BS tri dieu tri chong huyet khoi trong benh ly tim mach (2013) compatibility mode

Điều trò chống huyết khối bệnh lý tim mạch TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) huyết khối xơ vữa (atherothrombosis) Thrombosis UA MI ACS Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack Adapted from Libby P Circulation 2001;104:365–372 Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6 Huyết khối tónh mạch huyết khối buồng tim Bộ ba Virchow (Virchow’s Triad) Ứ trệ tuần hoàn : - Bệnh van tim (hẹp van lá) - Rung nhó - Huyết khối tónh mạch sâu Cơ chế đông máu (tạo huyết khối fibrin) Huyết khối động mạch # huyết khối tónh mạch 1) Huyết khối động mạch:  Xuất xơ vữa động mạch  Cơ chế: Hoạt hóa tiểu cầu chỗ rạn vỡ mảng xơ vữa  tạo huyết khối tiểu cầu Huyết khối fibrin hình thành thứ phát huyết khối tiểu cầu  Điều trò: chống tiểu cầu + chống đông 2) Huyết khối tónh mạch buồng tim:  Xuất ứ trệ tuần hoàn + tăng đông  Cơ chế: hoạt hóa đông máu  tạo huyết khối fibrin  Điều trò: chống đông Điều trò chống huyết khối (antithrombotic therapy) 1) Điều trò chống tiểu cầu (antiplatelet therapy): aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor 2) Điều trò chống đông (anticoagulant therapy):  Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin – UFH)  Heparin trọng lượng phân tử thấp (low-molecular-weight heparin – LMWH)  Fondaparinux  Thuốc kháng vitamin K  Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (uống): dabigatran  Thuốc ức chế trực tiếp Xa (uống): rivaroxaban apixaban Heparin không phân đoạn  Hỗn hợp không đồng chuỗi mucopolysaccharide có chiều dài khác (do có TLPT khác : 3.000 – 30.000 Da, trung bình 15.000 Da)  Đïc tìm thấy hạt dưỡng bào (mast cells) tế bào bạch cầu đa nhân kiềm động vật có vú  Năm 1916 McLean phát heparin có hoạt tính chống đông  Heparin KPĐ dùng y khoa trích ly từ màng nhày ruột heo bò  Hoạt tính heparin KPĐ biểu thò đơn vò quốc tế Cơ chế tác dụng heparin KPĐ Heparin thể tác dụng chống đông với tham gia protein huyết tương antithrombin III (AT III) Heparin đóng vai trò trạm để AT III thrombin (hoặc yếu tố đông máu khác) kết hợp với  Yếu tố đông máu bò bất hoạt hóa Đường nội sinh Đường chung Đột q rung nhó  Đột q: biến chứng đáng ngại rung nhó  Nguy đột q thuyên tắc mạch hệ thống:  Không khác biệt rung nhó kòch phát (paroxysmal AF), rung nhó dai dẳng (persistent AF) rung nhó thường trực (permanent AF)  Rung nhó bệnh van tim hậu thấp > rung nhó không bệnh van tim  Trong rung nhó không bệnh van tim: x lần so với người nhòp xoang (Lip GYH, Tse HF Lancet 2007;370:604-618) Phân tầng nguy đột q rung nhó không bệnh van tim thang điểm CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Điểm Congestive heart failure/LV dysfunction: Suy tim/RLCN thất trái Hypertension: Tăng huyết áp Age ≥ 75: Tuổi ≥ 75 Diabetes mellitus: Đái tháo đường Stroke/TIA/thromboembolism: Đột q/Cơn TMNTQ/thuyên tắc mạch Vascular disease: Bệnh mạch máu* Age 65-74: Tuổi 65-74 Sex category (female sex): Giới nữ TỔNG ĐIỂM TỐI ĐA *Bệnh mạch máu: tiền sử NMCT / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ vữa ĐMC Khuyến cáo phòng ngừa đột q /thuyên tắc mạch hệ thống rung nhó không bệnh van tim (ESC 2012)  CHA2DS2-VASc = 0: Không cần dùng thuốc chống huyết khối (I–B)  CHA2DS2-VASc ≥ 2: Điều trò chống đông thuốc KVK (INR 2-3) dabigatran thuốc ức chế Xa (rivaroxaban, apixaban), trừ có chống đònh (I–A)  CHA2DS2-VASc = 1: Xem xét dùng thuốc chống đông (thuốc KVK, dabigatran thuốc ức chế Xa) sau đánh giá nguy chảy máu hỏi ý kiến bệnh nhân (IIa–A) * Bệnh nhân nữ < 65 tuổi, YTNC khác: không dùng thuốc (IIa–B)  Nếu bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông: Xem xét dùng thuốc chống tiểu cầu với phối hợp ASA 75-100 mg + clopidogrel 75 mg (nếu nguy chảy máu thấp) aspirin 75-325 mg (IIa–B) Xử trí cần phẫu thuật tim làm thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trò chống đông dài hạn 1- Phẫu thuật khẩn cho BN dùng KVK : truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh đông máu 2- Phẫu thuật chương trình :  Phác đồ thông thường : ngưng KVK 72 trước mổ Khi INR giảm  1,5 mổ an toàn  Trường hợp BN nguy cao : cho BN nhập viện, ngưng KVK ngày trước mổ, bắt đầu heparin truyền TM INR hạ xuống < ngưng heparin trước mổ Nguy cao: Huyết khối thuyên tắc mạch (trong vòng năm trước) van nhân tạo kiểu cũ BN có nhiều YTNC (rung nhó, tiền thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông, van nhân tạo học, EF < 30%) Xử trí cần phẫu thuật tim làm thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trò chống đông dài hạn (2)    Sau mổ cho BN uống KVK lại sớm vấn đề chảy máu hậu phẫu, ngày hôm sau Đối với BN nguy cao bắt đầu heparin vòng 24 sau mổ tiếp tục BN uống thuốc KVK INR > Phẫu thuật, thủ thuật có nguy chảy máu thấp (mổ da, mổ đục thủy tinh thể glaucoma, đánh bóng răng, trám răng): không cần ngưng KVK trước Nhổ răng: giảm liều KVK để đạt INR = - 2,5 Ngay sau tiếp tục thuốc KVK với liều cũ Nếu phải nhổ nhiều nhổ khó phải ngưng KVK ngày trước để tránh chảy máu nhiều bắt đầu KVK lại buổi chiều ngày nhổ với liều cũ Thủ thuật / phẫu thuật bệnh nhân uống thuốc KVK Điều trò chống đông thai kỳ 1- Trong thai kỳ có tình trạng tăng đông do:   Tăng nồng độ yếu tố VII, VIII, X fibrinogen, đề kháng với protein S giảm nồng độ protein C Giảm hoạt tính tiêu fibrin tăng PAI-1 & PAI-2 2- Lợi hại heparin thuốc KVK thai kỳ:  Thuốc KVK qua thai, gây xảy thai dò dạng thai nhi Tần suất dò dạng thai nhi (dò dạng mũi, sụn xương, cột sống, hệ TKTƯ, mắt) đặc biệt cao dùng KVK tuần 6-12 thai kỳ KVK tương đối an toàn tam cá nguyệt thứ  Heparin không qua thai, dùng kéo dài gây loãng xương giảm tiểu cầu Nghiên cứu đa trung tâm Pháp 155 thai phụ có van tim nhân tạo học: Nguy huyết khối tắc mạch nghẹt van người dùng heparin cao gấp lần so với người dùng thuốc KVK (Arch Mal Coeur 1994; 87: 429-437) Điều trò chống đông thai kỳ bệnh nhân mang van tim học  Đối với phụ nữ phải uống KVK dài hạn có ý đònh có thai, nên theo dõi test phát thai thảo luận với BN liệu pháp chống đông sau để gián đoạn liệu pháp BN có thai  Những thai phụ mang van tim học chọn ngưng KVK thời gian từ tuần 6-12 thai kỳ cần điều trò heparin KPĐ TTM liên tục, heparin KPĐ heparin TLPT thấp TDD có điều chỉnh liều  Ở thai phụ mang van tim học điều trò KVK uống, khoảng INR đích = 2,5–3,5 (ACC/AHA 2006) Điều trò chống đông thai kỳ bệnh nhân mang van tim học  Ở thai phụ mang van tim học, nên ngưng KVK thay heparin KPĐ TTM 2-3 tuần trước ngày dự sinh  Nên bắt đầu lại heparin 4-6 sau sinh bắt đầu lại KVK chảy máu đáng kể  Ở thai phụ mang van tim học, nên dùng aspirin liều thấp (75–100 mg/ngày) tam cá nguyệt thứ thêm vào với KVK/heparin (ACC/AHA 2006) Điều trò huyết khối tónh mạch sâu thuyên tắc ĐMP cấp (bệnh nhân có huyết động ổn đònh) Có thể chọn chế độ điều trò sau:  Heparin TLPP thấp tiêm da (enoxaparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin)  Heparin KPĐ liều cao truyền tónh mạch  Fondaparinux tiêm da (5 mg cân nặng < 50 kg; 7,5 mg cân nặng 50-100 kg; 10 mg cân nặng > 100 kg) (ACCP 2008) Phòng ngừa thứ phát huyết khối thuyên tắc tónh mạch  Dùng thuốc KVK uống (khoảng INR cần đạt: 2-3)  Thời gian dùng thuốc KVK:  Huyết khối TM sâu/thuyên tắc ĐMP lần đầu nguyên nhân đảo ngược: tháng  Huyết khối TM sâu/thuyên tắc ĐMP lần đầu vô căn: ≥ tháng (nên điều trò dài hạn nguy chảy máu thấp kiểm soát đông máu tốt)  Huyết khối TM sâu lần 2: Điều trò dài hạn (ACCP 2008) Các thuốc chống đông ĐƯỜNG TIÊM ĐƯỜNG UỐNG TF/VIIa TTP889 TFPI (tifacogin) X Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442 IX VIIIa Va Xa APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) IXa AT II Dabigatran DX-9065a IIa Fibrinogen Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007 Fondaparinux Idraparinux Fibrin Dabigatran etexilate (PRADAXA)  Dabigatran etexilate: thuốc chống đông uống, tiền chất dabigatran chất ức chế trực tiếp thrombin  Dabigatran etexilate  Bắt đầu tác dụng 0,5-2 sau uống  Loại thải thận: 80%  Bán thời gian loại thải: 12–17  Không tương tác với thức ăn  Không chuyển hóa hệ CYP450  Liều cố đònh  Không cần theo dõi đông máu tiểu cầu Pradaxa® (dabigatran etexilate) Summary of product characteristics Apr 2008 Dabigatran Dùng dabigatran cho bệnh nhân rung nhó không bệnh van tim thực hành     Bước 1: Bệnh nhân có đònh dùng thuốc chống đông?  CHA2DS2-VASc ≥ 2: ++  CHA2DS2-VASc = 1: ± (Nguy chảy máu?; Ý kiến bệnh nhân?) Bước 2: Đánh giá chức thận bệnh nhân  CLcr < 30 ml/phút: không dùng dabigatran Bước 3: Lựa chọn liều dabigatran (150 mg vs 110 mg); Ưu tiên liều 110 mg x 2/ngày cho đối tượng sau:  CLcr 30-50 ml/phút  Tuổi ≥ 80  Cân nặng < 50 kg  Dùng đồng thời verapamil, ASA, clopidogrel thuốc KVKS Bệnh nhân có CLcr 30-50 ml/phút: Kiểm tra chức thận lần/năm Rivaroxaban (XARELTO)  Thuốc ức chế trực tiếp Xa dùng đường uống  Chỉ đònh: phòng ngừa tiên phát thuyên tắc huyết khối tónh mạch sau phẫu thuật thay khớp gối thay khớp háng (liều 10 mg/ngày, bắt đầu 6-10 sau mổ, thời gian dùng tuần sau thay khớp gối tuần sau thay khớp háng) ... 2002;13(Suppl 1):1–6 Huyết khối tónh mạch huyết khối buồng tim Bộ ba Virchow (Virchow’s Triad) Ứ trệ tuần hoàn : - Bệnh van tim (hẹp van lá) - Rung nhó - Huyết khối tónh mạch sâu Cơ chế đông máu (tạo huyết... Loét dày tiến tri n  Viêm màng tim cấp  Tăng huyết áp ác tính Heparin trọng lượng phân tử thấp Khử polymer heparin KPĐ (bằng tác nhân hóa học enzym)  heparin TLPTT Các chuỗi mucopolysaccharide... nghiệm đông máu - Điều trò huyết khối TM sâu, thuyên tắc ĐMP : Tiêm TM bolus 80 đơn vò/kg + truyền TM 18 đơn vò/kg/giờ - Điều trò huyết khối tắc ĐMV (hội chứng mạch vành cấp) : Tiêm TM 6 0-7 0 đơn vò/kg