VAI TRÒ của THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Mục tiêu giảng  Hiểu biết số khái niệm loạn nhịp tim phương pháp điều trị  Phân loại thuốc chống loạn nhịp, dược tính dược động thuốc  Chỉ định chống định thuốc chống loạn nhịp THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Khái niệm loạn nhịp tim    Loạn nhịp tim : * rối loạn dẫn truyền * rối loạn tạo xung động Cơ chế : * Phần lớn vòng vào lại * số đo tự động tính bất thường Biểu lâm sàng : * Loạn nhịp nhanh TD : nhịp xoang nhanh, rung nhó, cuồng nhó, nhịp nhanh thất * Loạn nhịp chậm TD : nhịp xoang chậm, blốc nhó thất độ III THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Dẫn truyền xung động bình thường Điện hoạt động vùng tim biểu TL : Roden DM In Goodman & Gilman’s The pharmacological basis oof therapeutics ed by Hardman JG, Limbird LE McGraw-Hill 2001, 10th ed, p 936 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các phương tiện điều trị loạn nhịp tim      Điều trị bệnh gốc TD : điều trị suy tim, TMCT Thuốc điều trị loạn nhịp Đặt máy tạo nhịp Hủy ổ loạn nhịp đường dẫn truyền sóng tần số radio (radiofrequency ablation) Đặt máy chuyển nhịp phá rung Nhóm Phân loại thuốc chống Thời gian Một vài thí dụ loạn nhịp Hiệu kênh tái cực thuốc 1A Hiệu chẹn natri ++ Kéo dài Quinidine Disopyramide Procainamide 1B Hiệu chẹn natri + Rút ngắn Lidocaine Phenytoin Mexiletine Tocainide 1C Hiệu chẹn natri ++ + Không thay đổi Flecainide Propafenone II If, dòng khử cực tạo nhịp Chẹn kênh calci Không thay đổi Chẹn bêta (ngoại trừ sotalol, đồng thời có tác dụng nhóm III) III Dòng tái cực Kali Kéo dài nhiều Amiodarone Sotalol Ibutilide Dofetilide IV Chẹn calci nút nhó thất Không thay đổi Verapamil Diltiazem IV-like Mở kênh kali (siêu Không thay Adenosine phân TL :cực) Opie LH Drugs for the đổi Heart WB Saunders 2005, th ed, p 219 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Sơ đồ vị trí tác dụng điện hoạt động loại thuốc chống loạn nhịp     Nhóm I : giảm giai đoạn không (phase 0) khử cực nhanh ĐTHĐ (điện hoạt động) Nhóm II (chẹn bêta) : ức chế khử cực đóng kênh calci Nhóm III : ức chế kênh kali Nhóm IV : ức chế kênh calci TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 224 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Hiệu tác dụng ngoại ý số thuốc chống loạn nhịp dựa điện sinh lý huyết động Agent Sinus Node Sinus Rate A-HIS AV Block PR H-P WPW QRS QT Quinidine Giảm họat tính Tăng họat tính 0/ kéo dài ↓Giảm họat tính Rút ngắn dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực → kéo dài → kéo dài Procainamide 0/↑Tăng 0/↑Tăng họat tính 0/Giảm 0/Giảm họat tính 0/→kéo 0/→kéo dài Avoid ↓Giảm họat tính Giảm họat tính dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực 0/→kéo 0/→kéo dài →kéo dài Disopyramide Giảm họat tính ↑Tăng họat tính 0/→kéo 0/→kéo dài 0/↓Giảm 0/↓Giảm họat tính ↓Giảm họat tính dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực A/R →kéo dài →kéo dài Lydocaine 0 0/Giảm 0/Giảm họat tính 0 ↓Giảm họat tính / 0 Phenyltoin 0 ↑Tăng họat tính /0 Lessens ↓Giảm họat tính / 0 ← rút ngắn Mexiletine 0 ↑Tăng họat tính /0 ↓giảm họat tính /0 /0 Giảm họat tính ↓/0 ↓Giảm họat tính /0 0/→kéo 0/→kéo dài Flecainide 0/↓ Giảm họat tính ↓↓Giảm ↓↓Giảm họat tính →kéo dài Avoid ↓↓Giảm ↓↓Giảm họat tính ↓Giảm họat tính dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực A/R →kéo dài → (via QRS) kéo dài Propafenone 0/Giảm 0/Giảm họat tính ↓Giảm họat tính →kéo dài Avoid ↓↓Giảm ↓↓Giảm họat tính ↓Giảm họat tính dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực A/R →kéo dài Sotalol ↓Giảm họat tính ↓↓Giảm ↓↓Giảm họat tính ↓Giảm họat tính →kéo dài Avoid A/R dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực → kéo dài → Amiodarone Giảm họat tính ↓Giảm họat tính ↓Giảm họat tính 0/→kéo 0/→kéo dài Avoid 0/↓Giảm 0/↓Giảm họat tính A/R dẫn truyền tới/ tới/dẫn truyền ngực → kéo dài → Sinus node : nút xoang Sinus rate : tần số xoang H-P : Dẫn truyền(His-Purkinje) WPW : Wolf-Parkinson-White AV block : blốc nhó thất TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, th ed, p 227 Hiệu tác dụng ngoại ý số thuốc chống loạn nhịp dựa điện sinh lý huyết động Hiệu nặng Nguy nhịp THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Thuốc huyết động Nguy xoắn đỉnh nhanh thất đơn dạng Quinidine Tiêm mạch ++ 0, + Procainamide Tiêm mạch huyêt áp thấp + 0, + Disopyramide Suy thất trái ↓↓↓ + 0, + Lydocaine Liều độc 0 Phenyltoin Tiêm mạch huyêt áp thấp 0, + 0, + Mexiletine Liều độc 0, + 0, + Flecainide Suy thất trái ↓↓ +++ Propafenone Suy thất trái ↓ +++ Amiodarone Tiêm mạch + 0, + VT : ventricular tachycardia (nhịp nhanh thất) Torsades : Xoắn đỉnh Sotalol Tiêm mạch ++ 0, + Monomorphic VT : nhịp nhanh thất đơn dạng +/- TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 227 Chống định sử dụng thuốc chống loạn nhịp THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Điều kiện Không dùng cần thận dùng Tim Suy tim Rối loạn chức nút xoang nút nhó thất Disopyramide, flecainide Digitalis, verapamil, diltiazem, chẹn β, amiodarone Hội chứng Wolf-Parkinson-White (nguy nhịp thất nhanh có rung nhó) Bệnh dẫn truyền nút Hẹp ĐMC hay van ĐMC Bệnh sử nhồi máu tim QT dài Tim ghép Ngoài tim Tiểu chảy U xơ tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp Viêm khớp Bệnh phổi Run tay Bón Suyễn, bệnh mạch ngoại vi, hạ đường máu Digitalis, verapamil, diltiazem Ức chế calci, amiodarone Bretylium Flecainide Quinidine, procainamide, disopyramide, sotalol, dofetilide, ibutilide Adenosine Quinidine Disopyramide Chronic procainamide Amiodarone Mexitetine, tocainide Verapamil Cheïn β, propafenone TL : Roden DM In Goodman & Gilman’s The pharmacological basis oof therapeutics ed by Hardman JG, Limbird LE McGraw-Hill 2001, 10th ed, p 952 10 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Dược động học liều lượng amiodarone      Thuốc uống : hấp thu 30-50% Thời gian bán hủy : 25-110 ngày Tan mỡ chuyển hóa gan Nồng độ điều trị 1-2microgram/ml Liều công liều trì : * uống 30mg/kg/ngày 15mg/kg/ngày ngày kế 200-400mg/ngày, 100mg/ngày * tiêm : 5mg/kg/20 phút/TTM sau 0,5mg/phútTTM 150mg/10 phút, sau 360mg/6 ; sau 540mg/18 18 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các nghiên cứu chứng minh hiệu amiodarone/loạn nhịp thất Nhóm thuốc Tên nghiên cứu Giả thuyết Kết IC CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) Xóa ngoại tâm thu có lợi Tử vong tăng gấp nhóm điều trị II Steinbeck Điều trị có hướng dẫn EPS so với điều trị chủ quan metoprolol Lợi ích tương đương Không cần EPS I, III (Sotalol) ESVEM (Electrophysiological Study Versus ECG Monitoring, 1993) Nhoùm thuốc tốt hơn? Phương pháp tốt hơn? Sotalol tốt thuốc nhóm I.Holter tương đương EPS III EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial, 1997) Amiodarone giảm đột tử bệnh nhân sau NMCT có PXTM thấp Tử vong loạn nhịp giảm Tử vong chung không đổi III CAMIAT (Canadian Acute Myocardial Infarction khảo sát điện sinh lý Amiodarone Trial) EPS : B/n sau NMCT có Tử vong đột NTT thất tửđộng, giảm 24 Holter ECGthường : đo ECG di 19 xuyên nhịp th THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Sotalol      Hiệu nhóm II III Hiệu amiodarone ; lựa chọn sợ ngộ độc amiodarone Chỉ định : * Nhịp xoang nhanh ; nhịp nhanh kịch phát thất * hội chứng WPW (Wolf-Parkinson-White) * Loạn nhịp thất TMCT * Rung thất nhịp nhanh thất tái diễn Liều lượng : * Loạn nhịp nhó : 80-320mg/ngày * Phòng ngừa rung thất NNT : cần liều 320480mg/ng Tác dụng ngoại ý : * Mệt (20%) * Tim chậm (13%) * Xoắn đỉnh * Co phế quản 20 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Phòng ngừa chống định sotalol   Chống định * Hội chứng nút xoang bệnh * Blốc nhó thất độ II, III * Bệnh co thắt phế quản * Suy thận (độ thải creatinine 9 μg/mL Giảm nửa liều sốc, xơ gan, chẹn bêta, cimetidine, suy tim nặng Chẹn bêta giảm tưới máu gan tăng nồng độ máu Cimetidine làm giảm chuyển hóa gan lidocaine Mexiletine (class IB) TM 100-250 mg, sau 250 mg kế, sau 125 mg giờ,sau 30 mg/giờ Uống 100-400 mg Liều nạp 400 mg Thời gian bán huỷ 10-17 chuyển hóa gan Chất chuyển hoá không hoạt tính Tác dụng phụ thần kinh trung ương, dầy ruột Tim chậm Hạ huyết áp Các chất tăng men gan Disopyramide chẹn bêta Tăng nồng độ theophylline Phenytoin TM 10-15 mg/kg/1 (class IB) TLgiờ.Uống liều : Opie LH Drugs trì 300-600 mg/ngày Thời gian bán Hạ huyết áp, Nồng chóng mặt, forhủy the24 Heart WB Saunders 2005, độ 10-18μg/mL nói khó, lừ Các chất tăng ed,gan p 22230 th men THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các thuốc chống loạn nhịp thất Dược chất Liều lượng Chuyển hóa Chống dược động định tác học dụng phụ Cảnh giác tương tác Sotalol (class III) 160-480 mg/ngày chia lần.Đôi cần liều cao Bán hủy 12 Không chuyển hóa Ái nước Đào thải thận Suy tim, nhịp xoang chậm Blốc nhó thất Xoắn đỉnh kali máu giảm Tăng nguy xoắn đỉnh dùng chung với thuốc nhóm IA lợi tiểu Amiodarone (class III) Uống : liều nạp 1200-1600 mg/ngày; trì 200-400 mg/ngày, Bán hủy 25110 ngày Nồng độ 1.0-2.5 μg/mL Chuyển hóa gan Tan mỡ, phân tán khắp thể Đào thải da, đường mật, tuyến nước bọt Xơ hóa phổi QT dài Xoắn đỉnh Thuốc nhóm IA tăng xoắn đỉnh Chẹn bêta tăng suy sụp nút TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 222223 31 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Cơ chế điều trị nhịp nhanh kịch phát thất AAD : thuốc chống loạn nhịp TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p 252 32 ...THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Mục tiêu giảng  Hiểu biết số khái niệm loạn nhịp tim phương pháp điều trị  Phân loại thuốc chống loạn nhịp, dược tính dược động thuốc  Chỉ định chống định thuốc chống. .. QT? 11 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các thuốc chống loạn nhịp thường sử dụng Việt Nam  Lidocaine  Amiodarone  Sotalol  Chẹn bêta  Verapamil, diltiazem  Adenosine 12 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Lidocaine... sàng : * Loạn nhịp nhanh TD : nhịp xoang nhanh, rung nhó, cuồng nhó, nhịp nhanh thất * Loạn nhịp chậm TD : nhịp xoang chậm, blốc nhó thất độ III THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Dẫn truyền xung động bình thường