Đề cương luận văn (y học) sử dụng streptokinase trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) cấp cứu nội khoa thường gặp phòng cấp cứu, nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển ngày gia tăng nước phát triển, có Việt Nam Trên giới năm có khoảng 2,5 triệu người chết NMCT [12] Theo thống kê tổ chức y tế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong NMCT Thuỵ Điển 33,3%, Na Uy 31,1%, Đan Mạch 30,02% Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 - 300.000 với nửa tử vong trước vào viện [7],[19], [35], [43] Ở Việt Nam, năm 1950 bệnh gặp, năm gần NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt [26] Theo thống kê Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, 10 năm, từ năm 1980 - 1990 có 108 trường hợp NMCT vào viện [25], năm từ 1991 - 1995 có 82 trường hợp 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim Bảng số bệnh nhân NMCT cấp 86 Và tỷ lệ tử vong cao [7], [8], [13], [19], [21] Ngày nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp, đời đơn vị cấp cứu mạch vành Trong năm 1960, tiếp đến thuốc tiêu lợi huyết năm 1980 can thiệp mạch vành cấp cứu tiến thuốc phối hợp làm tỷ lệ tử vong NMCT cấp giới xuống 7% so với 30% trước [26] Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp bít tắc đột ngột động mạch vành thủ phạm gây hoại tử tim, 90% huyết khối nơi vỡ nứt màng xơ vữa động mạch vành [4], [26] Mục tiêu hàng đầu điều trị NMCT cấp mở thông đọng mạch vành bị tắc sớm tốt, - đầu tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt sau có triệu chứng Nhằm hạn chế tối đa tim bị tổn thương giảm tử vong [30] Theo báo cáo Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử vong sau tháng 14,7% bệnh nhân không tưới máu, 9% bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) đầu 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết trước vào viện [30] Ở Việt Nam, năm gần với tiến kỹ thuật thông tim chụp ĐMV, áp dụng phương pháp điều trị NMCT cấp nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành Tuy nhiên, thực số bệnh viện lớn Vì thuốc tiêu sợi huyết chọn lựa cho điều trị NMCT cấp tuyến tỉnh, huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp tiếp nhận ban đầu Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc tác giả nước ưu chuộng, giá thành cao, Streptokinase thuốc không chọn lọc, có hiệu an tồn, giá thành rẻ, phù hợp điều kiện Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu Streptokinase điều trị NMCT cấp có ST chênh lên Ghi nhận biến chứng Streptokinase Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP 1.1.1 Định nghĩa Năm 1994 người ta đưa danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từ nói lên chất thiếu máu tim xảy cách cấp tính bao gồm bệnh cảnh tình trạng thiếu máu tim cấp tính Hội chứng mạch vành cấp gồm có đau thắt ngực khơng ổn định chiếm gần 60%, NMCT cấp có ST khơng chênh chiếm 2/3, cịn lại 1/3 NMCT cấp có ST chênh lên [19], [28] NMCT cấp phần lớn vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyết khối, tắc nghẽn cấp tính hồn tồn hay nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu động mạch vành [44], [26] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành [11], [1] Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải động mạch vành trái xuất phát từ xoang valsalva gốc động mạch chủ Động mạch vành phải nằm rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải động mạch bơ phải tưới máu cho thất phải Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên thất trái, động mạch liên thất trước chia nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thất trái số nhánh xuyên cho vách liên thất Đa số trường hợp, động mạch liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau Động mạch liên thất trước động mạch lớn quan trọng hệ thống mạch vành Động mạch mũ nằm cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên thất trái tận nhiều nhánh động mạch bờ Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái 1/3 sau vách thất trái, nhú sau Hình 1.1 Các động mạch vành tĩnh mạch vành mặt ức sườn 1.1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp [4], [19], [20], [14] Xơ vữa động mạch tích đọng cholesterol lớp áo nằm nội mạc động mạch, làm vách động mạch dày lên Tiếp lắng đọng canxi đưa đến thoái hoá, loét, sùi thiếu dinh dưỡng làm mô xơ phát triển chỗ Khi màng xơ vữa không ổn định bị nứt, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục huyết khối với co mạch vành làm tắc nghẽn hồn tồn lịng động mạch vành gây hoại tử vùng tim nuôi dưỡng động mạch vành tạo nhồi máu tim 1.1.4 Chẩn đốn nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4.1 Triệu chứng [4], [25], [26], [7], [8] Cơn đau thắt ngực điển hình: đau bóp nghẹt phía sau xương ức lệch sang trái, lan lên vai trái mặt tay trái tận ngón tay đeo nhẫn, ngón út Nhìn chung đau có tính chất giống đau thắt ngực kéo dài 20 phút, không đổ dùng nitroglycerin Một số trường hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải thượng vị Tuy nhiên có trường hợp NMCT khơng đau, có triệu chứng kèm như: vã mồ hơi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nơn, buồn nôn, lũ lẫn 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể [7], [26], [19] Nói chung có giá trị chẩn đốn xác định Bệnh nhân lo sợ, đau đớn, giãy dụa, vã mồ Khám tim mạch: Nghe tim thấy tiếng thứ tư, thứ ba, thổi thâm thu mõn hoại tử tim gây rối loạn vận động nhú, nghe rõ cuối tâm thu - NMCT sau thường hay có nhịp chậm xong hay trước nhĩ thất - Ngoại tâm thu thất thường có - Huyết áp tăng giảm lúc đầu phản xạ, huyết áp giảm thường kèm theo mạh chậm hay gặp NMCT cấp vùng sau trường hợp NMCT lan rộng xuyên thành - Dấu hiệu tồn thân Thường có sốt nhẹ 37,50C - 380C Khi có sốt cao cần nghĩ đến nguyên nhân khác bội nhiễm, nhồi máu phổi - Bạch cầu, máu lắng thường tăng 1.1.4.3 Cận lâm sàng * Điện tâm đồ [4], [24], [26], [33], [19] Là thăm dị có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp định khu NMCT Điện tâm đồ cần làm bệnh nhân đến viện nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đoán để theo dõi thay đổi điện tâm đồ biẻu theo thời gian có nhiều giá trị… Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp điện tâm đồ là: - Xuất ST chênh lên 1mm số miền chuyển đạo D2 D3 aVF 2mm chuyển đạo liên tiếp vững trước vách rộng 30ms sâu 0,20mV số miền chuyển đạo nói - Xuất bước nhánh trái hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói - Thường sóng Q xuất trung bình - 12 sau NMCT - Nếu nghi ngờ NMCT thất phải, cần làm V3R - V6R - Trong trường hợp có kèm theo blốc nhánh P khó chẩn đốn Hình 1.2 Điện tâm đồ nhồi máu tim ST chênh lên - Định vị vùng NMCT [4], [19], [33] + Vùng trước: Trước vách: V1 - V2 - V3V4 Trước bên: I, an, V5 - V6 Trước mỏm: V3V4 Trước rộng: V1V2V3V4V5V6 + Vùng sau: Sau dưới: II, III aVF Thất phải: V3RV4R Dưới bên: II, III, aVF, V5, V6 * Xét nghiệm mem tim [7], [16], [27], [25] Troponim: bao gồm troponin I, T hai loại men có giá trị chẩn đốn cao đặc hiệu cho tim, bắt đầu tăng sớm sau NMCT, thường sau 12 giờ, đạt đỉnh 24 - 48 giờ, kéo dài - 14 ngày Troponin cao bình thường gấp 20 lần - CK: men MBCK có độ nhạy cao, đặc hiệu cho tổn thương tim đo 24 - 36 Sau khởi phát đau ngực Trong NMCT cấp, tăng - 12 sau đau ngự, đỉnh lúc 24 trở bình thường sau 48 72 Men tăng số trường hợp khác viêm tim, viêm màng tim, sau mổ tim, sau sốc điện [ ] tăng số bệnh khác * Siêu âm tim Là phương pháp thăm dị khơng chảy máu dễ thực giường, dễ chẩn đoán NMCT để chẩn đoán phân biệt NMCT cũ có túi phồng với NMCT mới, đánh giá suy tim * Chụp động mạch vành cản quang Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành [25], [19] 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim [4], [5], [7], [8], [9], [20], [25], [28], [29], [30] 1.1.5.1 Điều trị ban đầu * Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân chuyển đến sở điều trị tải tưới máu kịp thời, đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế loạn nhịp, suy tim * Các biện pháp điều trị ban đầu - Thở oxy mũi với liều - 4l/phút, NMCT thường kèm theo thiếu oxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải thở qua mặt nạ, đặt nội khí quản, cho thở máy phù hợp Có thể ngừng oxy sau bệnh nhân ổn định không hạ oxy máu Khơng nên để trương lực, oxy hố cao gây co mạch làm tăng huyết áp sức cản mạch máu thể Mocphin Sulfat giảm đau đầy đủ giảm nồng độ catecholamin máu giảm nhu cầu oxy tim Mocphin sunfat gây dãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải, làm dãn động mạch có tác dụng phó giao cảm làm giảm nhịp tim Nó thuốc chọn lựa hàng đầu liều từ - 4mg tiêm tĩnh mạch Sau nhắc lại - 10 phút hết đau ngực có tác dụng phụ - Notroglycerin ngâm lưỡi nhắc lại sau phút lần Cần ý huyết áp bệnh nhân, tiếp sau cần thiết lập đường truyền TM truyền nitroglycerin với tốc độ 10mg/phút, chỉnh liều theo số huyết áp bệnh nhân Chú ý notroglycerin gây nhịp nhanh phản ứng không dùng có NMCT thất phải - Cho thuốc ngưng kết tiểu cầu aspirin cần cho đường uống hấp thu nhanh nhai nuốt liều đầu 325mg, cho đường tĩnh mạch Sau tiếp tục uống 81 - 325mg ngày, aspirin làm giảm tử xuất bệnh nhân NMCT cấp [ ] Nếu bệnh nhân có loét dày tá tràng tiến triển dị ứng với aspirin thay clopidogrel - Thuốc kháng đông Heparin dùng cho tất bệnh nhân NMCT cấp, tiêm tĩnh mạch liều 60 - 80 đơn vị/kg, sau trì đường truyền TM 14đv/kg/giờ để giữ aPTT mức 1,5 - lần chứng Sử dụng kháng đông bệnh nhân dùng streptokinase làm tăng nguy chảy máu không thấy lợi ích rõ ràng mặt lâm sàng, khơng cần dùng heparin phối hợp streptokinase tác dụng khơng đặc hiệu với hệ fitorin Nếu có dùng phải đợi đến - sau ngừng cho thuốc tiêu sợi huyết, thời gian dùng kháng đông thường 48 - 72 Heparin trọng lượng phân tử thấp lý thuyết có số ưu điểm so với heparin chuẩn ngăn chặn tạo thành thrombin nhờ ức chế yếu tố xa nhiều hơn, gắn kết protein, hoạt hố tiểu cầu, tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp không cần phải theo dõi aPTT Chế độ điều trị hỗ trợ tiêu sợi huyết enoxaparin có lợi dùng heparin khơng phân đoạn 10 - Thuốc chẹn beta giao cảm lầm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu cục tim giới hạn kích thước vùng nhồi máu Chống định gồm có (1) ran ẩm nhiều 1/3 phế trường, (2) nhịp tim chậm 60lần/phút, (3) HA tâm thu 90mmHg, (4) khoảng PR dài 250mcs, (5) blốc nhĩ thất, (6) bệnh phổi co thắt nặng, (7) bệnh mạch máu ngoại biên nặng Thuốc thường dùng mitopno/H tiêm TM 5mg Sau nhắc lại phút tổng liều 15mg theo dõi sát sinh liều, bệnh nhân dung nạp tốt metoprolol tiêm TM, bắt đầu chuyển sang dạng uống liều 50mg - 12 Sau 100mg uống lần ngày Các thuốc khác dùng atenolol, esmolol Tuy nhiên dùng thuốc giai đoạn cấp, NMCT phải thận trọng tăng tỷ lệ sốc tim [ ] - Thuốc ức chế mem chuyển [ ], [ ] cho 24 đầu, đường uống HA khong thấp khơng có chống định khác Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài bảo tồn chức thất trái - Các thuốc chống loạn nhịp Theo dõi xử trí kịp thời rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất nguy hiểm - Các thuốc vận mạch: Các thuốc nên tránh NMCT cấp làm tăng tiêu thụ oxy tim, nhiên sốc tim định [ ] 1.1.5.2 Điều trị tái tưới máu Khoảng 90% NMCT cấp có ST chênh lên có tắc nghẽn hồn tồn động mạch vành cục huyết khối, phục hồi sớm tưới máu làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồm chức thất trái giảm tử vong 36 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Phạm Thọ Tuấn Anh (2006), "Phẫu thuật cầu nối chủ - vành", Động mạch vành thực hành lâm sàng, NXB Y học, Tr 357 - 382 Đỗ Kim Bảng (2004), "Nghiên cứu khả dự đốn vị trí tổn thương đơng mạch vành điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim cấp", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Tr 127 - 135 Phạm Tử Dương (2007), "Streptokinase", Thuốc tim mạch, Tr 613 615 Nguyễn Huy Dung (2002), "Nhồi máu tim", Bệnh mạch vành, Nhà xuất Y học, Tr 141 - 212 Nguyễn Huy Dung (2005), 22 giảng chọn lọc nội khoa tim mạch, Tr 27 - 55 Nguyễn Thị Dung CS (2002), "Nhồi máu tim cấp bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng (từ 01/01/1997 - 30/12/2000)", Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học (2002), Tạp chí Tim mạch học Vũ Văn Đính CS (2005), "Nhồi máu tim", Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, Tr 154 - 169 Vũ Văn Đính (1999), "Nhồi máu tim", Hồi sức cấp cứu tập II, Tr 213 - 231 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1999), "Nhồi máu tim" Xử trí cấp cứu nội khoa, Tr 135 - 140 10 Phạm Thị Minh Đức (2007), Sinh lý học, Nhà xuất Y học 11 Fran K.H., Netter MD, Giải phẫu người, Tr 224 - 225 12 Bùi Thị Hà, Đinh Thị Nga (1998), "Nhồi máu tim cấp năm (1991 - 1995) bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phịng", Tạp chí tim mạch học số 16, Tr 281 - 288 13 Vũ Đình Hải, Hà Bá Miễn (1999), "Đau thắt ngực NMCT", NXB Y học, Tr 56 - 67 14 Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2007), "Sinh lý bệnh miễn dịch - Phần sinh lý bệnh học", Sách đào tạo bác sĩ đa khoa, NXB Y học 15 Phạm Quang Huy (2000), "Một số nhận xét qua 109 trường hợp nhồi máu tim cấp điều trị khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất - Đồng Nai năm 1995 - 1998", Tạp chí tim mạch học số 21/2000, Tr 584 - 605 16 Phạm Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), "Xét nghiệm sử dụng lâm sàng", Nhà xuất Y học 17 Michael H Crauford (2003), "Nhồi máu tim cấp", Thời chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch, Tr 79 - 121 18 Phạm Công Tâm, Đặng Hữu Ích, Trần Thị Kim Chi, "Thơng báo 22 trường hợp dùng Streptokinar xử trí nhồi máu tim cấp bệnh viện nhân dân Gia Định", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học cấp cứu - hồi sức - chống độc 1998 - 2001, Tr 119 - 125 19 Đoàn Thái, Đặng Vạn Phước (2006), "Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên", Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, NXB Y học, Tr 251 - 286 20 Thạch Nguyễn, Dayi Hu, Moo - Hyun Kim, Cindy Grines (2007), "Một số vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch", NXB Y học 21 Nguyễn Văn Tiến (1996), "Nghiên cứu động học enzym bệnh nhân nhồi máu tim cấp", Luận án phó tiến sỹ Y Dược 22 Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn huyết học truyền máu (2006), "Bài giảng huyết học - Truyền máu sau đại học", Nhà xuất Y học, Tr 247 - 255 23 Nguyễn Anh Trí (2008), "Lý thuyết đông máu ứng dụng", Đông máu ứng dụng lâm sàng, NXB Y học, Tr 41 - 81 24 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007), "Hướng dẫn độc điện tim", Nhà xuất Y học, Tr 130 - 134 25 Trần Đỗ Trinh CS (1990), "Một số nhận xét bệnh nhồi máu tim khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai 1980 - 1990", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 89 - 90, Bộ y tế - Bệnh viện Bạch Mai, Tr 82 - 86 26 Nguyễn Lân Việt (2007), "Nhồi máu tim cấp" Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, Tr 68 - 111 27 Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Phạm Gia Khải (1996), "Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện viện tim mạch năm (1/1991 - 10/1995)", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 95 - 96, Bộ y tế bệnh viện Bạch Mai, Tr 76 - 79 TIẾNG ANH 28 Andrew Katen., Alan Zajazias, and Anne Goldberg (2007), "Ischemic heant disease", The washington manual of medical therapeutics 29 Andrew P., Selwyn., Engene Broaunwald (2005), Ischemic heart disease, Harrison's principles of internal Medicine, 16th Edition 30 Elliott M., Antman., Bramwald (2005), "ST - Elevation Myocardial infarction: management", Heart disease, pp 1167 - 1241 31 Gillis JC., Gva KL (1996), "Streptokinase, A pharmacoeconomic appsaisal of its me in the management of acute myocardial infaretion", Phansmacoecomamics, 10 (3): 281 - 310 32 GISSI (1986), Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial, Infaretion Lancet I, pp 397 - 402 33 Henry J.L., Marriott (1988), "Myocardial infaretion", Practical electrocardial graphy, pp 419 - 444 34 ISSI (1988), Collaborative Gronp: Ran domi zed trial of streptokinase, oraspitin, both, oc neither amony, 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction - Issis - 2, Lancet II: 349 - 360 35 Jim Edward Weber (2004), "Acute coronary symdrome management of myocardial infarction and mistable angina", Emergency medicine manual, pp 129 - 136 36 Jose G Cabnas, Saliador E., Villanueva., Craig Feild., Jonathan A., Handler (2006), "Thromholytic therapy" 37 Maggioni AP., Franzosi MG., Santoro E., White H., Wan de Werf F., Jognomi G The risk of stroke in patient with acute myocardial infarettion ofter thromtolytic and amti theombotic treatment, Gruppo Italiano per lo Studio dello spravvivenzza nell 'infarto Miocardio II (Giss - 2) and the internatinal Study group 38 Nee PA (1997), Thrombolysis affer acute myocardial infarction, J Acid Emyrg Med, 14 (1): - 39 Scheoder R (1986), "Intravenons thrombolysis in acute myocarrdial infaret", Zkardiol, 75 suppe 5: 93 - 100 40 Sikiri N., Bardia A (2007), "A.history ST of Streptokinase use in acute myocardial infarction", Tex heart inst J, 34 (3): 318 - 27 41 The Gusto angiographic investigators (1993), The effect of tussue plasminogen activator streptokinase, oc, bith on coronary, artery patency, venticular function, and surv, val after acute myocardi al infaction, N Enge J Med; 329 (22): 1615 - 22 42 The ISAM Study Group (1986), Apnospective trial of intravenous Streptokinaus in acute myocardial in farction (ISAM), Mortality, Morbidity and infart size at 21 days, N Engl J, Jms; 314 *23): 1465 - 71 43 The ISAM Study Gsoup (1986), "A prospective trial of intravenons Streptokinase in acute myocardial infarction", N Eng J Med, 314: 1465 - 1471 44 The Merck Manual of Diagnosis and therapy (2006), "Acute coronary, syndrones", pp 635 - 652 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành - Họ tên: Số BA: - Tuổi: - Giới: Nam  Nữ  - Địa chỉ: - Giờ vào viện: Ngày: - Chẩn đoán lúc vào viện: - Ngày viện: - Tự vào  - Thuyên trước chuyển  - Thời gian nằm viện: - Tử vong: Có  Không  II Bệnh sử - Diễn biến: - Đau thắt ngực: Có  Khơng  - Thời gian từ lúc đau ngực đến đến viện <  -  - Thời gian từ nhập viện đến dùng SK - 12   - Thời gian từ đau ngực đến dùng thuốc SK <  -  - 12  - Sự thay đổi ST sau dùng SK Trở bình thường  Giảm chênh 50%  Khơng giảm  - Thời gian từ dùng thuốc đến ST trở bình thường  - Thời gian từ dùng thuốc đến ST giảm 50% - Đau ngực sau dùng SK Hết đau ngực  Giảm đau  Không giảm  - Thời gian hết đau ngực sau dùng thuốc  - Thời gian giảm đau ngực sau dùng thuốc  - EF sau dùng SK Nhóm trước <  Nhóm trước -  Nhóm trước - 12  - Độ killip 1 2 - Vùng nhồi máu : Sau  3 4 Trước  III Xét nghiệm - Tropocin: Nhập viện  Sau nhập viện  Sau nhập viện  - Fibrinogenl : Nhập viện  Sau  Sau Sau 12  Sau 24  Sau 48   - CK: Nhập viện    12  12  24  48  - Prothrombin (%): Vào viện  12   24   48  - Tụt HA: Có  Khơng  - Xuất huyết não Có  Khơng  - Chảy máu nặng Có  Khơng  - Sốc phản vệ Có  Khơng  - Tử vong Có  Khơng  IV Biến chứng - Ngày tử vong: CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐMV : Động mạch vành ECT : Điện tâm đồ EF : Phân suất tống máu HA : Huyết áp NMCT : Nhồi máu tim NXB : Nhà xuất SK : Streptokinase TBMN : Tai biến mạch não TM : Tĩnh mạch TTM : Truyền tĩnh mạch BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  LÊ VĂN SƠN SỬ DỤNG STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIỀN GIANG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  LÊ VĂN SƠN SỬ DỤNG STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIỀN GIANG Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS VŨ VĂN ĐÍNH HÀ NỘI - 2008 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP 1.1.1 Định nghĩa 3 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành 1.1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp 1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim 1.1.6 Biến chứng NMCT 13 1.1.7 Tiên lượng nhồi máu tim cấp 15 1.2 CƠ CHẾ TẠO THÀNH VÀ LY GIẢI CỤC MÁU ĐÔNG 1.2.1 Cơ chế tạo thành cục máu đông 16 16 1.2.2 Ly giải cục máu đông - vai trò plasmin 18 1.3 CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 18 1.3.1 Apteplase 18 1.3.2 Reteplase 18 1.3.3 Temecteplase 18 1.3.4 Streptokinase 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.1.3 Phác đồ điều trị NMCT cấp khoa Hồi sức cấpc ứu BVĐKTTTG 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Các bước tiến hành 25 2.2.3 Đánh giá kết 26 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI 27 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI 27 3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỊA DƯ 28 3.4 THỜI GIAN ĐẾN VIỆN 28 27 3.5 THỜI GIAN TRUNG BÌNH ĐẾN VIỆN 29 3.6 THỜI GIAN DÙNG STREPTOKINASE SAU MNCT CẤP 3.7 THỜI GIAN TRUNG BÌNH DÙNG THUỐC 29 30 3.8 SỰ THAY ĐỔI ST CỦA NHÓM DÙNG SK TRƯỚC GIỜ 30 3.9 SỰ THAY ĐỔI ST CỦA NHÓM DÙNG SK TỪ ĐẾN GIỜ 31 3.10 SỰ THAY ĐỔI ST CỦA NHÓM DÙNG THUỐC SK TỪ - 12 GIỜ 31 3.11 SỰ THAY ĐỔI ST GIỮA NHĨM 32 3.12 VỊ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ THAY ĐỔI ST 3.13 DIỄN BIẾN ĐAU NGỰC SAU DÙNG SK 32 33 3.15 SỰ THAY ĐỔI FIBRINOGEN MÁU SAU DÙNG THUỐC SK 34 3.1.6 CÁC TAI BIẾN CỦA STREPTOKINASE 34 3.17 TỶ LỆ TỬ VONG NẰM VIỆN CỦA NHĨM 34 3.18 VỊ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ TỶ LỆ TỬ VONG 35 3.19 TỬ VONG CHUNG35 3.20 TỶ LỆ THÀNH CÔNG 35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... Chẩn đoán nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim 1.1.6 Biến chứng NMCT 13 1.1.7 Tiên lượng nhồi máu tim cấp 15 1.2 CƠ CHẾ TẠO THÀNH VÀ LY GIẢI CỤC MÁU ĐÔNG 1.2.1 Cơ chế tạo... HÀ NỘI  LÊ VĂN SƠN SỬ DỤNG STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIỀN GIANG Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người... TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  LÊ VĂN SƠN SỬ DỤNG STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIỀN GIANG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2008 BỘ GIÁO DỤC