CHẨN đoán và điều TRỊ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên (BỆNH học nội)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN (Diagnosis and treatment of non – ST segment elevation acute coronary syndromes) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Dịch tễ học      Tần suất mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số Tử vong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC ĐMVC/KSTC Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng thể bệnh (12% so với 13%) Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Sinh lý bệnh      Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque) Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis) Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient): - multiple sites of plaque rupture -  various systemic markers of inflammation -  coagulation system activation Rối loạn chức dãn mạch nội mạc Các chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy tim (td: sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Biểu lâm sàng     Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80% Đau thắt ngực nặng (CCS III) khởi phát Đau thắt ngực ổn định, nặng (cơn xuất gia tăng), CCS III Đau thắt ngực sau NMCT 20 % TL: Van Domburg RT et al J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Các phương tiện chẩn đoán      Khám thực thể ECG – ECG gắng sức – Holter ECG Các chất điểm sinh học (Biomarkers) Siêu âm tim phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác (xạ ký tim, MRI) Chụp ĐMV có cản quang CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Các chất điểm sinh học     Chỉ điểm tổn thương tim: cTnT, cTnI, CK – MB Các điểm hoạt tính viêm: hs – CRP Các điểm tăng hoạt thần kinh – hormone: BNP, NT – proBNP Các điểm chức thận: độ thải creatinine, cystatin C CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007 Phóng thích chất điểm tổn thương tim HC ĐMVC/KSTC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Các trường hợp làm gia tăng troponin không ĐMV (1) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Các trường hợp làm gia tăng troponin không ĐMV (2) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Chẩn đoán phân biệt TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation 10 acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Lợi điểm giảm tử vong so sánh PCI với điều trị bảo tồn TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation 46 acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Khuyến cáo tái lưu thông ĐMV b/n NMCTC - KSTC    Chụp ĐMV khẩn cấp b/n có đau thắt ngực kháng trị tái diễn, thay đổi ST, suy tim, loạn nhịp nặng, huyết động không ổn (I-C) Chụp ĐMV sớm (< 72 giờ) kèm tái lưu thơng ĐMV: b/n nguy cao hay trung bình (I-A) B/n nguy thấp: cần khảo sát không xâm nhập chứng cớ TMCB (I-C) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 47 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Điều trị lâu dài         Thay đổi lối sống Giảm cân Kiểm soát tốt huyết áp Điều trị ĐTĐ: HbA1C < 6,5% Điều trị rối loạn lipid máu: LDL – C < 70mg/dL (IIa-B) Chống kết tập tiểu cầu kháng đông Chẹn bêta: tất b/n rối loạn chức thất trái (I-A) Ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II 48 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Ức chế men chuyển/ HCĐMVC - KSTC   Điều trị lâu dài tất b/n có kèm: PXTM < 40%, ĐTĐ, THA, bệnh thận mạn (I-A) Phòng ngừa biến cố TMCB tái diễn (IIa-B) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 49 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Bệnh nhân cao tuổi (> 75t) bị HCĐMVC – KSTC: có nên can thiệp ĐMV 50 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Lợi điểm PCI b/n cao tuổi (1) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 51 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Lợi điểm PCI b/n cao tuổi (2) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 52 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Khuyến cáo điều trị HCĐMVC – KSTC b/n đái tháo đường     Đưa đường huyết mức bình thường (I-C) Một số bệnh nhân cần TTM Insulin lúc nhập viện đường huyết cao (IIa-C) Cần can thiệp ĐMV sớm (I-A) Cần sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa (IIa-B) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 53 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Các nghiên cứu chứng minh ưu điểm tử vong thuốc ức chế GP IIb/III b/n ĐTĐ bị HCĐMVC/KSTC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation 54 acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Khuyến cáo điều trị HCĐMVC-KSTC b/n bệnh thận mạn     Tất b/n HCĐMVC-KSTC cần tính độ thải creatinine (I-B) Bệnh nhân có CrCl < 30ml/phút/1,73m2 cần chỉnh liều dùng kháng đơng (I-C) Nên dùng heparin khơng phân đoạn (I-C) Có thể dùng ức chế GP IIb/IIIa / suy thận Nếu dùng eptifibatide tirofiban nên chỉnh liều (I-B) B/n có CrCl < 60ml/phút/1,73m2 có nguy biến cố TMCB cao; cần lượng định tái lưu thơng ĐMV (IIa-B) TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 55 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Biến cố lớn thay đổi theo mức độ tổn thương thận/ b/n HCĐMVC-KSTC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation 56 acute coronary syndrome June 14, 2007 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Chụp ĐMV “bình thường” b/n HCĐMVC-KSTC (15% b/n)      Tổn thương lan tỏa (thường nữ)* Đau thắt ngực Prinzmetal (thường vào đêm hay sáng) Hội chứng X Thuyên tắc ĐMV/ rung nhĩ hay cuồng nhĩ** Hội chứng phình mỏm thất dạng bóng (Apical ballooning) TL: * Glagov S et al N Engl J Med 1987; 316: 1371 – 1375 ** Prizel KQ et al Ann Intern Med 1978; 88: 155 - 161 57 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Sử dụng chống kết tập tiểu cầu lâu dài nào/HCĐMVC – KSTC? 58 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 TL : ACC/AHA 2007 : Guidelines for the Management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction Circulation on line Aug 6, 2007 59 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 Kết luận  HCĐMVC/KSTC: nguy hiểm không HCĐMVC/STC; lâu dài nặng  Can thiệp hay không can thiệp: chuẩn hóa  Điều trị nội dù không stent: aspirin + clopidogrel năm 60 ... 36 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 37 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 38 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG... ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 34 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007 35 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN... 31 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007 32 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007 33 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG