Bệnh nhân cần được cho thở oxygen ngay (2 – 3 lít/ phút) khi có đau ngực
khoảng 1 – 2 giờ. Sau đó chỉ định thở oxygen sẽ dựa vào độ bão hòa oxygen máu, có tím không, triệu chứng suy hô hấp hoặc nguy cơ cao (11)
Morphine tiêm mạch, liều lượng 3-4 mg giúp giảm đau và chống lo lắng. Chỉ
sử dụng sau khi nitroglycerin ngậm hoặc bơm không chống được cơn đau và ở
bệnh nhân không có chống chỉ định morphine
5.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin tan trong nước hay nhai cần được sử dụng ngay, liều lượng ngày đầu là 250-325mg; 75-81mg/ngày vào các ngày kế tiếp. Tác dụng của aspirin là ngăn
cản kết tập tiểu cầu qua đường thromboxane A2
Một thuốc khác là triflusal (Disgren ) cũng có tác dụng tương tự aspirin, nhưng có thể ít tác dụng phụ về tiêu hóa hơn (16)
Ticlopidine và clopidogrel là dẫn chất của thienopyridine, có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu qua đường ADP (khác với aspirin). Clopidogrel ít tác dụng
phụ hơn ticlopidine nên được sử dụng nhiều hơn. Liều lượng sử dụng clopidogrel là 300mg trong ngày đầu và 75mg/ ngày trong các ngày kế tiếp. Trước kia chỉ sử dụng ticlopidine hoặc clopidogrel khi bệnh nhân không dung
nạp được aspirin; hoặc phối hợp aspirin với ticlopidine trong tháng đầu sau
nong ĐMV. Từ kết quả của nghiên cứu CURE (20), hiện nay nên phối hợp
aspirin và clopidogrel ít nhất trong 9 tháng đầu của bệnh nhân HC ĐMV cấp
Nghiên cứu RISC (17) và nghiên cứu của Balsano (18) chứng minh aspirin và ticlopidine có hiệu quả giảm tử vong trên 50%
Nghiên cứu CAPRIE (19) thực hiện trên 19000 bệnh nhân có nguy cơ biến cố
thiếu máu cục bộ, cho thấy hiệu quả tương đương giữa clopidogrel với aspirin
Nghiên cứu CURE (20) thực hiện trên 12562 bệnh nhân bị HC ĐMV cấp. Kết
quả đạt được là nhóm dùng phối hợp aspirin và clopidogrel giảm tử vong, NMCT và đột quỵ có ý nghĩa thống kê hơn nhóm sử dụng aspirin đơn độc
Bảng 8: Kết quả của nghiên cứu CURE
Aspirin + clopidogrel Tần
suất nguy
Tiêu chí Aspirin (n = 6,303) (n = 6,259) cơ (risk ratio)
Tử vong tim mạch/ NMCT/ đột quỵ 11.4% 9.3% 0.8
Tử vong tim mạch 5.5% 5.1% 0.93
NMCT 6.7% 5.2% 0.77
Đột quỵ 1.4% 1.2% 0.86
Hình 3: Kết quả của nghiên cứu CURE
TL: N. Engl J Med 2001; 345: 494 – 502
5.4. Heparin
Heparin cần được sử dụng ngay khi nhập viện, thời gian sử dụng từ 6-7 ngày, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đã được chứng minh là giảm tử vong và NMCT (21). Trước kia thường dùng
heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch; ngày nay heparin trọng lượng phân
Tử
vong/ NMCT/
tử thấp được chứng minh là có lợi hơn, ít biến chứng, không cần theo dõi bằng
các trắc nghiệm đông máu
Nghiên cứu TIMI 11B so sánh enoxaparin (30mg TM bolus, sau đó 1mg/ kg tiêm dưới da ngày 2 lần) với heparin không phân đoạn. Nghiên cứu ESSENCE
cũng so sánh enoxaparin với heparin không phân đoạn. Nghiên cứu gộp 2
nghiên cứu trên cho thấy nhóm có enoxaparin giảm tử vong và NMCT 18% (22) (23)
Hình 4: Nghiên cứu gộp về tử vong / NMCT so sánh enoxaparin với heparin không phân đoạn
Ngày
Heparin không
phân đoạn Enoxapari n
Tử vong/NMCT
Tỷ số chênh và độ tin
cậy 95% Giảm
5.5. Nitrates
Không có nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả giảm tử vong và NMCT của
nitrates trên bệnh nhân CĐTN/ KOĐ. Hiệu quả chính của nitrates là giảm cơn đau thắt ngực
Nitrates có tác dụng dãn ĐMV bình thường và ĐMV bị tổn thương. Nitrates
dãn mạnh tĩnh mạch và phần nào dãn động mạch hệ thống, do đó giảm cả tiền
tải lẫn hậu tải. Nên cho bệnh nhân ngậm ngay nitrates hoặc phun dưới lưỡi.
Truyền TM nitrate không nên truyền quá 48 giờ vì sẽ có hiện tượng lờn thuốc. Khi ngưng truyền, có thể chuyển qua nitrate uống.
Enoxaparin tốt hơn
Heparin không phân đoạn tốt hơn
5.6. Chẹn bêta
Cần sử dụng chẹn bêta ngay trong ngày đầu, nếu không có chống chỉ định.
Chẹn bêta đã được chứng minh có hiệu quả giảm biến cố NMCT, nhưng không
chắc là giảm được tử vong (24)
Chống chỉ định của chẹn bêta bao gồm: blốc nhĩ thất độ 1 nặng (> 0,24 giây), blốc nhĩ thất độ 2 và 3, suyễn, rối loạn chức năng thất trái nặng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lựa chọn chẹn bêta tùy theo đặc điểm của bệnh nhân và các thuốc đang sử
dụng. Nên khởi đầu liều thấp. Tần số tim cần đạt được là 55-60 nhịp / phút
5.7. Ức chế calci
Ba nhóm ức chế calci: dihydropyridine (nifedipine, amlodipine…), diltiazem và verapamil đều có thể dùng trong điều trị CĐTNKOĐ. Hiệu quả của thuốc là làm dãn ĐMV do đó giảm đau ngực. Chưa có nghiên cứu lớn chứng minh ức
chế calci có khả năng giảm tử vong và NMCT ở bệnh nhân HC ĐMV cấp
Chỉ sử dụng thuốc kháng vitamin K uống khi bệnh nhân có chống chỉ định
aspirin và clopidogrel
Không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trong HC ĐMV cấp không ST
chênh lên vì có nghiên cứu chứng minh là thuốc làm tăng tử vong (25)
5.9. Ức chế men chuyển
Nhiều nghiên cứu như GISSI-3 (26), ISIS-4 (27) đã chứng minh UCMC có thể
sử dụng trong 24 giờ đầu của NMCT cấp. Nhóm có UCMC giảm tử vong có ý
nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nếu chỉ xét riêng NMCT không ST chênh lên trong n/c ISIS-4, không thấy lợi ích khi sử dụng UCMC. Như vậy có thể là sử dụng
UCMC ngắn hạn không có lợi ở bệnh nhân HC ĐMV cấp không ST chênh lên
Ngược lại trong điều trị lâu dài, nghiên cứu HOPE (28) cho thấy nhóm có
UCMC dù là HC ĐMV cấp có hay không ST chênh lên đều có lợi. Ngoài ra, theo Cannon (29), nên dùng UCMC lâu dài cho tất cả bệnh nhân thiếu máu cục
bộ cơ tim, dù không có rối loạn chức năng thất trái hay suy tim sung huyết.
Các nghiên cứu SAVE (30), SOLVD (31), HOPE đã chứng minh UCMC có
tác dụng chống thiếu máu cục bộ