Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 37 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
37
Dung lượng
1,86 MB
Nội dung
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (UPDATES IN THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION: ROLE OF ANTI – THROMBOTIC DRUGS) CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Định danh hội chứng động mạch vành cấp TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Sơ đồ mô tả tiến triển hoại tử tim sau nghẽn ÑMV TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chuỗi biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn định đến tử vong TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tái cấu trúc thất trái sau NMCT cấp ST chênh lên TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates London, Martin Dunitz 2003 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%) Giảm đau: morphine TM TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim NMCT + THA đau ngực/ NMCT trước rộng Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước) Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp Chẹn bêta ức chế men chuyển Tái lưu thông ĐMV: - thuốc tiêu sợi huyết - nong ĐMV tiên phát CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông động mạch vành Thuốc chống Thrombin Td: heparin Thuốc chống fibrine Td: streptokinase, alteplase Thuốc chống kết tập tiểu caàu Td: aspirin, clopidogrel TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart8 Disease WB Saunders CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết? CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy thuộc phương tiện 10 TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, th CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Nitrates điều trị NMCT cấp Ngậm, TTM, uống Nghiên cứu gộp (10 n/c) trước thời đại tiêu sợi huyết: giảm tử vong 35% Thời đại tiêu sợi huyết: - nghiên cứu lớn: GISSI 3, ISIS -> nitrates không giảm tử vong - nghiên cứu gộp (22 n/c): nitrates giảm tử vong – b/n 1000 b/n điều trị TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 23 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Cơ chế tác dụng Nitrates 24 TL: Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6th ed, p 35 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Sử dụng Nitrates/ NMCT cấp Nitroglycerin TTM: - giảm đau thắt ngực - hiệu dãn mạch/ NMCT suy thất trái - sử dụng < 48 Nitrates uống sau 48 giờ: sử dụng đau thắt ngực có suy thất trái TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 25 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc chống Thrombin thuốc chống kết tập tiểu cầu: hiệu điều trị hiệu phòng ngừa lâu dài/ NMCT cấp 26 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Cơ chế tác dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu thuốc chống huyết khối TL: Antman EM Eur Heart Journal 2004, (suppl B): B4 27 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Vai trò thuốc chống kết tập tiểu cầu thuốc ức chế thụ thể GP IIb IIIa/ NMCT caáp 28 TL: Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6th ed, p 284 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc chống kết tập tiểu cầu/ NMCT cấp Aspirin: 162 – 325mg/ ngày NMCT cấp 75 – 162mg/ ngày Sử dụng lâu dài Clopidogrel: thay không dùng aspirin (dị ứng, loét tiêu hóa) Ngưng clopidogrel – ngày trước phẫu thuật bắc cầu ĐMV Bệnh nhân có PCI: - aspirin + clopidogrel: tối thiểu tháng/ stent thường; tháng stent phủ thuốc - nghiên cứu CURE, CREDO: aspirin + clopidogrel naêm TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction 2004 ACC www.acc.org 29 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc chống huyết khối/ NMCT cấp Chỉ định class I: Heparin không phân đoạn: - TM 60U/kg – tối đa 4000U - TTM 12U/kg/giờ, tối đa 1000U/giờ Hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (td: enoxaparin) Tất b/n NMCT cấp nguy thuyên tắc cao (NMCT rộng, NMCT vùng trước, tiền sử thuyên tắc, huyết khối thất trái, sốc tim) TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction 2004 ACC www.acc.org 30 CAÄP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tạo huyết khối tiêu huyết khối 31 TL: Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6th ed, p 291 CAÄP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Enoxaparin có ưu heparin không phân đoạn/ hội chứng ĐMV cấp Nghiên cứu gộp (12000 b/n): * TIMI 11B; ESSENCE; INTERACT; A – Z trial * tỷ số chênh tử vong; tử vong + NMCT TMCB tái diễn enoxaparin Creatinine máu > 2.5mg/dL nam > 2mg/dL nữ: nên dùng heparin KPĐ TL: Antman EM Eur Heart Journal 2004, (suppl B): B4 32 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc kháng Vitamine K (VKAs) Vấn đề: AVKs đơn độc AVKs + aspirin có lợi aspirin đơn độc / HC ĐMV cấp? 33 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các nghiên cứu thuốc kháng Vitamine K/ HC ĐMV cấp Nghiên cứu CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study): - 8800 b/n – INR 1.02, 1.04, 1.19 - không khác biệt tiêu chí Nghiên cứu CHAMP (Combination Hemotherapy and Mortality Prevention) - 5000 b/n INR 1.5 – 2.5 - khoâng khác biệt tiêu chí TL: - CARS Investigators Lancet 1997; 350: 389 – 396 - Fiore LD et al Circulation 2002; 105: 557 - 563 34 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Nghiên cứu WARIS – (Warfarin Aspirin Reinfarction Study) 3630 b/n (< 75 tuổi), NMCT cấp Warfarin (INR 2,8 – 4,2): Aspirin 160mg/ngaøy; Warfarin (INR – 2,5) + Aspirin (75mg/ngaøy) Theo dõi: năm Tiêu chí chính: tử vong + NMCT không tử vong + đột q thuyên tắc TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 35 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Kết n/c WARIS – 2: Warfarin + aspirin chiếm ưu TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 36 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI KẾT LUẬN Hội chứng ĐMV cấp: bệnh huyết khối xơ vữa (atherothrombosis) Tái lưu thông ĐMV: giảm tử vong +++ Thuốc chống huyết khối: điều trị cấp cứu lâu dài Phòng ngừa điều trị xơ vữa động mạch: cần thiết 37 ... NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC... NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc chống Thrombin thuốc chống kết tập tiểu cầu: hiệu điều trị hiệu phòng ngừa lâu dài/ NMCT cấp 26 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ... NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chống định tuyệt đối sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Tiền sử xuất huyết nội sọ Có tổn thương thực thể mạch máu