Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiếm gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, một số nghiên cứu cho thấy lúc mang thai và giai đoạn hậu sản sớm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim.
TỔNG QUAN Y VĂN Nhồi máu tim cấp thai kỳ Nguyễn Văn Khánh*, Phạm Nguyễn Vinh** Dù nhồi máu tim (NMCT) cấp gặp phụ nữ tuổi sinh sản, số nghiên cứu cho thấy lúc mang thai giai đoạn hậu sản sớm tăng nguy NMCT.7 Dịch tễ học Tần suất thời gian NMCT cấp thai phụ báo cáo số nghiên cứu (NC) dịch tễ Ladner cộng (cs) nghiên cứu 151 trường hợp NMCT cấp từ năm 1991 – 2000 California cho thấy tần suất NMCT cấp 2,8 100.000 ca sanh.9 Năm 2006, James cs cộng bố kết nghiên cứu 1000 bệnh viện Hoa Kỳ từ năm 2000 – 2002, có 859 sản phụ chẩn đốn NMCT cấp, chiếm tỉ lệ 6,2 100.000 thai phụ.7 Thai phụ tăng nguy NMCT cấp gấp 3-4 lần so với phụ nữ không mang thai.7 Hầu hết NMCT cấp xảy tam cá nguyệt thứ vòng tuần sau sanh.9,15 Yếu tố nguy (YTNC) Bốn YTNC NMCT: 9,15 - Tuổi > 35 Tăng huyết áp (THA) Đái tháo đường (ĐTĐ) Béo phì Trong nghiên cứu James cs 7, dựa vào mơ hình hồi qui đa biến cho thấy nguy NMCT cấp thai phụ tăng gấp 21,7 lần bị THA, tăng 3,6 lần bị ĐTĐ, tăng 6,7 lần tuổi từ 30 – 34 , tăng 15 lần tuổi ≥ 35, tăng 8,4 lần hút thuốc *BS CKII Bệnh Viện Tim Tâm Đức E-mail: josephkhanhnv@yahoo.com ĐT:0986501171 **PGS TS Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bệnh Viện Tim Tâm Đức Email: phamnguyenvinh@yahoo.com; Hình thái học động mạch vành (ĐMV) Trong NC 103 trường hợp NMCT cấp thai phụ từ năm 1995–2005 Roth cs, có 96 trường hợp chụp ĐMV tử thiết 17 cho thấy: xơ vữa động mạch có hay khơng kèm theo huyết tắc (thrombus) chiếm 40%; huyết tắc ĐMV bình thường chiếm 8%, bóc tách ĐMV chiếm 27%, co thắt ĐMV chiếm 2%, huyết khối (emboli) chiếm 2%, ĐMV bình thường chiếm 13% Bóc tách ĐMV thai kỳ sau sinh giả thiết thay đổi cấu trúc lớp nội mạc trung mạc thành động mạch thay đổi huyết động học hormone Mặc dù bóc tách ĐMV xảy bệnh nhân khơng có YTNC, người ta thấy bóc tách ĐMV xảy nhiều bệnh nhân có tiền THA thành động mạch bị tổn thương Nguy bóc tách động mạch vành cao tam cá nguyệt thứ tháng sau sanh Sự thay đổi huyết động học (tăng thể tích máu, tăng tần số tim dẫn đến tăng cung lượng tim, tăng huyết áp đặc biệt lúc chuyển sanh) làm tăng áp lực lên đông mạch vành lý giải tăng nguy bóc tách động mạch vành 13 Chẩn đoán điều trị Chẩn đoán NMCT cấp thai phụ tương tự dân số chung bao gồm triệu chứng thiếu máu cục (đau thắt ngực), thay đổi điện tâm đồ, tăng men tim.11 Trước thai phụ bị đau ngực đau thượng vị, khó thở, buồn nơn, nơn ói chóng mặt, đặc biệt bệnh nhân có YTNC NMCT, cần khảo sát thêm để chẩn đoán NMCT cấp kịp thời.18 Khi nghi ngờ THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng – 2016 NMCT cấp cần hội chẩn khẩn với bác sĩ chun khoa tim mạch để có chẩn đốn xử trí kịp thời Điện tâm đồ với ST chênh lên chênh xuống, sóng Q xuất hiện, sóng T đảo ngược dấu hiệu NMCT với độ nhạy 50%.14,12 Hiện men tim chọn lựa HS-Troponin T (hoặc I) độ nhạy độ đặc hiệu cao Troponin tăng bệnh khác tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, thuyên tắc phổi Tuy nhiên mức tăng không vượt tới ngưỡng chẩn đoán NMCT 13,2 Chụp mạch vành: Giúp chẩn đốn xác định điều trị Chưa có chứng tăng nguy dị tật bẩm sinh, sẩy thai với lượng tiếp xúc tia 50mGy thai phụ.14,12 Thai nhi tiếp xúc tia khoảng 1mGy nguy ung thư thấp.13 Vì bác sĩ chụp mạch vành thai phụ NMCT Chú ý che bụng sản phụ dùng tối thiểu chất cản quang.14 Xử trí NMCT cấp: bao gồm tái thơng ĐMV qua da kết hợp đặt stent mổ bắc cầu ĐMV.7,11,4 Trong nghiên cứu James cs 859 thai phụ NMCT từ năm 2000 – 2002, chụp mạch vành 45%, can thiệp mạch vành qua da mổ bắc cầu ĐMV 37%.7 Đối với NMCT với ST chênh lên, tái thông mạch vành qua da mổ bắc cầu trị chọn lựa Đối với NMCT không ST chênh lên, chống kết tập tiểu cầu giúp ngăn chặn hình thành thêm huyết tắc Chụp mạch vành tái thông định triệu chứng thiếu máu cục huyết động không ổn định Những lưu ý thai phụ bị NMCT Theo dõi sát bào thai có kế hoạch cho sanh diễn tiến xấu đột ngột bào thai thai phụ Nếu mẹ bị ngưng tim, tiên lượng tốt cho thai mổ lấy thai vòng đến phút Lấy thai để hỗ trợ hồi sức mẹ Aspirin: Aspirin liều thấp (75–165 mg/ngày) an toàn thai kỳ.10,6 Clopidogrel: Sự an toàn clopidogrel thai phụ chưa nghiên cứu, nghiên cứu động vật cho thấy không tăng biến cố sản khoa.21 Thuốc tiêu sợi huyết: Chống định tương thai phụ thuốc làm tăng xuất huyết chưa có nghiên cứu có nhóm chứng tính an tồn.19,20 Heparin: khơng qua thai nên khơng ảnh hưởng trực tiếp bào thai Tuy nhiên dùng heparin làm tăng nguy chảy máu (sẩy thai, xuất huyết thai) Heparin nên ngưng xử trí xong chảy máu Trong lúc sanh nên ngưng heparin Nên đặt stent khơng phủ thuốc, chưa có nghiên cứu chứng minh tính an tồn stent phủ thuốc thai Nitrate: đường tĩnh mạch, dán da đường uống tỏ an toàn thai kỳ Thận trọng phối hợp với thuốc chẹn beta gây tụt huyết áp Thuốc chẹn beta: Labetalol thuốc chọn lựa Lưu ý tác dụng phụ : giảm nhịp tim, hạ đường huyết, giảm phát triển thai, ức chế hô hấp mẹ Chống định dùng: thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin nhóm statin cho thai phụ Chuyển sanh Vì có dao động nhiều huyết động lúc chuyển nên nên trì hỗn sanh đến tuần sau NMCT cấp tăng nguy tử vong mẹ thời gian này.3 Nên phối hợp bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê bác sĩ sơ sinh Xử trí dựa tình trạng tim mạch tuổi thai Nên giảm thiểu công tim sanh, nên gây tê màng cứng, cung cấp oxy, nằm nghiêng trái, điều trị tăng huyết áp, kiểm soát nhịp tim, giúp sanh dụng cụ sanh mổ (cho bệnh nhân khơng ổn định có định sản khoa).15 Chọn lựa cách sanh (sanh ngả âm đạo hay sanh mổ) tùy vào tình trạng mẹ thai Sanh ngả âm đạo giảm nguy máu, giảm nhiễm trùng huyết khối thuyên tắc Sanh mổ gây dao động huyết TỔNG QUAN Y VĂN động liên quan đến chuyển thực chủ động có đủ chuyên khoa.8,17 Thời điểm cho sanh ngả âm đạo (chuyển tự nhiên hay kích thích chuyển dạ) tùy thuộc vào điểm Bishop sức khỏe thai Chuyển kéo dài ảnh hướng xấu đến công tim, đặc biệt tăng tiền tải tử cung co bóp Nếu chọn sanh ngả âm đạo nên gây tê màng cứng để giảm đau, giảm hoạt động giao cảm.1 Cho thai phụ nằm nghiêng trái để tránh tử cung đề lên tĩnh mạch chủ ảnh hưởng đến huyết động Cho sản phụ thở oxy, theo dõi độ bảo hòa oxy mao mạch đầu ngón tay, theo dõi điện tim, theo dõi bào thai liên tục Nếu chức thất trái giảm nhiều thai phụ có biến cố tim mạch gần đây, nên theo dõi huyết áp xâm lấn.14,17 Nên rút ngắn giai đoạn sanh dụng cụ.17 Truyền tĩnh mạch chậm oxytocin (