Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - TRẦN NGỌC PHƯƠNG MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN NGỌC PHƯƠNG MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 60 72 04 05 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS DS Đặng Nguyễn Đoan Trang Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 TĨM TẮT TIẾNG VIỆT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Ngọc Phương Minh1, Đặng Nguyễn Đoan Trang1,2* TÓM TẮT Mở đầu: Việc theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu phù hợp theo hướng dẫn đem lại hiệu điều trị, giảm thiểu độc tính giới hạn phát triển đề kháng kháng sinh Mục tiêu: Đánh giá hiệu an toàn sử dụng vancomycin giai đoạn trước sau có hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả theo giai đoạn (trước-sau áp dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin) trường hợp định vancomycin truyền tĩnh mạch Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu thời gian sử dụng thuốc ngày, 18 tuổi, khơng có chẩn đốn nhiễm khuẩn, có thay đổi dược động học (có thai, lọc máu, bị dịch ngoại bào bỏng, nôn nhiều, tiêu chảy nặng, xơ nang, phù hay cổ trướng) Kết quả: Số lượng bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu giai đoạn trước-sau áp dụng hướng dẫn 200 105 So với giai đoạn trước có hướng dẫn, giai đoạn sau có hướng dẫn cho thấy có gia tăng tỷ lệ theo dõi nồng độ vancomycin 83,8% so với 43,5%, p < 0,001 giảm thời gian nằm viện 19,0 ± 19,0 so với 28,0 ± 24,0, p=0,002 Có gia tăng tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy đạt khoảng trị liệu 10-20 µg/mL 70,5% so với 59,8%, p=0,138 tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ nồng độ đáy đạt mục tiêu theo loại nhiễm khuẩn 55,7% so với 40,2%, p=0,041 giai đoạn sau có hướng dẫn Tỷ lệ phát sinh độc tính thận giảm giai đoạn sau có hướng dẫn so với giai đoạn trước có hướng dẫn 1,9% so với 5,5%, p=0,231 Kết luận: Áp dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt khoảng trị liệu nồng độ đáy mục tiêu, làm giảm thời gian nằm viện độc tính thận Từ khóa: theo dõi nồng độ, khoảng trị liệu, mục tiêu điều trị, vancomycin Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *Tác giả liên lạc: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@umc.edu.vn i TÓM TẮT TIẾNG ANH EFFICIENCY OF IMPLEMENTATION ON VANCOMYCIN MONITORING PROTOCOL AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY: A DESCRIPTIVE CROSS-SECTIONAL STUDY Trần Ngọc Phương Minh1, Đặng Nguyễn Đoan Trang1,2* ABSTRACT Introduction: Therapeutic monitoring of vancomycin levels was associated with improving treatment outcomes and preventing nephrotoxicity and antibiotic resistance Objectives: The study was designed to evaluate efficacy and safety of using vancomycin in two phases, before and after the implementation of vancomycin dosing and monitoring protocol at University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) Methods: A descriptive cross-sectional study in two phases (before – after the implementation of vancomycin dosing and monitoring protocol) was conducted on patients receiving intermittent infusion of vancomycin Exclusion factors include treatment duration of less than days, patients younger than 18 years old, patients with no diagnosis of infection or with unstable pharmacokinetics (pregnancy, hemodialysis, extreme extracellular fluid loss including burns, vomiting or severe diarrhea, cystic fibrosis, edema or ascites) The data collected was analyzed using SPSS 22.0 software Results: A total of 200 patients and 105 patients were collected into the study in the preimplementation phase (phase 1) and postimplementation phase (phase 2), respectively The rate of monitoring vancomycin concentration increased (83,8% vs 43,5%, p < 0,001) and the duration of therapy decreased (19,0 ± 19,0 vs 28,0 ± 24,0, p = 0,002) in phase compared to phase There was an increase in the proportion of patients with at least concentration achieving the therapeutic range (70.5% vs 59.8%, p = 0.138), an increase in the proportion of patients with at least concentration achieving targeted level and a lower incidence of nephrotoxicity (1,9% vs 5,5%, p = 0.231) Conclusion: Applying a protocol for therapeutic monitoring of vancomycin increases the percentage of patients reaching the therapeutic range and targeted level, reduces the duration of therapy and reduces nephrotoxicity Keywords: Therapeutic drug monitoring, therapeutic range, targeted level, vancomycin Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *Tác giả liên lạc: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@umc.edu.vn i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VANCOMYCIN 1.1.1 Cấu trúc vancomycin 1.1.2 Cơ chế tác động vancomycin 1.1.3 Phổ kháng khuẩn .4 1.1.4 Dược động học mơ hình dược động học vancomycin Dược động học Mơ hình dược động vancomycin 1.1.5 Chỉ định chống định .7 Chỉ định Chống định 1.1.6 Liều dùng cách dùng 1.1.7 Tác dụng không mong muốn 10 1.1.8 Tương tác thuốc 11 1.1.9 Đặc điểm PK/PD vancomycin 11 1.2 CÁC HƯỚNG DẪN VỀ THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU 12 1.2.1 Một số hướng dẫn giới theo dõi nồng độ vancomycin 12 1.2.2 Hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 16 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 16 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.2.3 Cỡ mẫu 23 ii 2.2.4 Cách thức tiến hành 24 Thiết kế nghiên cứu 24 Các nội dung nghiên cứu 24 Xử lý trình bày số liệu 27 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 28 3.1 KẾT QUẢ 29 3.1.1 Đặc điểm sử dụng vanomycin so sánh hiệu kiểm soát nồng độ vancomycin trước sau áp dụng hướng dẫn 29 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 29 Khảo sát việc sử dụng vancomycin 36 3.1.2 Khảo sát so sánh hiệu điều trị trước sau áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin 44 3.1.2.1 Kết điều trị dựa hồ sơ bệnh án 44 3.1.2.2 Đáp ứng lâm sàng .44 3.1.2.3 Đáp ứng cận lâm sàng 45 3.1.2.4 Thời gian nằm viện 46 3.1.2.5 Các yếu tố liên quan đến hiệu điều trị .46 3.1.3 Khảo sát so sánh biến cố bất lợi thận trước sau áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin 47 3.2 BÀN LUẬN 49 3.2.1 Đặc điểm sử dụng vancomycin so sánh hiệu kiểm soát nồng độ trước sau áp dụng hướng dẫn 49 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 49 Đặc điểm sử dụng vancomycin 51 So sánh hiệu kiểm soát nồng độ vancomycin 54 3.2.2 Hiệu điều trị 55 Kết điều trị dựa hồ sơ bệnh án 55 Đáp ứng lâm sàng .56 Đáp ứng cận lâm sàng 56 Thời gian nằm viện 56 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 57 3.2.3 Độc tính thận 57 iii CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 59 4.1 KẾT LUẬN 59 4.1.1 Đặc điểm sử dụng so sánh hiệu kiểm soát nồng độ vancomycin 59 4.1.2 Hiệu điều trị 59 4.1.3 Độc tính thận 60 4.2 ĐỀ NGHỊ .60 4.2.1 Đề xuất từ kết nghiên cứu 60 4.2.2 Ưu điểm hạn chế đề tài 60 Ưu điểm 60 Hạn chế 61 4.2.3 Hướng phát triển đề tài .61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 62 PHỤ LỤC 68 Phụ lục 1: Hướng dẫn sử dụng theo dõi nồng độ thuốc trị liệu vancomycin bệnh viện Đại Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 69 Phụ lục 2: Các thang điểm sử dụng nghiên cứu 82 Phụ lục 3: Mẫu thu thập số liệu theo dõi nồng độ thuốc trị liệu vancomycin 84 iv DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Tiếng Việt/ Nghĩa Tiếng Việt Cân nặng điều chỉnh Thuốc ức chế men chuyển angiotensin Sau thẩm phân máu Biến cố bất lợi thuốc Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II Diện tích đường cong/ nồng độ ức chế tối thiểu Chỉ số khối thể Độ thải creatinin Thanh thải creatinin CSF Tiếng Anh Adjusted body weight Angiotensin converting enzyme inhibitor After hemodialysis Adverse Drug Event Angiotensin II receptor blockers Area under the curve/ Minimum inhibitory concentration Body mass index Creatinine clearance level Creatinine clearance Contimuous Renal Replacement Therapy Cerebrospinal Fluid CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis GFR Glomerular filtration rate Dịch não tủy Chạy thận nhân tạo tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục Tốc độ lọc cầu thận HCAP Health care-associated pneumonia Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế HEMO IBW Hemodialysis Ideal body weight Methicillin – Resistant Coagulase Negative Staphylococci Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Methicillin – Sensitive Coagulase Negative Staphylococci Methicillin – Sensitive Staphylococcus aureus Non-steroidal anti-inflammatory drugs Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Standard Deviation Serum creatinine Mean Total body weight Therapeutic Drug Monitoring Thẩm phân máu Cân nặng lý tưởng Staphylococci tiết men âm tính kháng methicilin Staphylococcus aureus kháng methicilin Staphylococci tiết men âm tính nhạy cảm methicilin Staphylococcus aureus nhạy cảm methicilin Các thuốc kháng viêm không steroid Dược động học/Dược lực học Độ lệch chuẩn Creatinin huyết Trung bình Cân nặng thực tế Theo dõi nồng độ thuốc trị liệu ABW ACEi AD ADE ARBs AUC/MIC BMI CRCL CrCl CRRT MR - CNS MRSA MS - CNS MSSA NSAIDs PK/PD SD SrCr TB TBW TDM v Liệu pháp thay thận liên tục DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc hóa học phân tử vancomycin Hình 1.2 Mơ hình dược động học vancomycin Hình 3.1 Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu giai đoạn 28 Hình 3.2 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi giai đoạn .29 Hình 3.3 Sự phân bố giới tính mẫu nghiên cứu giai đoạn 29 Hình 3.4 Sự phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị mẫu nghiên cứu .31 Hình 3.5 Sự phân bố mẫu nghiên cứu giai đoạn theo CCI 31 Hình 3.6 Tình trạng bệnh nhân thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin 32 Hình 3.7 Số lượng kháng sinh kết hợp 37 Hình 3.8 Số lượng thuốc kết hợp kết hợp làm tăng nguy độc tính thận .38 Hình 3.9 Sự phân bố định vancomycin giai đoạn 39 Hình 3.10 Sự phân bố liều ban đầu mẫu nghiên cứu giai đoạn 40 Hình 3.11 Sự phân bố khoảng cách liều vancomycin ban đầu 40 Hình 3.12 Sự phân bố nồng độ đáy tổng số mẫu đo nồng độ đáy giai đoạn 41 Hình 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy khoảng 10 – 20 mcg/mL 42 Hình 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy đạt mục tiêu theo loại nhiễm khuẩn 42 Hình 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thực TDM khuyến cáo giai đoạn 42 Hình 3.16 Tỷ lệ tuân thủ theo dõi nồng độ đáy hàng tuần giai đoạn 43 Hình 3.17 Tỷ lệ tuân thủ theo dõi chức thận hàng tuần giai đoạn .43 Hình 3.18 Sự phân bố thời điểm đo nồng độ đáy giai đoạn 44 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thời gian bán thải thời gian đạt trạng thái cân vancomycin Bảng 1.2 Cơng thức tính CrCL người lớn Bảng 1.3 Chỉ định khoảng nồng độ đáy mục tiêu vancomycin 10 Bảng 1.4 Đặc điểm số hướng dẫn dựa phân tích tổng quan hệ thống 13 Bảng 1.5 Điểm đồng thuận cho hướng dẫn thực hành lâm sàng TDM vancomycin .14 Bảng 1.6 Các khuyến cáo từ hướng dẫn thực hành lâm sàng 15 Bảng 1.7 Một số nghiên cứu theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu 17 Bảng 2.1 Các nội dung cần khảo sát nghiên cứu 24 Bảng 2.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính thận theo tiêu chí creatinin RIFLE 26 Bảng 3.1 Thông số cân nặng BMI mẫu nghiên cứu giai đoạn .30 Bảng 3.2 Chức thận bệnh nhân thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin 32 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu giai đoạn 33 Bảng 3.4 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại nhiễm khuẩn .34 Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn gram dương Staphylococci kháng methicilin giai đoạn 36 Bảng 3.7 MIC vancomycin bệnh nhân phân lập MRSA MR – CNS 36 Bảng 3.8 Tần suất sử dụng loại kháng sinh phối hợp với vancomycin .37 Bảng 3.9 Tần suất sử dụng thuốc kết hợp làm tăng nguy độc tính thận38 Bảng 3.10 Thời gian sử dụng vancomycin giai đoạn 39 Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng liều nạp mẫu nghiên cứu giai đoạn 39 Bảng 3.12 Kết điều trị mẫu nghiên cứu giai đoạn 44 Bảng 3.13 Đáp ứng lâm sàng mẫu nghiên cứu giai đoạn 45 Bảng 3.14 Đáp ứng cận lâm sàng giai đoạn bệnh nhân phân lập vi khuẩn gram dương .45 Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng bệnh nhân phân lập vi khuẩn gram dương có TDM vancomycin .47 Bảng 3.16 Độc tính thận giai đoạn 47 vii Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng Liều Vancomycin theo kinh nghiệm dựa vào cân nặng, tuổi CrCl CrCL (sử dụng cân nặng điều chỉnh để tính CrCl BMI > 25) Cân nặng (Sử dụng cân nặng thực Nếu cân nặng thực > 150% cân nặng lý tưởng sử dụng cân nặng điều chỉnh) ≤19 mL/phút HD 20-29 mL/phút (không lọc máu) * 30-49 mL/ph út > 50 mL/phú , tuổi >70 >50 mL/phú , tuổi < 70 Nếu tuổi < 35 CrCl >80mL /phút 125 kg 20-25 mg/ kg Liều tải liều trì theo chức thận 2000 mg x1, sau 1250 mg 24 2000 mg 24 2000 mg 2000 mg 12 – 12 24 1750 mg Bước 5: Thu thập liệu lâm sàng khác phù hợp với điều trị vancomycin a Đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân độc tính thận vancomycin gây Bảng Các yếu tố nguy gây độc thận Các yếu tố nguy điều chỉnh Các yếu tố nguy không điều chỉnh Các yếu tố gây độc thận Các yếu tố gây độc thận đồng thời Điều trị vancomycin > ngày Tình trạng huyết động khơng ổn định bệnh lý nghiêm trọng đe dọa tính mạng Tổng liều Vancomycin ngày > 4000 mg/ ngày HOẶC > 40 mg/kg/ngày (liều điều chỉnh theo cân nặng) Tuổi cao Có bệnh thận kèm từ trước Béo phì bệnh lý Chức thận không ổn định thay đổi ACEi Cisplatin Piperacillin/Tazobactama Acyclovir Colistin Thuốc nhuộm cản quang Allopurinol Cyclosporine Sulfonamides Aminoglycosides Lợi tiểu quay Tacrolimus Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 73 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Amphotericin B Lithium Triamterene ARB’s Methotrexate Zolendronate Carboplatin NSAIDs * Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy đây, xem xét theo dõi với tần suất thường xuyên (4 - ngày) ngày sau đạt nồng độ đáy mục tiêu a Có vài báo cáo y văn ghi nhận Piperacillin/Tazobactam tăng nguy gây độc thận sử dụng kết hợp với vancomycin Tuy nhiên, không cần thiết phải điều chỉnh chế độ điều trị, cần thiết sử dụng kết hợp này, cần theo dõi chặt chẽ b Xem xét lại số xét nghiệm thích hợp khác BUN, SCr, WBC, phân tích nước tiểu, môi trường cấy vi khuẩn/sự nhạy cảm với kháng sinh c Xem xét lại thông tin thích hợp khác bệnh nhân lượng nước tiểu tiết, dấu hiệu sinh tồn, dị ứng thuốc, tiền sử khác phù hợp với điều trị (ví dụ sử dụng vancomycin trước chế độ liều sử dụng) Bước 6: Đánh giá nồng độ vancomycin ban đầu huyết a Không giống kháng sinh nhóm aminoglycoside với chế diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, tác động kháng khuẩn vancomycin phụ thuộc thời gian (giống kháng sinh nhóm beta-lactam) Nói cách khác, tác động kháng khuẩn vancomycin không yêu cầu nồng độ miễn nồng độ mức nồng độ diệt khuẩn b Duy trì nồng độ đáy cần thiết (khơng cần cao) dấu then chốt điều trị Độc tính thường xuất kéo dài nồng độ đáy cao không liên quan đến nồng độ đỉnh Do khơng cần thiết theo dõi nồng độ đỉnh, nên tránh c CHÚ Ý: Với bệnh nhân đòi hỏi khoảng cách liều theo kinh nghiệm giờ, bắt buộc xác định nồng độ đáy liều thứ thứ Bảng Khuyến cáo thời gian đo nồng độ vancomycin bau đầu Khoảng cách liều Thời gian đo nồng độ đáy* Mỗi Liều thứ thứ Mỗi 12 Ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 74 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mỗi 24 Ngày Theo dõi nồng độ lấy ngẫu nhiên CrCL < 19 mL/phút chạy thận nhân tạo  Theo dõi đánh giá ngày tình trạng bệnh nhân sử dụng vancomycin Bước 7: Đánh giá nồng độ Vancomycin huyết a Lời khun có ích liên quan đến theo dõi điều trị với Vancomycin Nồng độ creatinine huyết nên theo dõi ngày bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc có nguy gây độc thận bệnh nhân ổn định/khơng sử dụng đồng thời thuốc có nguy gây độc thận Lấy máu xác định nồng độ đáy trước đạt tới trạng thái ổn định có lẽ tối ưu tiếp tục gây tích lũy Lưu ý lấy máu xác định nồng độ đáy lặp lại sớm bảng để đánh giá lại Đánh giá nồng độ vancomycin thường xuyên cần thực số trường hợp sau: i Khoảng cách liều ii Phối hợp sử dụng vancomycin với thuốc có nguy gây độc thận liệt kê bảng iii Chức thận thay đổi hay huyết động không ổn định iv Cân nặng thể lớn v Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh b Đánh giá phải dựa tình trạng lâm sàng bệnh nhân để xác định trường hợp nồng độ thuốc giảm (ví dụ lấy mẫu máu không thời điểm, lượng máu lấy lúc truyền, liều sử dụng nằm kế hoạch điều trị) số yếu tố riêng biệt bệnh nhân (ví dụ suy thận cấp hay thay đổi tình trạng lâm sàng), từ thay đổi hướng điều trị c Trước điều chỉnh liều, cần kiểm tra lại để đảm bảo tất liều dùng thời điểm nồng độ đáy phù hợp (lấy máu thời điểm) Nồng độ đáy vancomycin nên hướng dẫn điều trị bệnh, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 75 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh cần phải dựa vào lâm sàng bệnh nhân để điều chỉnh liều số lần chỉnh liều d Bảng bảng bên đề cập đến hướng dẫn điều chỉnh liều vancomycin dựa vào nồng độ đáy mục tiêu nồng độ vancomycin huyết Lưu ý bảng không thay đánh giá lâm sàng, mang tính chất hướng dẫn e Nếu bệnh nhân điều trị với vancomycin thời gian dài (ví dụ viêm màng tim, viêm xương tủy, nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn khớp giả,…), bác sĩ theo dõi điều trị cho bệnh nhân xác định nồng độ đáy mục tiêu phù hợp Bảng Nồng độ đáy mục tiêu 10-15 mcg/mL Khoảng cách liều Nồng độ đáy giai đoạn ổn định Thay đổi < 10 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg Nằm khoảng mục tiêu * KHÔNG THAY ĐỔI 16,1-18 mcg/mL Giảm liều lần xuống 250 mg HOẶC tăng khoảng cách liều lên thành 12 18,1-22 mcg/mL Tăng khoảng cách liều lên thành 12 Mỗi > 22 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 6-9,9 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg Mỗi 12 Nằm khoảng mục tiêu * 16,1-18 mcg/mL KHÔNG THAY ĐỔI Giảm liều lần 250 mg HOẶC điều chỉnh khoảng cách liều thành 24 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 76 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 18,1-22 mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 24 > 22 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 12 6-9,9 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg Nằm khoảng mục tiêu * KHÔNG THAY ĐỔI 16,1-18 mcg/mL Giảm liều lần 250 mg 18,1-22 mcg/mL Xem xét giảm liều lần 250 - 500 mg HOẶC điều chỉnh khoảng cách liều 48 > 22 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 24 8-10 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg Nằm khoảng mục tiêu * KHÔNG THAY ĐỔI > 16,1 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu Mỗi 24 Mỗi 48 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 77 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) * Nếu bệnh nhân mức nồng độ mục tiêu, xem xét giảm liều 250 mg/liều để tránh tình trạng tích lũy thuốc, đặc biệt trường hợp bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc gây độc thận khác có kế hoạch điều trị dài hạn (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng tim, viêm tủy xương ) Bảng Nồng độ đáy mục tiêu 15-20 mcg/mL Khoảng cách liều Mỗi Mỗi 12 Nồng độ đáy giai đoạn ổn định Thay đổi < 10 mcg/mL 1) Chắc chắn thời điểm lấy mẫu phù hợp thời điểm sử dụng thuốc quy định 2) Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều 3) Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, đo nồng độ tính tốn lại chế độ liều phù hợp 10-13,5 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg 13,6-14,9 mcg/mL Nếu lâm sàng ổn, không cần điều chỉnh liều Nếu lâm sàng không ổn, tăng liều lần lên 250 mg 15-18,5 mcg/mL KHÔNG THAY ĐỔI 18,6-20 mcg/mL Có thể tích lũy liều q trình điều trị Nếu kế hoạch điều trị > ngày, giảm liều lần 250 mg để tránh liều điều trị 20,1-25 mcg/mL Giảm liều lần 250 mg điều chỉnh khoảng cách liều thành 12 > 25 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < 10 mcg/mL Giảm liều 250-500 mg điều chỉnh khoảng cách liều thành 10-13,5 mcg/mL Tăng liều lần 250 mg Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 78 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mỗi 24 Mỗi 48 13,6-14,9 mcg/mL Nếu lâm sàng ổn, không cần điều chỉnh liều Nếu lâm sàng không ổn, tăng liều lần lên 250 mg 15-18,5 mcg/mL KHƠNG THAY ĐỔI 18,6-20 mcg/mL Có thể tích lũy liều q trình điều trị Nếu kế hoạch điều trị > ngày, giảm liều lần 250mg để tránh liều điều trị 20,1-25 mcg/mL Giảm liều lần 250 mg điều chỉnh khoảng cách liều thành 24 > 25 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < 10 mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 12 10-13,5 mcg/mL Tăng liều lần lên 250 mg 13,6-14,9 mcg/mL Nếu lâm sàng ổn, không cần điều chỉnh liều Nếu lâm sàng không ổn, tăng liều lần lên 250 mg 15-19 mcg/mL KHÔNG THAY ĐỔI 19,1-21 mcg/mL Có thể tích lũy liều q trình điều trị Nếu kế hoạch điều trị > ngày, giảm liều lần 250mg để tránh liều điều trị 21,1-25 mcg/mL Xem xét giảm liều lần 250 – 500 mg HOẶC tăng khoảng cách liều 48 > 25 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) < 12 mcg/mL Điều chỉnh khoảng cách liều thành 24 12-15 mcg/mL Tăng liều lần 250 mg Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 79 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 15-19 mcg/mL KHƠNG THAY ĐỔI 19,1-21 mcg/mL Có thể tích lũy liều trình điều trị Nếu kế hoạch điều trị > ngày, giảm liều lần 250mg để tránh liều điều trị > 21 mcg/mL Chắc chắn thời điểm lấy mẫu máu lúc tiêm truyền sử dụng thuốc thời điểm Nếu thời điểm rút mẫu khơng xác, tiếp tục với điều trị kiểm tra nồng độ đáy trước sử dụng liều Nếu loại trừ tất khả gây sai sót, tạm ngừng vancomycin lấy mẫu ngẫu nhiên khoảng 24 sau (có thể cần dùng liều tiếp tục theo dõi) Bước 8: Xác định thời điểm đo nồng độ vancomycin lặp lại a Nếu bảng nồng độ đáy mục tiêu (bảng bảng 9) không cung cấp khuyến cáo cụ thể thời điểm lấy máu xem bảng 10 bên dưới: Bảng 10 Hướng dẫn thời điểm đo lặp lại nồng độ đáy Vancomycin Nồng độ đáy Nếu liều điều chỉnh nằm kế hoạch điều trị Liều thứ thứ chế độ liều Mỗi  3-4 ngày Nếu nồng độ thuốc nằm khoảng mục tiêu Mỗi 12 giờ/mỗi 24  5-7 ngày Nếu nồng độ thuốc nằm khoảng mục tiêu bệnh nhân có yếu tố sau:      Có yếu tố nguy độc thận đề cập bảng Nồng độ thuốc nằm giới hạn khoảng trị liệu Ít 4-5 ngày Thay đổi chức thận/huyết động Tăng cân Đáp ứng lâm sàng  Liều vancomycin bệnh nhân suy thận - Vì vancomycin tiết chủ yếu qua thận nên bệnh nhân có chức thận khơng ổn định, CrCL < 19 ml/phút bệnh nhân thẩm tách máu khó điều trị Sự tiết vancomycin bệnh nhân thẩm tách máu thường biến động Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 80 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh (tùy thuộc màng sử dụng) màng thẩm tách máu cụ thể có dung tích đào thải khoảng 30% nồng độ vancomycin Nên lấy máu ngẫu nhiên bệnh nhân bị suy thận khơng dự đốn đào thải thuốc bệnh nhân - Bảng liều vancomycin theo kinh nghiệm đầu tài liệu hướng dẫn xác định liều vancomycin phù hợp cho bệnh nhân bị suy thận Sau liều kinh nghiệm, xem xét 15-20 mg/kg cho liều trì Nếu bệnh nhân thẩm tách máu mạn tính, cho liều sau thẩm tách vào ngày thẩm tách máu Tài liệu tham khảo Ye Zhi-Kang, Li Can, Zhai Suo-Di (2014), “Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review”, PLoS One 2014; 9: e99044 American Society of Health-System Pharmacists (2009), "Therapeutic monitoring of vancomycin in adults patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America and the Society of Infectious Diseases Pharmacists," Am J Health-Syst Pharm, no 66, pp 82-98 Matsumoto K, et al (2013), "Practice guidelines for therapeutic drug monitoring of vancomycin: a consensus", J Infect Chemother, p 19: 365–380 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 81 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 2: Các thang điểm sử dụng nghiên cứu Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính sinh lý cấp tính APACHE II Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 82 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đánh giá hậu suy đa tạng SOFA Chỉ số bệnh mắc kèm CHARLSON Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 83 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 3: Mẫu thu thập số liệu theo dõi nồng độ thuốc trị liệu vancomycin I Hành chánh: Họ tên:…………………………….Giới:………………….Tuổi: ……………… Số hồ sơ: ………………………………… Số nhập viện: ………………………… Ngày nhập viện:……………………………Ngày xuất viện:………………………… Khoa điều trị: …………………………… Ngày nhập Khoa:……………………… Lý viện:  Đỡ  Nặng  Xin  Tử vong  Khỏi II Lý nhập viện: …………………………………………………………… III Bệnh lý: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… IV Tiền sử: 4.1 Tiền sử bệnh: 4.2 Tiền sử dị ứng: ……………………………………………………………… V Chẩn đoán: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… VI Điều trị Chỉ định sử dụng theo:  Kinh nghiệm  Phác đồ ĐT  Kháng sinh đồ Theo dõi sử dụng Xác định định điều trị Vancomycin nồng độ đáy mục tiêu: a Chỉ định điều trị Vancomycin: ………………………………………………… b Nồng độ đáy mục tiêu:  10 – 15 mcg/mL  15 – 20 mcg/mL Xác định chức thận tính độ thải creatinin (ClCr): Cân nặng (kg):………… Chiều cao (cm):……… BMI :………… …………… CrCl(mL/phút) Xác định cân nặng để đưa chế độ liều: Cân nặng lý tưởng (kg): ………… Cân nặng thực tế/cân nặng lý tưởng (%) ………… ………… Cân sử dụng tính toán liều Xác định chế độ liều phù hợp:  Bệnh nhân cần sử dụng liều tải:  Có  Khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 84 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Liều tải (mg):……………………………………………………………………………… Liều trì vancomycin theo kinh nghiệm dựa vào tuổi, cân nặng CrCl: ………………………………………………………………………………… Đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân: a ………………………………………………………………………………… b ………………………………………………………………………………… c …………………………………………………………………………………  Thuốc độc thận sử dụng đồng thời: Ngày Liều sử dụng Đề nghị điều chỉnh  Đánh giá thời gian theo dõi sau đạt nồng độ mục tiêu:  4-5 ngày  ngày  Khác Ngày Liều sử dụng Vanocmycin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết Nồng độ BUN, SCr WBC, CRP, Procal 85 Đề nghị điều chỉnh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 Ý KIẾN CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN  Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018 Giáo viên hướng dẫn PGS TS DS Đặng Nguyễn Đoan Trang Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 86 ... NR 1.2.2 Hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Hướng dẫn x? ?y dựng Bộ phận Dược lâm sàng Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thẩm định... Chí Minh – 2019 TÓM TẮT TIẾNG VIỆT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Ngọc Phương Minh1 ,... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN NGỌC PHƯƠNG MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH