VAI TRÒ của THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (The antithrombotic agents) THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Mục tiêu giảng  Cơ chế tạo lập huyết khối (cục máu đông)  Dược tính dược động học thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông thuốc tiêu sợi huyết  Chỉ định chống định thuốc chống huyết khối THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các chế tạo huyết khối  Cân nội mô : yếu tố trợ kết tập tiểu cầu (proaggregatory factors) yếu tố chống kết tập tiểu cầu (antiaggregatory factors)  Tạo huyết khối : ngăn chặn chảy máu, tạo huyết khối dẫn đến thiếu máu cục  Ba bước tạo lập huyết khối : - Máu tiếp xúc với bề mặt tạo huyết khối TD : nội mạc mạch máu tổn thương mảng xơ vữa - kết dính, hoạt hóa kết tập tiểu cầu - kích hoạt chế tạo huyết khối THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các yếu tố chống lại đông máu trực tiếp hay gián tiếp tùy thuộc nội mạc nguyên vẹn Chống kết tập TC (qua prostacyclin) Dãn mạch (qua nitric oxide NO) NỘI MẠC NGUYÊN VẸN Tiêu sợi huyết (qua tPA) Chống huyết khối (qua thrombomodulin) Thrombomodulin + Thrombin Protein C + Protein S Hoaït hóa Bất hoạt TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 276 tPA = tissue plasminogen activator (chất hoạt hóa plasminogen mô) Protein C Chất ức chế plasminogen Factors Va, VIIa THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Điều hòa kết tập tiểu cầu AG II : angiotensin II ; NE : nor-epinephrine ADP : adenosin diphosphate ; TKA2 : thromboxane A2 TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 276 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các loại thuốc chống huyết khối  Các thuốc chống kết tập tiểu cầu : aspirin, sulfinpyrazole, ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole, ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa  Các chất chống đông máu (chất chống thrombin) : heparin, thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol)  Các thuốc tiêu sợi huyết  Có thể kết hợp nhóm thuốc THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các chất chống kết tập tiểu cầu - Platelet : tiểu cầu Platelet activation : hoạt hóa tiểu cầu TXA : thromboxane A GP IIb/IIIa blockers : chất ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 277 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các đường đông máu nội sinh ngoại sinh Tác dụng thrombin :  Kích hoạt kết tập tiểu cầu  Trung gian tạo lập fibrin từ fibrinogen (fibrin : gắn kết tiểu cầu, cố định cục máu đông) TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 279 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Co maïch đông máu  Tiểu cầu kết tập : phóng thích 5hydroxytryptamine (serotonin), yếu tố tiểu cầu -thromboglobulin  Các chất : *  kết tập tiểu cầu * serotonin : dãn mạch nội mạc nguyên vẹn ; co mạch nội mạc tổn thương THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Aspirin (acetylsalicylic acid)  Dược tính : * acetyl hoùa cyclo-oxygenase (Cox-1 : cyclo-oxygenase isoform) * qua ngăn chặn cox-1, aspirin ngăn cản tổng hợp thromboxane A2 (TXA2), chất tạo huyết khối * có thêm tác dụng chống viêm  Hiện tượng kháng aspirin : 5%-20% bệnh nhân sử dụng aspirin  Chỉ định : * Suy ĐMV mạn (ngoại trừ CĐTN biến thái) * Hội chứng ĐMV cấp ; sau bắc cầu ĐMV, nong ĐMV * Đột q * Phòng ngừa tiên phát b/n nguy cao TD : ĐTĐ, nguy > 10% * Phòng ngừa đột q/rung nhó * Van nhân tạo (kết hợp với kháng Vit K)  Liều lượng : 75-100mg/ngày 10 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chỉ định sử dụng heaprin  Hội chứng động mạch vành cấp  Bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da (PCI)  Bệnh nhân mang van học - có thai - cần phẫu thuật 21 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Heparin : trọng lượng phân tử thấp (LMWHs : low molecular weight heparins)  1/3 trọng lượng phân tử heparin không phân đoạn  Không cần theo dõi aPTT  Thời gian bán hủy dài : ngày 1-2 lần  loại : - dalteparin (Fragmin®) - enoxaparin (Lovenox®) - nadroparin (Fraxiparin®) 22 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các chất ức chế trực tiếp thrombin  Lepirudin (Refludan)  Bivalirudin (Angiomax)  Có thể thay heparin heparin + ức chế GP IIb/IIIa 23 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các thuốc chống đông dùng lâu dài  Fondaparinux (Arixstra®) : - pentasaccharide tổng hợp - ức chế Xa - thời gian bán hủy 15 - tiêm da - Nghiên cứu PENTALYSE b/n NMCT cấp ST chênh lên : so sánh với heparin không phân đoạn -> tái nghẽn (ngày 6) chảy máu nhiều  Ximelagatran (Exanta) - thuốc uống ; ức chế trực tiếp thrombin - có khả thay warfarin 24 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc chống đông máu dạng uống : warfarin acenocoumarol (thuốc đối kháng Vit K) Warfarin (Coumarin, coumadin, Panwarfin) Acenocoumarol (Sintrom) Hai thuốc kháng đông thường dùng, tác dụng ngoại ý Thời gian bán hủy warfarin : 37 – dài acenocoumarol Cơ chế tác dụng : - bất hoạt vit K gan - ngăn cản tạo lập yếu tố đông máu tùy thuộc Vit K: II, VII, IX, X  Liều lượng : - Warfarin 5mg/kg/ngày/5ngày – tăng giảm liều theo mục tiêu INR (giữ từ 2-4) - Acenocoumarol 1mgx2/ngày/5ngày – tăng giảm liều theo mục tiêu INR      25 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc kháng Vit K (Warfarin, acenocoumarol)  Giảm liều kháng Vit K : - Suy tim ; tổn thương gan (rượu, dinh dưỡng kém) tổn thương thận (tăng lượng thuốc tự huyết tương) - Cường giáp (phá hủy Vit K) - Người già  n nhiều rau cải xanh : tăng hấp thu Vit K 26 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tương tác thuốc kháng Vit K Tên thuốc warfarin/máu Tăng Warfarin/máu Giảm Barbiturates + Phenytoin + Allopurinol + Quinidine + Amiodarone + Cephalosporins + Metronidazole + Co-trimoxazole (bactrim) + Cimetidine + Cholestyramine : giảm hấp thu Vit K lẫn Warfarin * Warfarin acenocoumarol : tương tự tương tác thuốc27 Biến chứng/ thuốc kháng Vit K  Xuất huyết  Hoại tử da : khoảng ngày 3-8 điều trị chế không rõ  Bắt đầu liều thấp : bớt biến chứng 28 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chỉ định sử dụng thuốc kháng Vit K  Nhồi máu tim cấp có rung nhó hay suy tim hay có cục máu đông tim INR = 2-3  Phân xuất tống máu < 35%  Huyết khối thuyên tắc từ tónh mạch : - tháng - INR 2-3 3-4  Rung nhó : - RN/bn có bệnh tim thực thể : kháng vit K - RN cô đơn / < 65 tuổi : aspirin  Van nhân tạo học : INR 2,5-3,5  TBMMN thiếu máu não thoáng qua b/n rung nhó  Tăng áp ĐMP tiên phát 29 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thuốc tiêu sợi huyết  Giúp làm thông động mạch bị nghẽn huyết khối xuất (trong vòng 12 – tốt < 3giờ)  Ba hệ thuốc tiêu sợi huyết - hệ : streptokinase, urokinase - hệ : alteplase - hệ : reteplase, tenecteplase 30 Đặc điểm thuốc tiêu sợi huyết THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chọn lọc fibrin Gắn kết plasminogen Thời gian truyền TM (phút) Thời gian bán hủy (phút) Phá vỡ fibrinogen Streptokinase Alteplase (tPA) Reteplase Tenecteplase Không Gián tiếp 60 Có Trực tiếp 90 Có Trực tiếp 10+10 Có > tPA Trực tiếp 5-10 giây 23 tPA Có Không Không =tPA 83 Không số liệu Không số liệu Không số liệu Không số liệu Không số liệu Dùng sớm heparin Hạ huyết áp 53-65 81-88 Dị ứng Dòng tái lưu 70-73 73-80 (PI) thông mức độ 81-88 78-89 (PI) TIMI 3/90ph Dòng tái lưu thông mức độ TIMI 2-3 lúc 90 phút giờfor the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 304 TL luùc : Opie 2-3 LH Drugs 31 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Thời gian để PCI so với tiêu sợi huyết PCI : nong ĐMV tiên phát TSH : tiêu sợi huyết TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 306 32 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Tác dụng ngoại ý streptokinase, alteplase tenecteplase nghiên cứu GUSTO I vaø ASSENT Streptokinase (GUSTO) Alteplase (GUSTO) Alteplase (ASSENT-2) Tenecteplase (ASSENT-2) Số bn 10,410 10,396 8461 8488 Tử vong 30 ngày đầu 7.4% 6.3%* 6.2% 6.2% Đột q chung 1.40% 1.55% 1.66% 1.78% Xuất huyết não 0.54% 0.72%* 0.93% 0.94% Chảy máu lượng lớn 6.3%* 5.4% 5.9% 4.7%* Dị ứng 5.8%* 1.6% 0.2% (ana) 0.1% (ana) Hạ huyết áp 12.5% 10.1% 16.1% 15.9% TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 307 33 Chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết  Tái lưu thông ĐMV/NMCT cấp (tốt đầu)  Thuyên tắc phổi (thể nặng)  Nghẽn van học cục máu đông  Nhồi máu não huyết khối (trong vòng đầu – alteplase) 34 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Chống định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết           Bóc tách động mạch chủ Tiền sử đột q xuất huyết Chấn thương đầu vòng tháng Xuất huyết nội vòng tuần lễ Đang xuất huyết biết có rối loạn xuất huyết (nhưng không kinh nguyệt) Phẫu thuật lớn, chấn thương tuần lễ Hồi sức tim mạch gây chấn thương vòng tuần lễ Điều trị kháng đông uống HAtth > 180mmHg HAttr > 110 mmHg Chọc mạch máu không đè ép vòng 35 tuần lễ ...THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Mục tiêu giảng  Cơ chế tạo lập huyết khối (cục máu đông)  Dược tính dược động học thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông thuốc tiêu sợi huyết  Chỉ định chống. .. 16 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Điều trị thuốc chống huyết khối b/n hội chứng ĐMV cấp b/n PCI Thuốc Điều kiện Chất chống tiểu cầu Chất chống tiêu sợi huyết khối huyết ACS Aspirin , Clopidogrel(if no... tác thuốc2 7 Biến chứng/ thuốc kháng Vit K  Xuất huyết  Hoại tử da : khoảng ngày 3-8 điều trị chế không rõ  Bắt đầu liều thấp : bớt biến chứng 28 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI