Insulinoma là bệnh lý nội tiết hiếm gặp của tuyến tụy, đa số lành tính và triệu chứng lâm sàng thường gặp là hạ đường huyết. Chẩn đoán insulinoma chủ yếu dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và sinh hóa. Điều trị insulinoma chủ yếu là phẫu thuật. Và nghiên cứu nhằm báo cáo trường hợp lâm sàng về gây mê phẫu thuật insulinoma.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 GÂY MÊ BỆNH NHÂN INSULINOMA: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Hà Ngọc Chi*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Túy Phượng* TÓM TẮT Mở đầu: Insulinoma bệnh lý nội tiết gặp tuyến tụy, đa số lành tính triệu chứng lâm sàng thường gặp hạ đường huyết Chẩn đoán insulinoma chủ yếu dựa vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, sinh hóa Điều trị insulinoma chủ yếu phẫu thuật Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng gây mê phẫu thuật insulinoma Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Mục tiêu: Mục tiêu quan trọng bác sĩ gây mê kiểm soát ngăn chặn hạ đường huyết khối u cắt bỏ theo dõi hồi phục đường huyết sau phẫu thuật cắt u Từ khóa: Insulinoma, hạ đường huyết ABSTRACT ANESTHESIA FOR SURGERY OF INSULINOMA: CASE REPORT Ha Ngoc Chi, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Tuy Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 78 - 81 Background – Objectives: Insulinoma is a rare disease of the endocrine pancreas, benign and most common clinical symptoms of hypoglycemia Insulinoma diagnosis is mainly based on clinical, imaging, and biochemical Treatment is primarily surgical insulinoma Method: Case report Conclusion: The most important goal of the anesthesiologist is to control and prevent hypoglycemia until the tumor is removed and the recovery track blood sugar after tumor resection Keywords: Insulinoma, Hypoglycemia TỔNG QUAN Insulinoma u tế bào β tiểu đảo Langerhan, tăng tiết insulin bất thường Insuinoma chiếm tần suất khoảng - 4/1.000.000 dân số/năm, trung bình 47 tuổi, tỷ lệ nam:nữ 1:1,4(17) Đa số insulinoma lành tính (90%) nên điều trị chủ yếu cắt u Các bệnh nhân insulinoma thường xuyên bị hạ đường huyết nên cần theo dõi sát đường huyết trước, sau mổ Trước mổ bệnh nhân cần truyền tĩnh mạch dung dịch dextrose để tránh hạ đường huyết nhịn đói kéo dài Tránh bỏ sót hạ đường huyết mổ bệnh nhân gây mê toàn thân thao tác phẫu thuật làm gia tăng phóng thích insulin(7) Hạ đường huyết kéo dài dẫn đến tổn thương thần kinh, hôn mê tử vong không phát điều trị kịp thời(7) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 38 tuổi Nhập viện vì: Hạ đường huyết Bệnh sử: Bệnh nhân hạ đường huyết nhiều 12 năm nay, tự điều trị cách uống đường giảm, tái tái lại nhiều lần Đã khám chuyên khoa Nội Tiết, làm nghiệm pháp nhịn đói, hạ đường huyết (chưa phát hình ảnh u tụy) Đợt nhập viện hạ đường huyết (đường huyết: 1,3 mmol/l) Tiền căn: hạ đường huyết nhiều lần, tăng * Bộ môn Gây Mê Hồi Sức ĐHYD TP HCM ** BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Hà Ngọc Chi ĐT: 0906987286 Email: ngocchi1014@yahoo.com 78 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học huyết áp năm không điều trị thường xuyên Cận lâm sàng: MSCT: U đầu tụy 17 mm nghĩ Insulinoma Bảng 1: Dao động đường huyết trước phẫu thuật Thời điểm 14h13 21/2 15h25 21/2 16h27 21/2 6h57 25/2 8h19 25/2 Glucose (mmol/l) 1,3 10,2 6,1 2,1 2,0 12h10 Sau bóc u 25’ 4,1 12h30 Sau bóc u 35’ 5,8 18h30 25/2 12,1 Bảng 2: Thay đổi đường huyết lúc phẫu thuật Thời điểm 09h00 10h00 Glucose (mmol/l) 6,0 3,4 11h00 Trước bóc u 3,3 12h00 Sau bóc u 15’ 3,8 Bảng 3: Thay đổi đường huyết hậu phẫu Thời điểm Glucose (mmol/l) 9h03 26/2 14 14h 26/2 12,8 20h16 26/2 10,7 6h44 27/2 9,4 BÀN LUẬN Các khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy thường gặp, insulinoma chiếm tỷ lệ cao u tụy Các Insulinoma thường có kích thước nhỏ – cm, có vỏ bọc chắc, màu vàng nhạt, phân bố đầu, thân đuôi tụy Khoảng – % insulinoma nằm tụy tá tràng, rốn lách, dây chằng vị-đại tràng Bệnh cảnh lâm sàng insulinoma điển hình với tam chứng Whipple: (1) hạ đường huyết (< 50 mg/dl),(2) xuất triệu chứng thần kinh hạ đường huyết,(3) giảm triệu chứng ăn hay truyền đường tĩnh mạch (thường khoảng – 10 phút)(2,17) Bình thường đường máu trì chế phản hồi âm tính (feedback).Khi đường huyết giảm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 6h37 28/2 9,1 6h42 1/3 7,4 6h24 2/3 6,7 6h35 3/3 9,4 6h31 4/3 5,6 6h38 5/3 6,1 6h47 7/3 5,6 thể giảm sản xuất insulin, ngược lại đường huyết tăng dẫn đến tăng insulin Trong u tế bào β tụy, sản xuất insulin không phụ thuộc đường huyết(17) Tăng insulin máu hạ đường huyết giúp chẩn đốn insulinoma Test nhịn đói 72 xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán insulinoma Các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán(3): - Đường huyết giảm < 55 mg/dl (3,0 mmol/l) - Insulin máu ≥ 3,0 µU/ml (18 pmol/l) - C-peptit ≥ 0,6 ng/ml (0,2 nmol/l) - Proinsulin ≥ 5,0 pmol/l Chẩn đốn hình ảnh có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, phẫu thuật tiến hành chẩn đốn hình ảnh khơng phát u(14) Độ nhạy xét nghiệm là: siêu âm 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 – 66%, CT 50 -80%, cộng hưởng từ (MRI) 40 – 70% Tỷ lệ chung tất xét nghiệm khoảng 80%(6,12) Phòng ngừa điều trị giúp giảm triệu chứng hạ đường huyết bệnh nhân chu phẫu quan trọng Thay đổi chế độ ăn dùng thuốc, ăn bữa ăn nhỏ thường xuyên ngày Diazoxid thường sử dụng để ngăn hạ đường huyết ức chế sản xuất insulin thơng qua việc kích thích thụ thể adrenergic, kích thích phân hủy glycogen Liều diazoxid 150 – 200mg chia -3 lần/ngày, tối đa 400mg(12) Tương tự somatostatin, octreotide dùng để ngăn ngừa hạ đường huyết cách liên kết thụ thể somatostatin insulinoma làm giảm tiết insulin Glucocorticoid ngăn chặn hấp thu insulin tăng phóng thích glucose Phòng ngừa hạ đường huyết trước phẫu thuật bao gồm: truyền tĩnh mạch dextrose 10% từ bắt đầu nhịn đói Theo dõi đường huyết thường xuyên để tránh hạ đường huyết nặng 40 – 50 mg/dl Diazoxid somatostatin tiếp tục sử dụng đến sáng ngày mổ giúp giảm tiết insulin lúc phẫu thuật(17) Khơng có khuyến cáo đặc biệt thuốc sử dụng gây mê Tuy nhiên, gây mê nên sử dụng thuốc làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy não Cả thiopentone propofol có tác dụng làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy não, propofol khuyến khích sử dụng khơng gây phóng thích insulin điều chỉnh đường huyết tốt hơn(5,10,11,15) Gây mê toàn thân với propofol gây tê màng cứng phương pháp vô cảm tốt(15) Enflurane Halothane ức chế tụy tiết insulin enflurane ức chế mạnh hơn, halothane không khuyến cáo làm tăng độ nhạy cảm với insulin(13) Mục tiêu bác sĩ gây mê hồi sức ngăn chặn hạ đường huyết phẫu thuật cắt bỏ khối u kiểm soát tăng đường huyết phản ứng hậu phẫu Một số tác giả đề nghị truyền liên tục dextrose 10% phẫu 80 thuật theo dõi đường huyết 15 phút để trì đường huyết 100 – 150 mg/dl(1) Tác giả khác đề nghị theo dõi đường huyết 30 phút Một số nghiên cứu sử dụng dấu hiệu tăng đường huyết dấu hiệu điểm cắt bỏ u thành công, không đáng tin cậy có dương giả hay âm giả(8,16) Dung dịch glucose tĩnh mạch nên dùng 24 hậu phẫu Sau cắt bỏ u đường huyết thường tăng lên đến 120 – 140 mg/dl bệnh nhân nằm hồi sức Nên dùng liều nhỏ insulin đường huyết lên đến 200 – 400 mg/dl Tóm lại, phẫu thuật viên sờ nắn khối u tụy hay sang thương di nên theo dõi đường huyết 10 – 20 phút Theo dõi đường huyết 30 – 60 phút vòng – đầu, sau – đường huyết ổn định lựa chọn nồng độ dung dịch dextrose thích hợp(4,9) Nếu bệnh nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật, nên sử dụng dich truyền khơng có dextrose hay sử dụng liều nhỏ insulin KẾT LUẬN Đa số insulinoma điều trị khỏi với phẫu thuật cắt bỏ u Hạ đường huyết triệu chứng điển hình thường để lại biến chứng insulinoma không phát điều trị kịp thời Truyền dextrose theo dõi sát đường huyết trước, sau mổ cần thiết Tăng đường huyết phản ứng dấu hiệu gợi ý cắt bỏ u thành công, nhiên có dương giả âm giả Đối với thuốc sử dụng gây mê khơng có khuyến cáo đặc biệt nào, nên sử dụng thuốc làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy não propofol Trong mổ, theo dõi sát đường huyết 15 - 30 phút tránh bỏ sót hạ đường huyết bệnh nhân gây mê TÀI LIỆU THAM KHẢO Bourke AM (1966), "Anaesthesia for the surgical treatment of hyperinsulinism" Anaesthesia 21, 239-243 Coelho C, Druce MR, AB, G (2009), "Diagnosis of insulinoma in a patient with hypoglycemia without obvious hyperinsulinemia" Nat Rev Endocrinol 6, 628-631 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 10 Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, seaquist ER, et al (2009), "Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline" J Clin Endocrinol Metab, 94, 709728 Feldman EC, RW, N (2004), "Beta-cell neoplasia: Insulinoma In: Feldman EC, Nelson RW, eds Canine and Feline Endocrinology and Reproduction" Philadelphia: Saunders Elsevier, 616-644 Grant F (2005), "Anesthetic considerations in the multiple endocrine neoplasia syndromes" Curr Opin Anaesthesiol 18, 345-352 Guettier JM, Kam A, Chang R, Skarulis MC, Cochran C, Alexander HR, et al (2009), "Localization of Insulinomas to Regions of the Pancreas by Intraarterial Calcium Stimulation: The NIH Experience" J Clin Endocrinol Metab, 94, 1074-1080 Goswami J, Somkuwar P, Naik Y (2012), "Insulinoma and anaesthetic implications" Indian Journal of Anaesthesia, 56(2), 117-122 Krentz AJ, Hale PJ, Baddeley RM, Williams AC, Natrass M (1990), "Intra-operative blood glucose and serum insulin concentrations in the surgical management of insulinoma" Postgrad Med J 66, 24-27 Kintzer PP (2012), "Insulinoma and other gastrointestinal tract tumours In: Mooney CT, Peterson ME, eds BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology" Quedgeley, Gloucester: British Small Animal Veterinary Association, 148-155 Kunisawa T, Takahata O, Yamamoto Y, Sengoku K, Iwasaki H (2001), "Anesthetic management of two patients with Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học insulinoma using propofol in association with rapid immunoassay for insulin" Masui, 50, 144-149 Maciel RT, Fernandes FC, Pereira Ldos S (2008), "Anesthesia in a patient with multiple endocrine abnormalities" Case report Rev Bras Anestesiol 58, 172-178 Mathur A, Gorden P, SK, L (2009), "Insulinoma" Surg Clin North Am 89, 1105-1121 Muir JJ, Endres SM, Offord K, Heerden JA, Tinker JH (1983), "Glucose management in patients undergoing operation for insulinoma removal" Anaesthesiology, 59, 371-375 Nguyễn Cao Cương, Khuê, N T (2008), "Chẩn đoán điều trị phẫu thuật insulinoma: Nhân trường hợp" Y Học TP Hồ Chí Minh 12(phụ số 1), 1-3 Sato Y, Onozawa H, Fujiwara C, Kamide M, Tanifuji Y, Y, A (1998), "Propofol anesthesia for a patient with insulinoma" Masui 47, 738-741 Schwartz SS, Horwitz DL, Zehfus B and et al (1979), "Continuous monitoring and control of plasma glucose during operation for removal of Insulinoma" Surgery, 85, 702-707 Vaidakis D, Karoubalis J, Pappa T, Piaditis G, GN, Z (2010), "Pancreatic insulinomas: Current issues and trends" Hepatobiliary Pancreat Dis Int 9, 234-241 Ngày nhận báo: 10/04/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/04/2014 Ngày báo đăng: 30/6/2014 81 ... dụng gây mê khơng có khuyến cáo đặc biệt nào, nên sử dụng thuốc làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy não propofol Trong mổ, theo dõi sát đường huyết 15 - 30 phút tránh bỏ sót hạ đường huyết bệnh nhân gây. .. sáng ngày mổ giúp giảm tiết insulin lúc phẫu thuật(17) Khơng có khuyến cáo đặc biệt thuốc sử dụng gây mê Tuy nhiên, gây mê nên sử dụng thuốc làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy não Cả thiopentone... hóa oxy não, propofol khuyến khích sử dụng khơng gây phóng thích insulin điều chỉnh đường huyết tốt hơn(5,10,11,15) Gây mê toàn thân với propofol gây tê màng cứng phương pháp vô cảm tốt(15) Enflurane