HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN pdf

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN Cơ chế bệnh sinh chính của hội chứng động mạch vành cấp (HC/ĐMVC) là mảng xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV. Hội chứng ĐMVC không ST chênh lên (HC/ĐMVC/ KSTC) bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTN/ KOĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCT/ KSTC). Mục tiêu của điều trị HC/ ĐMVC/ KSTC bao gồm lượng định nguy cơ của bệnh nhân ngay khi nhập viện, tái lưu thông ĐMV ở bệnh nhân có nguy cơ cao, điều trị bảo tồn ở bệnh nhân nguy cơ trung bình hay thấp. Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) với thuốc chống thrombin (heparin) rất cần thiết để phòng NMCT và tử vong. Tái lưu thông ĐMV bằng thông tim can thiệp kết hợp với thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) hoặc heparin đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị bảo tồn 1. Định nghĩa và phân loại HC/ ĐMVC bao gồm CĐTN/ KOĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên. Hình 1 nêu lên các định danh mới trong HC/ ĐMV cấp Hình 1:Định danh mới trong HC/ ĐMVC. Có tương quan giữa nồng độ troponin với tử vong HC/ĐMVC/KSTC HC/ĐMVC/STC CĐTN/KOĐ NMCT Mức troponin máu Tử vong Nồng độ troponin phát hiện TL: Med J Aust 2000; 173 (Suppl): 565-588 CĐTN/ KOĐ là một hội chứng, trung gian giữa CĐTN ổn định và NMCT cấp. CĐTN/ KOĐ được định nghĩa như là 1 CĐTN (hoặc một triệu chứng tương đương) có kèm ít nhất một trong 3 đặc điểm sau: (1) xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng Nitroglycerin), (2) triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, (3) CĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. Phân loại lâm sàng của Braunwald dựa trên độ nặng của triệu chứng cơ năng, tình huống lâm sàng của CĐTN và mức độ điều trị nội khoa đang thực hiện đã được chứng minh là hữu ích (1)(2) và có tương quan với độ nặng của tổn thương ĐMV (3) Bảng 1: Phân loại lâm sàng của Braunwald về CĐTN/ KOĐ Loại Định nghĩa Tử vong hay NMCT trong 1 năm Độ nặng Độ I CĐTN mới phát nhưng nặng hoặc CĐTN nặng thêm, không đau ngực lúc nghỉ 7.3% Độ II CĐTN lúc nghỉ trong vòng 1 tháng, nhưng không có trong 48 giờ qua (CĐTN lúc nghỉ, bán cấp) 10.3% Độ III CĐTN lúc nghỉ xảy ra trong vòng 48 giờ qua, cấp 10.8% * Tình huống lâm sàng A CĐTN CĐTN xảy ra khi có thêm yếu tố ngoài tim làm thứ phát nặng TMCB cơ tim 14.1% B CĐTN CĐTN xảy ra, không có yếu tố ngoài tim làm tiên phát nặng 8.5% C CĐTN sau NMCT CĐTN xảy ra trong vòng 2 tuần lễ sau NMCT 18.5% ** Mức độ điều Có 3 nhóm điều trị khi CĐTN/KOĐ xảy ra (1) trị không có điều trị CĐTN/OĐ (2) đang điều trị CĐTN/ OĐ (3) đang điều trị tối đa (CĐTN/OĐ. Do đó phân thêm tiểu loại 1, 2, 3 td: CĐTN/KOĐ loại IB3 Biến đổi ĐTĐ Bệnh nhân bị CĐTN/KOĐ có thể phân chia thêm Có hay không thay đổi ST-T trong cơn đau Data from TIMI III Registry: Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: Prospective validation of the Braunwald classification of unstable angina: Results from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) III Registry (abstract). Circulation 92 (Suppl I): 1-19, 1995. Copyright 1995, American Heart Association * p = 0,057 ** p < 0,001 From Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 80:410-414, 1989. American Heart Association. 2. Sinh lý bệnh Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐMVC đã được nêu ra (4): - Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó - Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng mạc tim hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ tim) - Tắc nghẽn cơ học tiến triển - Viêm và / hoặc nhiễm trùng - CĐTN / KOĐ thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp (td: cường giáp, thiếu máu) Dạng thường gặp nhất của CĐTN/ KOĐ là mảng xơ vữa nghẽn khoảng 50-60% ĐMV bị vỡ hay nứt, cục máu đông tạo lập trên đó làm tăng độ nghẽn lên 90%. Ít gặp hơn là thể bệnh chỉ có nghẽn nhẹ ĐMV, nhưng sự co mạch mạnh cạnh đó, làm tắc nghẽn lên 90% (hình 2) Hình 2: Sơ đồ mô tả các nguyên nhân của CĐTN/ KOĐ: (A) cơ chế chính ở đây là huyết khối tạo lập trên ĐMV nghẽn khoảng 50-60%; (B) nghẽn nhẹ ĐMV (khoảng 30%) nhưng cơ chế chính của bệnh là co ĐMV Huyết khối Tắc nghẽn cơ học Tắc nghẽn động học Huyết khối Tắc nghẽn cơ học MVO2: Nhu cầu oxy cơ tim TL: Circulation 1998; 98:2219-2222 Mảng xơ vữa dễ vỡ thường có lõi nhiều lipid, vỏ sợi mỏng, chỉ gây nghẽn 50% hoặc dưới 50% ĐMV. Viêm có thể là một yếu tố trong sự tạo lập mảng xơ vữa. Một số vi khuẩn đã được tìm thấy có thể có liên quan đến bệnh ĐMV: Chlamydia pneumonia, Helicobater pylori và oytomegalovirus. Nhiều chứng cớ được tìm thấy chứng minh vai trò của huyết khối mới tạo lập dẫn đến CĐTN/ KOĐ. Bảng 2 nêu lên các yếu tố dẫn đến CĐTN/ KOĐ thứ cấp: các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc làm giảm cung cấp oxy cơ tim Viêm/ nhiễm Tắc nghẽn động học Viêm/ nhiễm Bảng 2: Các yếu tố dẫn đến CĐTN/ KOĐ thứ cấp hoặc yếu tố làm nặng Yếu tố ngoài ĐMV : - Tăng nhu cầu oxygen cơ tim * Tăng tần số tim + Thiếu máu + Sốt + Loạn nhịp nhanh + Cường giáp * Tăng co bóp tim + Cường giao cảm + Dùng thuốc gia tăng giao cảm [...]... đã chứng minh UCMC có thể sử dụng trong 24 giờ đầu của NMCT cấp Nhóm có UCMC giảm tử vong có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nếu chỉ xét riêng NMCT không ST chênh lên trong n/c ISIS-4, không thấy lợi ích khi sử dụng UCMC Như vậy có thể là sử dụng UCMC ngắn hạn không có lợi ở bệnh nhân HC ĐMV cấp không ST chênh lên Ngược lại trong điều trị lâu dài, nghiên cứu HOPE (28) cho thấy nhóm có UCMC dù là HC ĐMV cấp. .. thay đổi Có thể không ĐTN ở bệnh ĐTĐ bình thường ST chênh lên hay sụp nhân đái tháo đường hay không đái tháo đường có > xuống > 1mm T đảo, sâu, đối xứng ở YTNC nhiều chuyển đạo ngực Bệnh mạch máu ST sụp xuống 0,05 –1 mm T đảo > 1mm ở chuyển đạo có sóng R trội CĐTN: cơn đau thắt ngực YTNC: yếu tố nguy cơ ĐTĐ: điện tâm đồ Bảng 7: Quy trình chẩn đoán và theo dõi HC ĐMV cấp không ST chênh lên (TL 15) Bệnh... HCĐMV cấp cần được thực hiện nhanh chóng, theo quy trình để tránh bỏ sót nhằm thực hiện sớm điều trị Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ và biến đổi ĐTĐ Cần lượng giá hai loại dữ kiện: khả năng bị bệnh HCĐMV cấp và nguy cơ cao hay thấp khi đã chẩn đoán HC ĐMV cấp Bảng 4 tóm tắt định nghĩa và chẩn đoán HC ĐMV cấp không ST chênh lên (15) Bảng 4: Định nghĩa và chẩn đoán HCĐMV cấp không ST. .. Khám thực thể: T3, T4, ATTT hở 2 lá thoáng qua hoặc thất trái nhô lên - ĐTĐ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1mm, nhiều sóng T đảo (bất cứ thay đổi ST – T thoáng qua nào đều gợi ý khả năng trung bình BĐMV nặng) Bảng 5: Phân độ CĐTN của hội tim mạch Canada (CCS) Độ Vận động khởi phát CĐTN Hạn chế hoạt động thường ngày I Gắng sức kéo dài Không II Đi bộ > 2 khu nhà Nhẹ III Đi bộ < 2 khu nhà Nhiều IV Tối... do đó giảm đau ngực Chưa có nghiên cứu lớn chứng minh ức chế calci có khả năng giảm tử vong và NMCT ở bệnh nhân HC ĐMV cấp 5.8 Thuốc kháng đông và thuốc tiêu sợi huyết Chỉ sử dụng thuốc kháng vitamin K uống khi bệnh nhân có chống chỉ định aspirin và clopidogrel Không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trong HC ĐMV cấp không ST chênh lên vì có nghiên cứu chứng minh là thuốc làm tăng tử vong (25) 5.9... chiến lược điều trị và cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh nhân Lượng giá nguy cơ sẽ dựa trên các yếu tố lâm sàng, ĐTĐ và biến đổi men Bảng 3 dựa trên khuyến cáo của Hội Trường Môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (11) giúp lượng giá nguy cơ Bảng 3: Nguy cơ của HCĐMVC không ST chênh lên dựa trên khuyến cáo ACC/ AHA (TL 11) Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp (ít nhất một trong (không có yếu tố nguy cơ... vong và NMCT 18% (22) (23) Hình 4: Nghiên cứu gộp về tử vong / NMCT so sánh enoxaparin với heparin không phân đoạn Tử vong/NMCT Ngày Heparin không phân đoạn Giá trị p Enoxapari n Tỷ số chênh và độ tin cậy 95% Giảm Enoxaparin tốt hơn 5.5 Heparin không phân đoạn tốt hơn Nitrates Không có nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả giảm tử vong và NMCT của nitrates trên bệnh nhân CĐTN/ KOĐ Hiệu quả chính của nitrates... Nitrates dãn mạnh tĩnh mạch và phần nào dãn động mạch hệ thống, do đó giảm cả tiền tải lẫn hậu tải Nên cho bệnh nhân ngậm ngay nitrates hoặc phun dưới lưỡi Truyền TM nitrate không nên truyền quá 48 giờ vì sẽ có hiện tượng lờn thuốc Khi ngưng truyền, có thể chuyển qua nitrate uống 5.6 Chẹn bêta Cần sử dụng chẹn bêta ngay trong ngày đầu, nếu không có chống chỉ định Chẹn bêta đã được chứng minh có hiệu quả... bệnh nhân nguy cơ thấp, điều trị giúp hết triệu chứng cơ năng, các trắc nghiệm gắng sức sẽ giúp có chỉ định chụp ĐMV hay tiếp tục điều trị nội khoa 5 Điều trị 5.1 Mục tiêu điều trị Mục tiêu cấp thời của điều trị là giảm đau bằng morphine và các thuốc chống ĐTN; phòng ngừa NMCT và tử vong bằng cách dùng các thuốc chống huyết khối Nếu đã có NMCT không ST chênh lên hoặc tổn thương nặng ĐMV cần nong ĐMV qua... 0.86 Tiêu chí không tim mạch 0.7% 0.7% 0.91 Hình 3: Kết quả của nghiên cứu CURE Tử vong/ NMCT/ đột quỵ TL: N Engl J Med 2001; 345: 494 – 502 5.4 Heparin Heparin cần được sử dụng ngay khi nhập viện, thời gian sử dụng từ 6-7 ngày, đã được chứng minh là giảm tử vong và NMCT (21) Trước kia thường dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch; ngày nay heparin trọng lượng phân tử thấp được chứng minh là . HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN Cơ. sinh chính của hội chứng động mạch vành cấp (HC/ĐMVC) là mảng xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV. Hội chứng ĐMVC không ST chênh lên (HC/ĐMVC/ KSTC) bao gồm cơn. heparin đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị bảo tồn 1. Định nghĩa và phân loại HC/ ĐMVC bao gồm CĐTN/ KOĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên. Hình 1 nêu lên các định