ĐẶT VẤN ĐỀNhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở các phòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCT 12. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong do NMCT ở Thuỵ Điển là 33,3%, Na Uy là 31,1%, Đan Mạch là 30,02%. Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 300.000 với một nửa tử vong trước khi vào viện 7,19, 35, 43 .Ở Việt Nam, trong những năm 1950 bệnh rất hiếm gặp, những năm gần đây NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt 26. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, từ năm 1980 1990 chỉ có 108 trường hợp NMCT vào viện 25, trong 5 năm từ 1991 1995 có 82 trường hợp và trong 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim Bảng số bệnh nhân NMCT cấp là 86. Và tỷ lệ tử vong còn rất cao 7, 8, 13, 19, 21.Ngày nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành. Trong những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu lợi huyết trong những năm 1980 và hiện nay là can thiệp mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới xuống còn 7% so với trên 30% trước đây 26.Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp là do bít tắc đột ngột động mạch vành thủ phạm gây hoại tử cơ tim, trong đó 90% là do huyết khối tại nơi vỡ nứt màng xơ vữa động mạch vành 4, 26. Mục tiêu hàng đầu của điều trị NMCT cấp là mở thông đọng mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt, trong 2 3 giờ đầu khi cơ tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt nhất là 2 giờ sau khi có triệu chứng. Nhằm hạn chế tối đa cơ tim bị tổn thương và giảm tử vong 30. Theo một báo cáo ở Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử vong sau một tháng là 14,7% ở bệnh nhân không tưới máu, 9% ở bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) ngay thì đầu và 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết trước khi vào viện 30.Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thông tim và chụp ĐMV, đã áp dụng những phương pháp điều trị NMCT cấp bằng nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ vành. Tuy nhiên, cho đến nay chỉ mới thực hiện được ở một số bệnh viện lớn. Vì vậy thuốc tiêu sợi huyết vẫn là chọn lựa cho điều trị NMCT cấp ở tuyến tỉnh, huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp được tiếp nhận ban đầu.Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được các tác giả nước ngoài ưu chuộng, giá thành cao, Streptokinase tuy là thuốc không chọn lọc, nhưng cũng có hiệu quả an toàn, giá thành rẻ, phù hợp trong điều kiện Việt Nam.Mục tiêu nghiên cứu:1. Đánh giá hiệu quả của Streptokinase trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên.2. Ghi nhận các biến chứng của Streptokinase.
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở các phòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCT [12]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong do NMCT ở Thuỵ Điển là 33,3%, Na Uy là 31,1%, Đan Mạch là 30,02%. Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 - 300.000 với một nửa tử vong trước khi vào viện [7],[19], [35], [43] . Ở Việt Nam, trong những năm 1950 bệnh rất hiếm gặp, những năm gần đây NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt [26]. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, từ năm 1980 - 1990 chỉ có 108 trường hợp NMCT vào viện [25], trong 5 năm từ 1991 - 1995 có 82 trường hợp và trong 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim Bảng số bệnh nhân NMCT cấp là 86. Và tỷ lệ tử vong còn rất cao [7], [8], [13], [19], [21]. Ngày nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành. Trong những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu lợi huyết trong những năm 1980 và hiện nay là can thiệp mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới xuống còn 7% so với trên 30% trước đây [26]. Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp là do bít tắc đột ngột động mạch vành thủ phạm gây hoại tử cơ tim, trong đó 90% là do huyết khối tại nơi vỡ nứt màng xơ vữa động mạch vành [4], [26]. Mục tiêu hàng đầu của điều trị 1 NMCT cấp là mở thông đọng mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt, trong 2 - 3 giờ đầu khi cơ tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt nhất là 2 giờ sau khi có triệu chứng. Nhằm hạn chế tối đa cơ tim bị tổn thương và giảm tử vong [30]. Theo một báo cáo ở Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử vong sau một tháng là 14,7% ở bệnh nhân không tưới máu, 9% ở bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) ngay thì đầu và 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết trước khi vào viện [30]. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thông tim và chụp ĐMV, đã áp dụng những phương pháp điều trị NMCT cấp bằng nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành. Tuy nhiên, cho đến nay chỉ mới thực hiện được ở một số bệnh viện lớn. Vì vậy thuốc tiêu sợi huyết vẫn là chọn lựa cho điều trị NMCT cấp ở tuyến tỉnh, huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp được tiếp nhận ban đầu. Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được các tác giả nước ngoài ưu chuộng, giá thành cao, Streptokinase tuy là thuốc không chọn lọc, nhưng cũng có hiệu quả an toàn, giá thành rẻ, phù hợp trong điều kiện Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả của Streptokinase trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên. 2. Ghi nhận các biến chứng của Streptokinase. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP 1.1.1. Định nghĩa Năm 1994 người ta đưa ra danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. Hội chứng mạch vành cấp gồm có cơn đau thắt ngực không ổn định chiếm gần 60%, NMCT cấp có ST không chênh chiếm 2/3, còn lại 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên [19], [28]. NMCT cấp phần lớn do vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyết khối, tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch vành đó [44], [26]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành [11], [1]. Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát từ xoang valsalva tại gốc động mạch chủ. Động mạch vành phải nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải và động mạch bơ phải tưới máu cho thất phải. Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liên thất trước và động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên của thất trái, động mạch liên thất trước chia các nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thất trái và một số nhánh xuyên cho vách liên thất. Đa số trường hợp, động mạch liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau. Động mạch liên thất trước là động mạch lớn và quan trọng nhất của hệ thống mạch 3 vành. Động mạch mũ nằm trong cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên của thất trái và tận cùng bằng nhiều nhánh động mạch bờ. Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất trái, cơ nhú sau. Hình 1.1. Các động mạch vành và tĩnh mạch vành mặt ức sườn 1.1.3. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp [4], [19], [20], [14]. Xơ vữa động mạch là sự tích đọng cholesterol dưới lớp áo trong nằm dưới nội mạc của động mạch, làm vách động mạch dày lên. Tiếp đó là sự lắng đọng canxi đưa đến thoái hoá, loét, sùi do thiếu dinh dưỡng làm mô xơ phát triển tại chỗ. Khi màng xơ vữa không ổn định và bị nứt, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục huyết khối cùng với sự co mạch vành làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây ra hoại tử vùng cơ tim được nuôi dưỡng bởi động mạch vành đó tạo ra nhồi máu cơ tim. 4 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng [4], [25], [26], [7], [8]. Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón tay đeo nhẫn, ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài trên 20 phút, không đổ khi dùng nitroglycerin. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc thượng vị. Tuy nhiên có trường hợp NMCT không hoặc ít đau, có thể có triệu chứng đi kèm như: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nôn, buồn nôn, hoặc lũ lẫn. 1.1.4.2. Triệu chứng thực thể [7], [26], [19] Nói chung ít có giá trị chẩn đoán xác định. Bệnh nhân lo sợ, đau đớn, giãy dụa, vã mồ hôi. Khám tim mạch: Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư, thứ ba, thổi thâm thu ở mõn có thể do hoại tử cơ tim gây rối loạn vận động cơ nhú, nghe rõ ở cuối hoặc giữa thì tâm thu. - NMCT sau dưới thường hay có nhịp chậm xong hay trước nhĩ thất. - Ngoại tâm thu thất cũng rất thường có. - Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ, huyết áp giảm thường kèm theo mạh chậm hay gặp trong NMCT cấp vùng sau dưới hoặc trong các trường hợp NMCT lan rộng và xuyên thành. - Dấu hiệu toàn thân Thường có sốt nhẹ 37,5 0 C - 38 0 C. Khi có sốt cao hơn cần nghĩ đến nguyên nhân khác như bội nhiễm, nhồi máu phổi. 5 - Bạch cầu, máu lắng cũng thường tăng. 1.1.4.3. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ [4], [24], [26], [33], [19]. Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp cũng như định khu NMCT. Điện tâm đồ cần làm ngay khi bệnh nhân đến viện và nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như để theo dõi những thay đổi trên điện tâm đồ biẻu hiện theo thời gian mới có nhiều giá trị… Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là: - Xuất hiện ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo D 2 D 3 aVF và trên 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vững trước vách rộng ít nhất 30ms và sâu 0,20mV ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên. - Xuất hiện mỗi bước nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. - Thường sóng Q xuất hiện trung bình 8 - 12 giờ sau NMCT. - Nếu nghi ngờ NMCT thất phải, cần làm V 3 R - V 6 R. - Trong trường hợp có kèm theo blốc nhánh P rất khó chẩn đoán. Hình 1.2. Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim ST chênh lên 6 - Định vị vùng NMCT [4], [19], [33]. + Vùng trước: . Trước vách: V 1 - V 2 - V 3 V 4 . Trước bên: I, an, V 5 - V 6 . Trước mỏm: V 3 V 4 . Trước rộng: V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 + Vùng sau: . Sau dưới: II, III aVF. . Thất phải: V 3 RV 4 R . Dưới bên: II, III, aVF, V 5 , V 6 * Xét nghiệm mem tim [7], [16], [27], [25] Troponim: bao gồm troponin I, T là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT, thường sau 3 - 12 giờ, đạt đỉnh 24 - 48 giờ, kéo dài 5 - 14 ngày. Troponin có thể cao hơn bình thường gấp 20 lần. - CK: men MBCK có độ nhạy cao, và đặc hiệu cho tổn thương cơ tim khi đo trong 24 - 36 giờ. Sau khởi phát đau ngực. Trong NMCT cấp, tăng trong 3 - 12 giờ sau đau ngự, đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72 giờ. Men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, và sau sốc điện [ ] và cũng tăng trong một số bệnh khác. 7 * Siêu âm tim Là phương pháp thăm dò không chảy máu rất dễ thực hiện tại giường, dễ chẩn đoán NMCT cũng như để chẩn đoán phân biệt NMCT cũ có túi phồng với NMCT mới, đánh giá suy tim. * Chụp động mạch vành cản quang. Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành [25], [19]. 1.1.5. Điều trị nhồi máu cơ tim [4], [5], [7], [8], [9], [20], [25], [28], [29], [30]. 1.1.5.1. Điều trị ban đầu * Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và có thể chuyển ngay đến cơ sở có thể điều trị tải tưới máu kịp thời, đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế như loạn nhịp, suy tim. * Các biện pháp điều trị ban đầu - Thở oxy mũi với liều 2 - 4l/phút, vì trong NMCT thường kèm theo thiếu oxy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải thở qua mặt nạ, đặt nội khí quản, và cho thở máy phù hợp. Có thể ngừng oxy sau 6 giờ nếu bệnh nhân ổn định và không hạ oxy máu. Không nên để trương lực, oxy hoá cao vì có thể gây co mạch làm tăng huyết áp và sức cản mạch máu của cơ thể. Mocphin Sulfat giảm đau đầy đủ sẽ giảm nồng độ catecholamin trong máu và giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Mocphin sunfat gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm tiền tải, làm dãn động mạch và có tác dụng phó giao cảm làm giảm nhịp tim. Nó là thuốc được chọn lựa hàng đầu liều từ 2 - 4mg tiêm tĩnh mạch. Sau đó nhắc lại mỗi 5 - 10 phút cho đến khi hết đau ngực hoặc có tác dụng phụ. 8 - Notroglycerin ngâm dưới lưỡi có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút trong 3 lần. Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân, tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền TM và truyền nitroglycerin với tốc độ 10mg/phút, có thể chỉnh liều theo số huyết áp của bệnh nhân. Chú ý là notroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải. - Cho ngay thuốc ngưng kết tiểu cầu aspirin cần cho bằng đường uống hấp thu nhanh nhưng nhai rồi nuốt liều đầu 325mg, có thể cho bằng đường tĩnh mạch. Sau đó tiếp tục uống 81 - 325mg hằng ngày, aspirin làm giảm tử xuất ở những bệnh nhân NMCT cấp [ ]. Nếu bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với aspirin có thể thay bằng clopidogrel. - Thuốc kháng đông Heparin được dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, tiêm tĩnh mạch liều 60 - 80 đơn vị/kg, sau đó duy trì bằng đường truyền TM 14đv/kg/giờ để giữ aPTT ở mức 1,5 - 2 lần chứng. Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân đang dùng streptokinase làm tăng nguy cơ chảy máu và không thấy lợi ích rõ ràng về mặt lâm sàng, có thể không cần dùng heparin phối hợp vì streptokinase tác dụng không đặc hiệu với hệ fitorin. Nếu có dùng phải đợi đến 4 - 6 giờ sau khi ngừng cho thuốc tiêu sợi huyết, thời gian dùng kháng đông thường 48 - 72 giờ. Heparin trọng lượng phân tử thấp trên lý thuyết có một số ưu điểm so với heparin chuẩn như ngăn chặn sự tạo thành thrombin mới nhờ ức chế yếu tố xa nhiều hơn, ít gắn kết protein, ít hoạt hoá tiểu cầu, tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp và không cần phải theo dõi aPTT. Chế độ điều trị hỗ trợ tiêu sợi huyết bằng enoxaparin có lợi thế hơn dùng heparin không phân đoạn. 9 - Thuốc chẹn beta giao cảm lầm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể giới hạn kích thước vùng nhồi máu. Chống chỉ định gồm có (1) ran ẩm nhiều hơn 1/3 phế trường, (2) nhịp tim chậm hơn 60lần/phút, (3) HA tâm thu dưới 90mmHg, (4) khoảng PR dài hơn 250mcs, (5) blốc nhĩ thất, (6) bệnh phổi co thắt nặng, (7) bệnh mạch máu ngoại biên nặng. Thuốc thường dùng là mitopno/H tiêm TM 5mg. Sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều 15mg và theo dõi sát sinh liều, nếu bệnh nhân dung nạp tốt metoprolol tiêm TM, bắt đầu chuyển sang dạng uống liều 50mg mỗi 6 - 12 giờ. Sau đó 100mg uống 2 lần mỗi ngày. Các thuốc khác có thể dùng là atenolol, esmolol. Tuy nhiên khi dùng các thuốc này trong giai đoạn cấp, NMCT phải hết sức thận trọng vì có thể tăng tỷ lệ sốc tim [ ]. - Thuốc ức chế mem chuyển [ ], [ ]. có thể cho trong 24 giờ đầu, đường uống nếu HA khong thấp và không có chống chỉ định khác. Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái. - Các thuốc chống loạn nhịp. Theo dõi và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp nhất là ngoại tâm thu thất nguy hiểm. - Các thuốc vận mạch: Các thuốc này nên tránh trong NMCT cấp vì làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tuy nhiên trong sốc tim có thể chỉ định [ ]. 1.1.5.2. Điều trị tái tưới máu Khoảng 90% NMCT cấp có ST chênh lên có tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành do cục huyết khối, phục hồi sớm sự tưới máu sẽ làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồm chức năng thất trái và giảm tử vong. 10 [...]... nhân chẩn đoán NMCT cấp nhập viện trước 12 giờ điều trị bằng streptokinase tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện ĐKTTTG từ năm 2003 - 2008 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có kèm theo bệnh mãn tính nặng khác - NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có troponin (-) 2.1.3 Phác đồ điều trị NMCT cấp tại khoa Hồi sức cấpc ứu BVĐKTTTG 2.1.3.1 Chẩn đoán Có 2 trong 3 triệu chứng:... một tháng) bằng đường uống - Trong nghiên cứu Gissi, sự giảm tử vong phụ thuộc vào thời gian Đã có sự giảm 47% tử vong trong số những bệnh nhân được điều trị trong vòng một giờ đầu khởi phát, giảm 23% tử vong ở các bệnh nhân điều trị trong vòng 3 giờ và giảm 17% trong số các bệnh nhân được điều trị trong 3 đến 6 giờ Cũng có sự giảm tử vong ở các bệnh nhân được điều trị trong khoảng 6 đến 12 giờ, nhưng... quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là cảm tái tưới máu càng sớm càng tốt, có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp (nong, đặt Stent), mổ mắc cầu nối chủ - vành cấp Việc chọn lựa phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang... 6,25mg trong 24 giờ đầu, sau đó điều chỉnh liều tuỳ theo tình trạng bệnh - Các thuốc ức chế canxi dạng nhánh hoặc nhóm không DHD có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp - Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ nhỏ, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn cholesterol máu kèm theo 1.1.5.4 Phục hồi chức năng sau nhồi máu cơ tim - Giai đoạn tại bệnh viện 13 Đối với bệnh nhân ổn định cần sớm phục hồi... 30% sau NMCT, cần tiếp tục điều trị bằng Deparin, natrate và chẹn beta - Nhồi máu cơ tim tái phát xảy ra 5 - 20% trường hợp 15 - Viêm màng ngoài tim cấp - Hội chứng NMCT, có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim, có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tăng độ lắng máu Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng tim, siêu âm cho thấy có ít dịch màng ngoài tim Điều trị Aspizin uống mỗi 6 - 8... soát để cơn đau (không dùng cho bệnh nhân HAQ, CODD) + Ức chế beta: metoprolol hoặc Atrerolol + Captopinel + Giao cảm 2% nếu có ngoại tâm thu thất trên monitoring - Điều trị biến chứng - Điều trị các yếu tố nguy cơ - Điều trị đăc hiệu: streptokinase - Chỉ định: + Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên + Nhập viện trước 12 giờ - Chống chỉ định: + Rối loạn đông máu + TBMN trong vòng 1 năm + Phình bóc tách... cấp 1 32,2 IV Sốc tim 1 57,8 1.1.6.3 Biến chứng cơ học Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân như: hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất do thủng vách liên thất, vỏ thành tim tự do, phình thành tim, giả phình thành tim 1.1.6.4 Sốc tim Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim trong NMCT cấp là: NMCT diện rộng, NMCT thất phải diện rộng, vỡ thành thất, hở van 2 lá cấp, chèn ép tim. .. trong dung dịch muối sinh lý hoặc geure 5% truyền tĩnh mạch trong 60 phút Ngày nay mặc dù các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được sử dụng nhiều ở các quốc gia phát triển, streptokinase vẫn còn cần thiết để điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở các quốc gia đang phát triển vì rẻ tiền và an toàn 21 Sơ đồ sự thoái hoá của plasminogen qua vai trò của streptokinase SK + plasminogen Plasminogen SK - plasminogen... giảm hơn 2 20 lần trị số kiểm soát bình thường trong vòng 4 giờ và trở lại trạng thái bình thường trong 24 giờ - Hai nghiên cứu [32], [34] có kiểm chứng placebo ngẫu nhiên và rất lớn bao gồm gần 30.000 bệnh nhân đã chứng minh rằng tiêm truyền TM streptokinase 1.500.000UI trong 60 phút làm giảm đáng kể tử vong do nhồi máu cơ tim Một trong những nghiên cứu này cũng đánh giá sự điều trị đồng thời Aspirin... điều trị tái tưới máu 1.1.5.3 Điều trị tiếp theo - Chế độ vận động: Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định cần bất động tại giường, tuy nhiên nếu những bệnh nhân điều trị tái tưới máu tốt, không còn đau ngực, sau đó 12 giờ có thể chi cử động nhẹ, ngồi nhẹ tại giường sau 24 giờ Có thể cho vận động nhẹ nhàng sau 48 giờ cho đi bộ nhẹ tại phòng - Chế độ dinh dưỡng: Trong giai đoạn cấp không nên cho ăn mà nên . vành cấp, danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. Hội chứng mạch vành cấp gồm có cơn. vong ở các bệnh nhân điều trị trong vòng 3 giờ và giảm 17% trong số các bệnh nhân được điều trị trong 3 đến 6 giờ. Cũng có sự giảm tử vong ở các bệnh nhân được điều trị trong khoảng 6 đến 12. nuôi dưỡng bởi động mạch vành đó tạo ra nhồi máu cơ tim. 4 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng [4], [25], [26], [7], [8]. Cơn đau thắt ngực điển hình: đau