Bệnh nhân nam, 67 tuổi nhập viện vì mệt, khó thở. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên trên bệnh nhân xơ gan với phân độ Child-Pugd C kèm giảm trung bình số lượng tiểu cầu. Điều trị nội khoa tối ưu nhồi máu cơ tim cấp với thuốc kháng đông và thuốc kháng tiểu cầu kép đã dẫn đến biến chứng xuất huyết và tụ máu vùng hông và bìu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Đinh Hiếu Nhân* TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 67 tuổi nhập viện mệt, khó thở Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp khơng có đoạn ST chênh lên bệnh nhân xơ gan với phân độ Child-Pugd C kèm giảm trung bình số lượng tiểu cầu Điều trị nội khoa tối ưu nhồi máu tim cấp với thuốc kháng đông thuốc kháng tiểu cầu kép dẫn đến biến chứng xuất huyết tụ máu vùng hơng bìu Thay đổi kế hoạch điều trị phù hợp với mức độ nặng giảm số lượng tiểu cầu cho kết điều trị tốt Clopidogrel thuốc chọn lựa kế hoạch điều trị Từ khoá: Nhồi máu tim cấp, giảm tiểu cầu ABSTRACT A CLINICAL CASE REPORT: ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENT WITH THROMBOCYTOPENIA Dinh Hieu Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 41 – 46 A male patient, 60 years old admitted to hospital due to dyspnea Diagnosis was acute non-ST elevation myocardial infarction in patient with thrombocytopenia and cirrhosis Optimal guideline – direct treatment with anticoagulant and dual antiplatelets resulted in subcutaneous bleeding and hematoma in flank area and scrotum Change antiplatelet drugs in therapeutic plan depending on the severe of thrombocytopenia had good results Clopidogrel was the choice in this cas Key words: Acute myocardial infarction, thrombocytopenia cân lợi ích điều trị nguy xuất ĐẶT VẤN ĐỀ biến cố xuất huyết dựa nhiều kinh Nhồi máu tim cấp nghiệm bác sĩ điều trị bệnh lý cấp cứu tim mạch Cơ chế bệnh sinh BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP nứt vỡ tổn thương xơ vữa gây huyết khối gây tắt lòng động mạch vành, hay Phần hành chánh cân cung cấp tiêu thụ oxy Bệnh nhân: N.V.H, Nam, 67 tuổi tim Tiểu cầu có vai trò quan trọng Địa chỉ: 86/204 Ơng Ích Khiêm, Phường 14 tiến trình đơng cầm máu chế bệnh sinh Quận 11, TpHCM nhồi máu tim cấp Tiến trình đơng máu Ngày vào viện: 30/5/2018 bình thường cần phải có toàn vẹn toàn Số vào viện: 18/018163 - BV Trưng Vương thành phần liên quan đến tiến trình đơng LDVV: Đau ngực máu bao gồm vai trò thành mạch, tiểu cầu, Bệnh sử yếu tố đông máu Tuy nhiên trường hợp giảm số lượng tiểu cầu, tiến trình Bệnh khoảng tuần, bệnh nhân thấy bụng đơng máu xảy bình thường tuỳ ngày to dần, phù chân, sốt, ớn lạnh ho theo mức độ giảm tiểu cầu(6) Nhồi máu tim đàm vàng kèm theo cảm giác đau ngực trái kéo cấp bệnh nhân giảm số lượng tiểu cầu gặp dài, điều trị Bệnh viện Quận 11 với chẩn đoán thực tế lâm sàng vấn đề điều trị thuốc nhồi máu tim cấp, suy tim, tăng huyết áp, xơ kháng đông thuốc kháng tiểu cầu kép nhằm gan với phân độ Child –Pugh C không *Trưởng Bộ môn Dược lý học – Giảng viên Bộ môn Nội Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM, Trưởng Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS Đinh Hiếu Nhân, ĐT: 0903649222, Email: dinhhieunhan@hotmail.com 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học giảm nên chuyển Bệnh viện Trưng Vương Chẩn đoán Tiền căn: Viêm gan siêu vi C – Xơ gan giai đoạn Child-Pugh C, Tăng huyết áp điều trị Nhồi máu tim cấp thành trước, Killip II Khám lâm sàng Tăng huyết áp Tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp 120/80 mmHg Xơ gan Child-Pugh C/ viêm gan siêu vi C Khó thở phải ngồi Phù to chân Viêm phổi Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ Tim rõ 84 lần/phút Biến chứng xuất huyết da thuốc kháng đông Phổi ran nổ đáy Diễn tiến lâm sàng Bụng báng to, gan lách khó sờ Gõ đục Ấn khơng điểm đau Cận lâm sàng Bảng Kết cận lâm sàng 30/5/2018 – 5/6/2018 - Công thức máu: Hồng cầu 3.4M/µL Hb: 11.8g/dL Hct: 34.6% Tiểu cầu: 82.000/mm3 INR = 1,23 - eGFR= 51ml/ph/1,73m2 - CKMB 108 U/L - BNP 1906,2 pg/mL - Blirubin TP 29,4 µmol/L, TT 6,6 µmol/L, GT 22.8 µmol/L AST 255 U/L, ALT 21 U/L NH3 73 mol/L CRP 33.58mg/L - Siêu âm bụng: Báng bụng, Xơ gan, lách to Viêm phù nề vùng bìu bên, tràn dịch tinh mạc bên - Cấy đàm: Klebsiella pneumonia - ECG: Nhịp xoang đều, tần số 90 lần/ phút, Q DIII, Hình ảnh R cắt cụt từ V1-V3 - X Quang tim phổi thẳng: Bóng tim to, số tim/lồng ngực = 0,6 - Siêu âm tim: Dày đồng tâm thất trái Giảm động toàn thành thất trái EF 45% 5/6/2018- PFA 100: CADP = 235 giây (68-121 giây) 11/6/2018 P2Y test= 198 giây ( 50.000 48.928,3 23.796 8196 5230,3 3558,9 Bệnh nhân không định can thiệp tái thông động mạch vành qua da bệnh cảnh lâm sàng nặng, kèm theo giảm số lượng tiểu cầu Nhồi máu tim cấp thành trước: bệnh ổn định, diễn tiến động học điện tâm đồ men tim cho thấy hiệu điều trị Biến chứng suy tim nặng lên đáp ứng tốt với điều trị nội khoa tích cực Bội nhiễm phổi: đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh Xơ gan: Vẫn ổn định, không phát biến chứng kèm Kiểm soát tốt tăng huyết áp Biến chứng thời gian điều trị: Xuất huyết da dạng tụ máu vùng hông lưng bên vùng bìu mức độ trung bình đến nặng cần phải truyền máu sử dụng thuốc kháng đông (Enoxaparin) thuốc kháng tiểu cầu kép (Aspirin Clopidogrel) Điều trị Theo phác đồ điều trị nhồi máu tim cấp, suy tim Khoa Tim mạch Truyền máu Điều chỉnh thuốc kháng tiểu cầu theo khuyến cáo với đơn trị clopidogrel Bệnh nhân ổn định xuất viện ngày 18/6/2018 BÀN LUẬN Trong trường hợp này, đề cập đến vấn đề chẩn đoán, điều trị bệnh cảnh nhồi máu tim cấp kèm giảm tiểu cầu giải biến chứng xuất huyết Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Chẩn đoán Trên bệnh nhân chẩn đoán xơ gan với phân loại Child-Pugh C, biểu lâm sàng nhập viện khơng có triệu chứng đau thắt ngực điển hình, khơng có dấu hiệu nhồi máu tim điện tâm đồ với kết xét nghiệm lúc nhập viện ghi nhận số lượng tiểu cầu giảm 82,000/mm3 hướng chẩn đốn đến hội chứng động mạch vành cấp nghĩ đến Cơ chế bệnh sinh chủ yếu nhồi máu tim cấp nứt vỡ hay loét tổn thương xơ vữa động mạch vành, tổn thương xơ vữa bị nứt vỡ bộc lộ lớp bên nội mạc tiểu cầu bám dính vào Tiểu cầu hoạt hoá tiết yếu tố tiểu cầu gây tình trạng ngưng tập tiểu cầu tạo thành cục huyết khối tiểu cầu, song song kích hoạt dòng thác đơng máu hình thành cục huyết khối bền vững vị trí tổn thương Như vậy, tiểu cầu có vai trò quan trọng khởi đầu bệnh sinh nhồi máu tim Trong trường hợp số lượng tiểu cầu giảm mức bình thường (< 150,000/mm3) tượng bắt giữ, hoạt hố tiểu cầu vị trí tổn thương xơ vữa động mạch có xảy bình thường khơng? Số lượng tiểu cầu giảm nặng < 5,000/mm3 thường bệnh nhân có biểu xuất huyết tự nhiên lâm sàng trường hợp cấp cứu, khơng có khả tạo huyết khối; trường hợp số lượng tiểu cầu 10,000 – 30,000/mm3 gây chảy máu với chấn thương nhẹ; trường hợp số lượng tiểu cầu từ 30,000 - 50,000/mm3 có biểu ban xuất huyết da, trường hợp số lượng tiểu cầu > 50,000/mm3 có triệu chứng lâm sang(5) Số lượng tiểu cầu giảm làm cho khả tạo huyết khối khả xảy Tuy nhiên trường hợp giảm (tiểu cầu > 50,000/mm3), tượng kích hoạt tạo huyết khối tiểu cầu xảy gần bình thường Điều lý giải với số lượng tiểu cầu giảm kích thước tiểu cầu lớn bình thường với chứng thể tích trung bình tiểu cầu (MPV) lớn hơn, kích thước lớn diện tích bề mặt lớn Nghiên cứu Y học dễ dàng bộc lộ thụ thể bề mặt cho gắn kết với thụ thể lớp nội mô mạch máu giúp cho tiến trình đơng máu dễ dàng xảy ra(2) Mặt khác, nhồi máu tim cấp xảy bệnh nhân mà không bị ảnh hưởng số lượng tiểu cầu giảm máu, rối loạn huyết động ảnh hưởng đến tình trạng tưới máu qua động mạch vành bị tổn thương trước làm cân cung cấp nhu cầu tiêu thụ oxy tim dẫn đến nhồi máu tim cấp Trên bệnh cảnh bệnh nhân, việc tầm soát bệnh lý nhồi máu tim cấp dựa vào dấu hiệu suy tim nặng lên đột ngột kèm theo gia tăng men tim CKMB Troponin I Chính thay đổi biểu suy tim nặng lên dấu chứng gợi ý tìm nguyên nhân xét nghiệm tầm soát giúp xác định bệnh Các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán suy tim BNP chẩn đoán nhồi máu tim nên thực lập lại nhiều lần để phát thay đổi động học dấu ấn sinh học giúp cho việc chẩn đoán, đánh giá phân tầng nguy giúp cho tiên lượng định điều trị đắn vào thời điểm khác diễn tiến bệnh Diễn tiến thay đổi dấu ấn sinh học troponin minh hoạ Bảng Qua cho thấy thay đổi động học nồng độ tăng cao troponin I giúp nhận biết tiên lượng nặng bệnh khơng có bệnh lý trầm trọng Trong bệnh cảnh lâm sàng với bệnh lý xơ gan phân độ Child-Pugh C làm cho tiên lượng xấu Như vậy, chẩn đoán nhồi máu tim cấp bệnh nhân dựa chủ yếu vào diễn tiến lâm sàng với biểu suy tim nặng lên không phù hợp với bệnh cảnh xơ gan kèm theo thay đổi động học dấu ấn sinh học tổn thương tim Số lượng tiểu cầu giảm mức trung bình (82,000/mm3) khơng phải yếu tố bảo vệ không bị nhồi máu tim, yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến định điều trị nhồi máu tim cấp thuốc kháng 43 Nghiên cứu Y học đơng thuốc kháng tiểu cầu thuốc bắt buộc phải có chiến lược điều trị Biến chứng xuất huyết Trên bệnh cảnh xơ gan với phân độ Child-Pugh C biểu bù xơ gan lâm sàng cho thấy biến chứng đe doạ tính mạng xảy ra, đặc biệt xuất huyết tiêu hoá Kèm theo với tình trạng giảm số lượng tiểu cầu mức trung bình (81,000/mm3) làm tăng thêm nguy xuất huyết, đặc biệt phải thực thủ thuật bệnh nhân Với chẩn đoán nhồi máu tim cấp, bệnh nhân có định xem xét điều trị tái thông động mạch vành, nhiên bệnh cảnh nặng nề với nguy chảy máu cao thực thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da nên định điều trị nội khoa tối ưu Vấn đề điều trị nội khoa tích cực với thuốc kháng đông (Heparin) kết hợp với liệu pháp sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép làm tăng đáng kể nguy xuất huyết Đánh giá nguy xuất huyết sử dụng liệu pháp điều trị với thuốc kháng tiểu cầu kép thang điểm PRECISE DAPT(1) cho thấy bệnh nhân thuốc nhóm nguy cao cho xuất huyết với số điểm 31 kèm nguy xuất huyết lên đến 2,9% 12 tháng Đánh giá nguy xuất huyết sử dụng heparin thang điểm HAS-BLED(7) cho kết nguy xuất huyết mức trung bình với điểm kèm nguy xuất huyết nặng từ 3,74 - 6%/ năm Như vậy, nguy xuất huyết cao bệnh nhân sử dụng hai liệu pháp heparin kết hợp liệu pháp kháng tiểu cầu kép Tuy nhiên bệnh cảnh nhồi máu tim cấp, biến chứng suy tim cấp với phân độ Killip II, biểu lâm sàng không dấu xuất huyết đưa đến định phải điều trị Tiến trình điều trị theo dõi sát biểu lâm sàng nhằm phát biến chứng bệnh tai biến liên quan điều trị với thuốc kháng đông thuốc kháng tiểu cầu Đến ngày thứ sau điều trị, bệnh nhân có dấu hiệu tụ máu vùng da bụng vị trí tiêm heparin, diễn tiến tụ 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 máu ngày lan rộng sang vùng hơng lưng bên tụ máu bìu bên kèm theo giảm nặng nồng độ Hb chứng tỏ có xuất huyết nặng gây máu cấp (Bảng 1) Với biểu lâm sàng máu cấp đe doạ đến tính mạng đe doạ đến diễn tiến nặng lên bệnh cảnh lâm sàng suy tim nhồi máu tim bệnh cảnh xơ gan, điều trị thuốc kháng đông kháng tiểu cầu kép phải tạm ngưng thay vào điều trị tích cực hồi sức nhằm cải thiện tình trạng suy tim điều trị máu cấp truyền máu Kiểm soát theo dõi sát diễn tiến tình trạng tụ máu da vùng hơng lưng vùng bìu Biến chứng xuất huyết đánh giá qua thang điểm trước tiến hành điều trị, cẩn thận theo dõi biến chứng xuất huyết xảy Điều nguy xuất huyết bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, có liên quan đến chiến lược điều trị kết hợp hai loại thuốc kháng đông kháng tiểu cầu kép, liên quan đến kỹ thuật tiêm da heparin Trên bệnh nhân kết hợp yếu tố trên, bệnh cảnh xơ gan kèm báng bụng lượng nhiều tụ dịch da làm cho mô da bị lỏng lẻo, tưới máu mô da giảm nên hạn chế hấp thu thuốc, dễ dàng gây tụ máu da lan rộng vùng tụ máu; kèm theo giảm số lượng tiểu cầu, chức đông máu bệnh cảnh xơ gan nhiều bị ảnh hưởng làm cho tiến trình đơng máu bị tổn thương nghiêm trọng dẫn đến xuất huyết trầm trọng bệnh nhân Điều trị thuốc kháng đông thuốc kháng tiểu cầu kép Trên bệnh nhân không định can thiệp tái thông mạch vành qua da cấp cứu nhập viện trễ, đồng thời bệnh nhân có nguy cao xuất huyết(9) Trước nguy xuất huyết cao bệnh nhân giảm số lượng tiểu cầu mức trung bình kèm xơ gan, biến chứng xuất huyết dễ dàng xảy đe doạ đến tính mạng người bệnh chiến lược điều trị nhồi máu tim cấp với thuốc Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 kháng đông thuốc kháng tiểu cầu kép cần phải điều chỉnh phù hợp Chúng ta cần phải cân nguy xuất huyết lợi ích điều trị để giảm thiểu tối đa nguy thiếu máu cục tim Tuỳ theo mức độ trầm trọng giảm số lượng tiểu cầu hướng đến định điều trị Thơng thường trường hợp giảm số lượng tiểu cầu nhẹ từ 150.000 100.000/mm3, chiến lược điều trị thuốc kháng đông kháng tiểu cầu kép trường hợp nhồi máu tim cấp khơng thay đổi áp dụng theo khuyến cáo hành Tác giả McCarthy CP cộng sự(2,4), đưa chiến lược điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp kèm giảm quan trọng số lượng tiểu cầu nhằm giảm thiểu tối đa nguy xuất huyết bao gồm điểm sau: Tránh sử dụng thuốc kháng viêm không steroid Tránh sử dụng thuốc nhóm ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa Sử dụng kèm theo thuốc ức chế bơm proton, trừ có chống định Aspirin nên sử dụng liều thấp Nếu bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông kéo dài, nên tranh sử dụng điều trị kết hợp ba thuốc kháng đông thuốc kháng tiểu cầu kép Nếu bệnh nhân cần phải điều trị tái thông động mạch vành qua da: Tiếp cận đường động mạch quay thích hợp so với đường qua động mạch đùi, Giới hạn sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép đến tháng sau đặt stent, Stent tẩm thuốc hệ thứ thích hợp stent thường Trong trường hợp nhồi máu tim cấp với số lượng tiểu cầu giảm mức trung bình từ 100,000/mm3 – 50,000/mm3 không kèm với dấu hiệu xuất huyết lâm sàng, tác giả đề nghị sử dụng đơn trị liệu clopidogrel có lợi so với sử dụng đơn trị liệu với aspirin Đề nghị xuất phát từ kết thử nghiệm lâm Nghiên cứu Y học sàng CARRIE so sánh hiệu clopidogrel aspirin cho thấy nguy xuất huyết nhóm bệnh nhân sử dụng clopidogrel thấp Cũng vậy, nguy xuất huyết sử dụng clopidogrel đơn trị thấp so với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu khác ticagrelor prasugrel clopidogrel chọn lựa nhiều đơn trị liệu kháng tiểu cầu bệnh nhân có nguy xuất huyết cao đặc biệt trường hợp giảm tiểu cầu trung bình đến nặng(8) Chiến lược điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) cho bệnh nhân đề nghị kéo dài tháng, sau đơn trị liệu kháng tiểu cầu clopidogrel kéo dài Trên bệnh nhân chúng tôi, nguy xuất huyết cao giảm số lượng tiểu cầu kèm với bệnh lý xơ gan Do chưa có khuyến cáo điều trị bệnh nhân với nhiều bệnh lý vậy, chiến lược điều trị dựa chủ yếu vào kinh nghiệm theo dõi sát diễn tiến bệnh nhân nhằm phát kịp thời biến chứng xử trí kịp thời Biến chứng tụ máu da vùng hơng lưng bìu ảnh hưởng nghiêm trọng đến diễn tiến bệnh kế hoạch điều trị, phát kịp thời nên kiểm soát tốt biến chứng Qua diễn tiến tiến trình điều trị bệnh nhân chúng tơi rút số kinh nghiệm điều trị trường hợp nhồi máu tim cấp bệnh nhân giảm tiểu cầu trung bình kèm theo xơ gan sau: Cần theo dõi sát để phát biến chứng, đặc biệt biến chứng xuất huyết liên quan đến điều trị Không nên sử dụng lúc thuốc kháng đông đồng thời kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu kép Cần giảm liều thuốc kháng đông (heparin trọng lượng phân tử thấp), theo mức độ rối loạn chức gan Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu đơn trị, clopidogrel thuốc ưu tiên chọn so với aspirin, ticagrelor hay prasugrel thời gian nằm viện điều trị kéo dài 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Tìm nguyên nhân giảm tiểu cầu để điều trị cần theo dõi sát số lượng tiểu cầu để điều chỉnh chiến lược điều trị thuốc kháng tiểu cầu Cần sử dụng thuốc nhóm ức chế bơm proton để phòng ngừa biến cố xuất huyết tiêu hố, khơng có chống định KẾT LUẬN Nhồi máu tim cấp bệnh nhân giảm tiểu cầu kèm xơ gan gặp thực hành lâm sàng Điều trị cần cân nguy xuất huyết lợi ích điều trị thuốc kháng đơng thuốc kháng tiểu cầu cần phải điều chỉnh theo mức độ nặng giảm tiểu cầu Clopidogrel thuốc chọn lựa đơn trị liệu kháng tiểu cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 Abu-Assi E et al (2018) Assessing the performance of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores for predicting one-year out-of-hospital bleeding in acute coronary syndrome patients EuroIntervention; 13(16):1914-1922 Gore JM et al (2009) (Thromboc ytopenia in Patients with an Acute Coronary Syndrome (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE] Am J Cardiol; 103(2):175-80 Iliescu CA, Grines CL, Herrmann J et al (2016) SCAI Expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the cardiological society of india, and sociedad Latino Americana de Cardiologıa intervencionista) Catheter Cardiovasc Interv; 87: E202-23 McCarthy CP, Steg G, Deepak LB (2017) The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia: a clinical conundrum European Heart Journal, 38: 3488–3492 Robert LG et al (2012) Thrombocytopenia Am Fam Physician; 85(6):612-622 Sharma A, Ferguson C, Bainey KR (2015) Thrombocytopenia in acute coronary syndromes: etiologies and proposed management Can J Cardiol; 31(6): 809-11 Vanessa R et al (2013) The HAS-BLED Score Has Better Prediction Accuracy for Major Bleeding Than CHADS2or CHA2DS-VASc Scores in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 62:2199–204 Wiviott SD et al (2007) Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med; 357: 2001-2015 Yusuf SW, Iliescu C, Bathina JD, Daher IN, Durand JB (2010) Antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome and thrombocytopenia Tex Heart Inst J; 37(3):336-40 Ngày nhận báo: 14/08/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/08/2018 Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... trạng tưới máu qua động mạch vành bị tổn thương trước làm cân cung cấp nhu cầu tiêu thụ oxy tim dẫn đến nhồi máu tim cấp Trên bệnh cảnh bệnh nhân, việc tầm soát bệnh lý nhồi máu tim cấp dựa vào... trị nhồi máu tim cấp, suy tim Khoa Tim mạch Truyền máu Điều chỉnh thuốc kháng tiểu cầu theo khuyến cáo với đơn trị clopidogrel Bệnh nhân ổn định xuất viện ngày 18/6/2018 BÀN LUẬN Trong trường hợp. .. trọng Trong bệnh cảnh lâm sàng với bệnh lý xơ gan phân độ Child-Pugh C làm cho tiên lượng xấu Như vậy, chẩn đoán nhồi máu tim cấp bệnh nhân dựa chủ yếu vào diễn tiến lâm sàng với biểu suy tim nặng