THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH lý TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH (ANTITHROMBOTIC DRUGS IN CARDIOVASCULAR DISEASE) THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH  Bệnh ĐMV  Bệnh van tim  Thuyên tắc phổi  Antithrombotic : Thuốc chống huyết khoái  Antithrombin : thuoác choáng Thrombin  Antiplatelet : thuốc chống tiểu cầu  Fibrinolytic : thuốc tiêu sợi huyết THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA HỆ THỐNG CẦM MÁU Thành mạch Tiểu cầu TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2099 Proteins huyết tương (yếu tố đông máu yếu tố tiêu sợi huyết) THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH SỰ QUÂN BÌNH GIỮA CÁC CHẤT CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHẤT TẠO HUYẾT KHỐI TIẾT BỞI NỘI MẠC Điều hòa cầm máu nội mạc Chất chống đông máu Chất tăng đông : - GAGs/AT III - Tissue factor - TFPI - Binding sites for coagulation - Thrombomodulin factors and fibrin Chất giúp tiêu sợi huyết : Chất chống tiêu sợi huyết : - t-PA - PAI - u-PA - TAFI - Binding sites for plasminogen - PA receptors Chaát ức chế tiểu cầu : Chất hoạt hóa tiểu cầu : - PGI (prostacyclin) - vWF - Nitric oxide - PAF - ADPase - Carbon monoxide Chống huyết khối Tạo huyết khối TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2100 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH VÀ NGOẠI SINH TF = Tissue factor : yếu tố mô PK = Prekallikrein HMWK = High molecular weight kininogen PL = Phospholipid PT = Prothrombin Th = Thrombin TL : Heart Disease, WB Saunder 6th ed 2001, p.2101 THUỐC HUYẾTĐỘNG KHỐI TRONG BỆNH4 VỊCHỐNG TRÍ TÁC CỦA LÝ TIM MẠCH ĐƯỜNG CHỐNG HUYẾT KHỐI SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VAØ PROTEIN S AT III = Antithrombin III TFPI = Tissue factor pathway inhibitor PA = Plasminogen activator Pl : Plasmin PC : Protein C PS : Protein S PT : Prothrombin Th : Thrombin TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p THUOÁC CHOÁNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA HEPARIN TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p 507-542 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ MẠCH SỰ TIM KHÁC BIỆT GIỮA CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN VÀ HEPARIN TLPT THẤP (LMWH) : LMWH CHỈ BẤT HOẠT YẾU TỐ Xa Heparin không phân đoạn đủ dài để gắn vào AT Thrombin ; LMWH gắn vào AT, ức chế Xa TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2109 THUOÁC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH CHU KỲ HOẠT ĐỘNG VIT K VÀ SỰ ỨC CHẾ BỞI WARFARIN Vit K H2 đồng yếu tố kích hoạt yếu tố II, VII, IX, X TL : Blood 75 : 17531762, 1990 Warfarin ngăn THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI - Heparin - Aspirin Streptokinase - Thuốc kháng - Ticlopidine APSAC vit K (Warfarin, - Clopidogrel Urokinase Acenocoumarol ) - Dipyridamole t-PA - Đối kháng GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal antibody), Etifibatide (peptide antagonist) Tirofiban (non-peptide mimetic) APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CREDO TL : JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420 23 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH THUỐC CHỐNG TIỂU CẦU/BỆNH NHÂN BẮC CẦU ĐMV Không aspirin trước phẫu thuật Aspirin 100-325mg sau phẫu thuật (trong 24-48 đầu)  Suốt đời  Không dùng Aspirin-> Clopidogrel 75mg/ngày x 48 sau phẫu thuật   TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p 2127 24 THUOÁC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH THUỐC CHỐNG THROMBIN VÀ THUỐC TIÊU SI HUYẾT/NMCT CẤP  Thuốc tiêu sợi huyết : + Streptokinase + Urokinase + t-PA  Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thaáp (LMWH)  Aspirin, Ticlodipine, Clopidogrel, GP IIb IIIa antagonists 25 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH THUỐC TIÊU SI HUYẾT/NMCT CẤP  Nguy tử vong cao/NMCT cấp : tuổi cao, nữ, PXTM thấp, NMCT vùng trước, blốc nhánh, ST chênh cao nhiều, tiểu đường, TS tim > 100/ph, HA 3) + Sau tháng Aspirin 162 mg/ngày TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th ed 2001, p 2122 31 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC/ VAN NHÂN TẠO  Van học : * van đóa (1,2 đóa) : - vị trí ĐMC : INR 2,5 (2 - 3) - vị trí :INR (2,5 - 3,5) hoaëc INR 2,5 (2 -> 3) + Aspirin 80-100mg/kg * Van Starr : INR (2,5 - 3,5) + Aspirin 80-100mg/kg  Có rung nhó, van vị trí ĐMC cần INR #3 (2,5-3,5) TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p.2122 32 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  Điều trị kháng đông (Heparin, kháng Vit K, Dextran)  Thuốc tan cục máu  Điều trị phòng ngừa màng lọc TMC 33 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI Lượng định nguy TTP nhẹ hay vừa ; chức TP bình thường Chỉ dùng kháng đông * Huyết áp thấp và/hoặc giảm động thất trái Kháng đông Thuốc tan cục máu Kháng đông : Heparin trọng lượng phân tử thấp thuốc kháng vitamin K Can thiệp học Lọc TMC Gỡ bỏ cục máu thuyên tắc * Catheter * Phẫu thuật 34 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG/TTP  Thử thời gian Prothrombine (PT) ngày, chỉnh liều Warfarin để giữ INR khoảng 2-3  Sử dụng Heparin ngày, ngưng INR mức điều trị ngày liên tiếp  Tiếp tục sử dụng Warfarin tháng, thử INR ngày tới mức điều trị, sau lần tuần lễ đầu tiên, lần tuần tuần ; liều điều trị ổn định, thử tuần  Trước điều trị, đo nồng độ hemoglobin, tiểu cầu, PT INR aPTT Đếm tiểu cầu ngày ngưng Heparin TL : Circulation 93 : 2212-2245, 1996 35 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH HEPARIN TRỌNG LƯNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH) TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU VÀ TTP) 1998 FDA đồng ý : Bệnh lý Kháng đông Huyết khối TM sâu -Enoxaparin mg/kg/12h/ít không kèm TTP ngày -Warfarin từ ngày (INR : 2-3) Huyết khối TM sâu -Cùng liều lượng Enoxaparin Enoxaparin 1,5 mg/kg/12h 36 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH KẾT LUẬN  Vai trò quan trọng thuốc chống huyết khối BĐMV, bệnh van tim, Thuyên tắc phổi …  Heparin TLPTT thay dần Heparin không phân đoạn  Aspirin liều thấp Clopidogrel : hiệu cao BĐMV (n/c CURE, n/c CREDO) 37 ... - 613 28 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ASSENT-3 TL: Lancet 2001; 358:605-613 29 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI THUYÊN...THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH  Bệnh ĐMV  Bệnh van tim  Thuyên tắc phổi  Antithrombotic : Thuốc chống huyết khối  Antithrombin : thuốc chống Thrombin  Antiplatelet : thuốc. .. 345 : 494-452 17 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU CURE TL : N Engl J Med 2001 ; 345 : 494-452 18 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH CÁC NGHIÊN CỨU