Tài liệu Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 2) ppt

Heparin TLPT Heparin TLPT tha tha á á p p : : đ đ ơn ơn vò vò hoa hoa ï ï t t t t í í nh nh va va ø ø theo theo dõi dõi đ đ ie ie à à u u trò trò   Hoa Hoa ï ï t t t t í í nh nh cu cu û û a a heparin TLPT heparin TLPT tha tha á á p p đư đư ơ ơ ï ï c c bie bie å å u u thò thò ba ba è è ng ng đ đ ơn ơn vò vò cho cho á á ng ng Xa Xa . .   Heparin TLPT Heparin TLPT tha tha á á p p í í t t a a û û nh nh h h ư ư ơ ơ û û ng ng đ đ e e á á n n aPTT aPTT ( ( S S ự ự ke ke ù ù o o da da ø ø i i aPTT aPTT pha pha û û n n a a ù ù nh nh hoa hoa ï ï t t t t í í nh nh cho cho á á ng ng thrombin). thrombin).   Trong Trong th th ự ự c c ha ha ø ø nh nh , , lie lie à à u u heparin TLPT heparin TLPT tha tha á á p p đư đư ơ ơ ï ï c c t t í í nh nh theo theo cân cân na na ë ë ng ng ( ( suy suy ra ra t t ừ ừ ca ca ù ù c c th th ử ử nghie nghie ä ä m m lâm lâm sa sa ø ø ng ng ). ). Khi Khi du du ø ø ng ng heparin heparin TLPT TLPT vơ vơ ù ù i i lie lie à à u u t t í í nh nh theo theo cân cân na na ë ë ng ng đư đư ơ ơ ï ï c c khuye khuye á á n n ca ca ù ù o o , , không không ca ca à à n n pha pha û û i i theo theo dõi dõi đ đ ie ie à à u u trò trò ba ba è è ng ng ca ca ù ù c c xe xe ù ù t t nghie nghie ä ä m m đ đ ông ông ma ma ù ù u u . .   Xe Xe ù ù t t nghie nghie ä ä m m đ đ e e å å theo theo dõi dõi đ đ ie ie à à u u trò trò ba ba è è ng ng heparin TLPT heparin TLPT tha tha á á p p la la ø ø no no à à ng ng đ đ o o ä ä cho cho á á ng ng Xa Xa : : ch ch ỉ ỉ du du ø ø ng ng cho cho mo mo ä ä t t so so á á tr tr ư ư ơ ơ ø ø ng ng hơ hơ ï ï p p đ đ a a ë ë c c bie bie ä ä t t nh nh ư ư BN BN suy suy tha tha ä ä n n hay hay be be ù ù o o ph ph ì ì na na ë ë ng ng . . Heparin TLPT Heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p : : D D ử ử ụ ụ ù ù c c ủ ủ o o ọ ọ ng ng ho ho ù ù c c ẹ ẹ o o ọ ọ kha kha ỷ ỷ du du ù ù ng ng sinh sinh ho ho ù ù c c ủ ủ a a ù ù t t ga ga n n 100% 100% sau sau tieõm tieõm d d ử ử ụ ụ ự ự i i da da . . Sau Sau tieõm tieõm d d ử ử ụ ụ ự ự i i da da : : Hoa Hoa ù ù t t t t ớ ớ nh nh cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa ủ ủ a a ù ù t t ủổ ủổ nh nh sau sau 3 3 - - 5 5 giụ giụ ứ ứ , , thụ thụ ứ ứ i i gian gian ba ba ự ự n n loa loa ù ù i i tha tha ỷ ỷ i i 3 3 - - 6 6 giụ giụ ứ ứ . . ẹử ẹử ụ ụ ù ù c c loa loa ù ù i i tha tha ỷ ỷ i i chu chu ỷ ỷ ye ye ỏ ỏ u u ụ ụ ỷ ỷ tha tha ọ ọ n n Thụ Thụ ứ ứ i i gian gian ba ba ự ự n n loa loa ù ù i i tha tha ỷ ỷ i i ụ ụ ỷ ỷ be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn suy suy tha tha ọ ọ n n . . So So vụ vụ ự ự i i heparin KP heparin KP ẹ ẹ , heparin TLPT , heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p : : - - t t ga ga ộ ộ n n vụ vụ ự ự i i tie tie ồ ồ u u ca ca u u hụn hụn Kha Kha ự ự ng ng the the ồ ồ phu phu ù ù thuo thuo ọ ọ c c heparin heparin ớ ớ t t xua xua ỏ ỏ t t hie hie ọ ọ n n hụn hụn Nguy Nguy cụ cụ gia gia ỷ ỷ m m tie tie ồ ồ u u ca ca u u tha tha ỏ ỏ p p hụn hụn . . - - t t ga ga ộ ộ n n vụ vụ ự ự i i te te ỏ ỏ ba ba ứ ứ o o osteoblast osteoblast ụ ụ ỷ ỷ x x ử ử ụng ụng hụn hụn t t gaõy gaõy hoa hoa ù ù t t ho ho ự ự a a te te ỏ ỏ ba ba ứ ứ o o hu hu ỷ ỷ y y x x ử ử ụng ụng hụn hụn Nguy Nguy cụ cụ loaừng loaừng x x ử ử ụng ụng tha tha ỏ ỏ p p hụn hụn . . Heparin TLPT Heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p : : va va ỏ ỏ n n ủ ủ e e du du ứ ứ ng ng trong trong suy suy tha tha ọ ọ n n va va ứ ứ ho ho ự ự a a gia gia ỷ ỷ i i ta ta ự ự c c du du ù ù ng ng Nguy Nguy cụ cụ cha cha ỷ ỷ y y ma ma ự ự u u taờng taờng khi khi du du ứ ứ ng ng heparin TLPT heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p cho cho BN BN co co ự ự ủ ủ o o ọ ọ thanh thanh tha tha ỷ ỷ i i creatinin creatinin < 30 ml/ < 30 ml/ phu phu ự ự t t . . ẹ ẹ ie ie u u trũ trũ cho cho ỏ ỏ ng ng ủ ủ oõng oõng cho cho BN BN co co ự ự ủ ủ o o ọ ọ thanh thanh tha tha ỷ ỷ i i creatinin creatinin < 30 < 30 ml/ ml/ phu phu ự ự t t : : ử ử u u tieõn tieõn du du ứ ứ ng ng heparin KP heparin KP ẹ ẹ truye truye n n TM. TM. Ne Ne ỏ ỏ u u muo muo ỏ ỏ n n du du ứ ứ ng ng heparin TLPT heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p , , pha pha ỷ ỷ i i theo theo doừi doừi no no ng ng ủ ủ o o ọ ọ cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa ( ( ne ne ỏ ỏ u u tieõm tieõm d d ử ử ụ ụ ự ự i i da da 2 2 la la n n nga nga ứ ứ y y , , no no ng ng ủ ủ o o ọ ọ cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa 4 4 giụ giụ ứ ứ sau sau tieõm tieõm pha pha ỷ ỷ i i trong trong khoa khoa ỷ ỷ ng ng 0,6 0,6 1,0 IU/ml). 1,0 IU/ml). Protamine Protamine khoõng khoõng ho ho ự ự a a gia gia ỷ ỷ i i hoa hoa ứ ứ n n toa toa ứ ứ n n ta ta ự ự c c du du ù ù ng ng cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa . . Khi Khi ca ca n n ho ho ự ự a a gia gia ỷ ỷ i i kha kha ồ ồ n n ta ta ự ự c c du du ù ù ng ng cu cu ỷ ỷ a a heparin TLPT heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p , , tieõm tieõm 1 mg 1 mg protamine protamine cho cho moói moói 100 100 ủ ủ ụn ụn vũ vũ cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa ne ne ỏ ỏ u u heparin TLPT heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p ủử ủử ụ ụ ù ù c c tieõm tieõm trong trong vo vo ứ ứ ng ng 8 8 giụ giụ ứ ứ tr tr ử ử ụ ụ ự ự c c va va ứ ứ 0,5 0,5 mg mg protamine protamine cho cho moói moói 100 100 ủ ủ ụn ụn vũ vũ cho cho ỏ ỏ ng ng Xa Xa ne ne ỏ ỏ u u heparin heparin KP KP ẹ ẹ ủử ủử ụ ụ ù ù c c tieõm tieõm > 8 > 8 giụ giụ ứ ứ tr tr ử ử ụ ụ ự ự c c . . Ca Ca ù ù c c heparin TLPT heparin TLPT tha tha á á p p hie hie ä ä n n ñ ñ ang ang ñö ñö ô ô ï ï c c du du ø ø ng ng trong trong laâm laâm sa sa ø ø ng ng Bie Bie ä ä t t d d ö ö ô ô ï ï c c TLPT TLPT trung trung b b ì ì nh nh T T æ æ le le ä ä cho cho á á ng ng Xa Xa / / cho cho á á ng ng IIa IIa Ardeparin Ardeparin Normiflo Normiflo 6000 6000 1,9 1,9 Dalteparin Dalteparin Fragmin Fragmin 6000 6000 2,7 2,7 Enoxaparin Enoxaparin Lovenox Lovenox 4200 4200 3,8 3,8 Nadroparin Nadroparin Fraxiparin Fraxiparin 4500 4500 3,6 3,6 Reviparin Reviparin Clivarine Clivarine 4000 4000 3,5 3,5 Tinzaparin Tinzaparin Innohep Innohep 4500 4500 1,9 1,9 Warfarin va Warfarin va ứ ứ ca ca ự ự c thuo c thuo ỏ ỏ c kha c kha ự ự ng vitamin K ng vitamin K 1921 : Frank Schofield pha 1921 : Frank Schofield pha ự ự t hie t hie ọ ọ n co n co ỷ ỷ u u ỷ ỷ t t ửứ ửứ caõy caõy sweet clover sweet clover gaõy xua gaõy xua ỏ ỏ t huye t huye ỏ ỏ t ụ t ụ ỷ ỷ bo bo ứ ứ . . 1940 : Karl Paul Link chie 1940 : Karl Paul Link chie ỏ ỏ t xua t xua ỏ ỏ t 4 t 4 - - hydroxycoumarin. hydroxycoumarin. 1941 : Dicoumarol 1941 : Dicoumarol ủử ủử ụ ụ ù ù c to c to ồ ồ ng hụ ng hụ ù ù p. p. 1948 : Warfarin 1948 : Warfarin ủử ủử ụ ụ ù ù c to c to ồ ồ ng hụ ng hụ ù ù p. Ban p. Ban ủ ủ a a u u ủử ủử ụ ụ ù ù c du c du ứ ứ ng nh ng nh ử ử thuo thuo ỏ ỏ c die c die ọ ọ t chuo t chuo ọ ọ t. t. T T ửứ ửứ gi gi ử ử ừa tha ừa tha ọ ọ p nieõn 1950 warfarin ba p nieõn 1950 warfarin ba ộ ộ t t ủ ủ a a u u ủử ủử ụ ụ ù ù c du c du ứ ứ ng nh ng nh ử ử mo mo ọ ọ t t thuo thuo ỏ ỏ c trũ be c trũ be ọ ọ nh (Mo nh (Mo ọ ọ t trong nh t trong nh ử ử ừng be ừng be ọ ọ nh nhaõn nh nhaõn ủ ủ a a u tieõn : To u tieõn : To ồ ồ ng ng tho tho ỏ ỏ ng Myừ Dwight Eisenhower). ng Myừ Dwight Eisenhower). Vie Vie ọ ọ t Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin. t Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin. Thuo Thuo á á c c kha kha ù ù ng ng vitamin K : vitamin K : Cô Cô che che á á ta ta ù ù c c du du ï ï ng ng Vitamin K Vitamin K Synthesis of Synthesis of Functional Functional Coagulation Coagulation Factors Factors VII VII IX IX X X II II Vitamin K Vitamin K - - Dependent Clotting Factors Dependent Clotting Factors K 1 : thöùc aên K 2 : ruoät Ca Ca ù ù c c tie tie à à n n ye ye á á u u to to á á ñ ñ oâng oâng ma ma ù ù u u phu phu ï ï thuo thuo ä ä c c vitamin K vitamin K ñö ñö ô ô ï ï c c carboxyl carboxyl ho ho ù ù a a tha tha ø ø nh nh da da ï ï ng ng hoa hoa ï ï t t t t í í nh nh nhô nhô ø ø s s öï öï oxy oxy ho ho ù ù a a vitamin vitamin K. K. Vitamin K Mechanism of Action Vitamin K Mechanism of Action Warfarin Warfarin ửự ửự c c che che ỏ ỏ s s ửù ửù chuye chuye ồ ồ n n vitamin K oxy vitamin K oxy ho ho ự ự a a tha tha ứ ứ nh nh vitamin K vitamin K kh kh ửỷ ửỷ Thie Thie ỏ ỏ u u hu hu ù ù t t vitamin K vitamin K kh kh ửỷ ửỷ carboxyl carboxyl ho ho ự ự a a ca ca ự ự c c tie tie n n ye ye ỏ ỏ u u to to ỏ ỏ ủ ủ oõng oõng ma ma ự ự u u to to ồ ồ ng ng hụ hụ ù ù p p ye ye ỏ ỏ u u to to ỏ ỏ ủ ủ oõng oõng ma ma ự ự u u phu phu ù ù thuo thuo ọ ọ c c vitamin K vitamin K Warfarin Mechanism of Action Warfarin Mechanism of Action Thuo Thuo á á c c kha kha ù ù ng ng vitamin K : vitamin K : Ta Ta ù ù c c du du ï ï ng ng trên trên đ đ ông ông ma ma ù ù u u   S S ự ự to to å å ng ng hơ hơ ï ï p p ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á đ đ ông ông ma ma ù ù u u phu phu ï ï thuo thuo ä ä c c vitamin K vitamin K ơ ơ û û gan gan bò bò ứ ứ c c che che á á sơ sơ ù ù m m sau sau khi khi uo uo á á ng ng thuo thuo á á c c , , tuy tuy nhiên nhiên ca ca à à n n co co ù ù thơ thơ ø ø i i gian gian đ đ e e å å no no à à ng ng đ đ o o ä ä huye huye á á t t t t ư ư ơng ơng cu cu û û a a ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á đ đ ã ã to to å å ng ng hơ hơ ï ï p p tr tr ư ư ơ ơ ù ù c c đ đ o o ù ù gia gia û û m m xuo xuo á á ng ng do do ke ke á á t t qua qua û û cu cu û û a a chuye chuye å å n n ho ho ù ù a a va va ø ø s s ử ử du du ï ï ng ng . .   Ye Ye á á u u to to á á VII VII gia gia û û m m nhanh nhanh nha nha á á t t ( ( trong trong vo vo ø ø ng ng 1 1 nga nga ø ø y y ) ) v v ì ì co co ù ù thơ thơ ø ø i i gian gian ba ba ù ù n n hu hu û û y y nga nga é é n n nha nha á á t t (5 (5 - - 6 6 giơ giơ ø ø ). ).   Th Th ư ư ơ ơ ø ø ng ng pha pha û û i i đ đ e e á á n n nga nga ø ø y y 4 4 - - 5 5 th th ì ì no no à à ng ng đ đ o o ä ä cu cu û û a a ta ta á á t t ca ca û û ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á đ đ ông ông ma ma ù ù u u phu phu ï ï thuo thuo ä ä c c vitamin K vitamin K mơ mơ ù ù i i gia gia û û m m xuo xuo á á ng ng m m ứ ứ c c ca ca à à n n thie thie á á t t cho cho hie hie ä ä u u qua qua û û cho cho á á ng ng đ đ ông ông → → Khi Khi ca ca à à n n cho cho á á ng ng đ đ ông ông kha kha å å n n , , không không the the å å du du ø ø ng ng thuo thuo á á c c KVK. KVK. Thuo Thuo á á c c kha kha ù ù ng ng vitamin K : vitamin K : Ta Ta ù ù c c du du ï ï ng ng trên trên đ đ ông ông ma ma ù ù u u   Song Song song song vơ vơ ù ù i i vie vie ä ä c c ứ ứ c c che che á á to to å å ng ng hơ hơ ï ï p p ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á đ đ ông ông ma ma ù ù u u phu phu ï ï thuo thuo ä ä c c vitamin K, vitamin K, thuo thuo á á c c KVK KVK co co ø ø n n ứ ứ c c che che á á ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á cho cho á á ng ng đ đ ông ông t t ự ự nhiên nhiên la la ø ø protein C protein C va va ø ø protein S. protein S.   Protein C Protein C co co ù ù thơ thơ ø ø i i gian gian ba ba ù ù n n hu hu û û y y nga nga é é n n ngang ngang vơ vơ ù ù i i ye ye á á u u to to á á VII VII → → Trong Trong 24 24 - - 48 48 giơ giơ ø ø đ đ a a à à u u sau sau khi khi uo uo á á ng ng thuo thuo á á c c co co ù ù the the å å co co ù ù t t ì ì nh nh tra tra ï ï ng ng tăng tăng đ đ ông ông nghòch nghòch đ đ a a û û o o do do no no à à ng ng đ đ o o ä ä protein C protein C gia gia û û m m trong trong khi khi no no à à ng ng đ đ o o ä ä ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á II, IX, X II, IX, X vẫn vẫn co co ø ø n n ơ ơ û û m m ứ ứ c c b b ì ì nh nh th th ư ư ơ ơ ø ø ng ng (Bie (Bie å å u hie u hie ä ä n hie n hie á á m ga m ga ë ë p : p : warfarin necrosis warfarin necrosis – – hoa hoa ï ï i t i t ử ử da va da va ø ø đ đ a a à à u u chi). chi). [...]... 1.0 2.6 Theo dõi điều trò bằng thuốc KVK (4) ng Không thể duy trì một trò số INR cố đònh trong suốt quá trình điều trò dài hạn → Các hướng dẫn đưa ra một khoảng INR ng ng cần đạt đối với từng bệnh lý, ví dụ đối với bệnh nhân được ng nh nh thay van 2 lá cơ học khoảng INR cần đạt là 2,5 – 3,5 ng INR có thể dao động dù liều thuốc KVK không thay đổi (do ng thay đổi của lượng vitamin K trong khẩu phần ăn,... xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá nh mức độ chống đông bằng thuốc KVK ng ng Theo dõi điều trò bằng thuốc KVK (2) ng How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR Blood from a single patient Thromboplastin Reagent Patient’s PT (Seconds) Mean Normal (Seconds) PTR A 16 12 1.3 B 18 12 1.5 C 21 13 1.6 D 24 11 2.2 E 38 14.5 2.6 ISI INR Theo dõi điều trò bằng thuốc KVK (3) ng How Different... uống ng ng Được chuyển hóa ở gan và thải ra trong nước tiểu Đi qua hàng rào nhau thai ng Liều dùng : Không nên bắt đầu bằng liều nạp ng ng p - Acenocoumarol 1-2 mg/ngày - Warfarin 2-3 mg/ngày Theo dõi điều trò bằng thuốc KVK ng Để chuẩn hóa việc theo dõi điều trò bằng thuốc KVK, năm ng 1982 WHO đưa ra khái niệm INR (International Normalized Ratio) INR = (PT bệnh nhân / trung bình của PT bình thường)... INR trong một khoảng nào đó là một công ng việc rất khó khăn Để duy trì INR ổn đònh trong một khoảng đích, phải thực ng hiện xét nghiệm này một cách đònh kỳ (không thưa hơn 1 ch lần /tháng) và chú trọng việc giáo dục BN ng ng Vì sao phải chọn khoảng INR trò liệu = 2 – 3,5 ? ng Khi INR < 2.0 nguy cơ đột q tăng có ý nghóa Hylek EM, et al NEJM 1996;335:540-546 1996;335:540-546 Nguy cơ XH não ở BN được điều. .. cholestyramine Tăng đào thải KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu Cơ chế không rõ : nafcillin, sucralfate 2) Các thuốc tăng cường tác dụng của KVK ng ng Ức chế đào thải KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ KVK ng ng ng nh ng ng huyết tương) : cephalosporin thế hệ 2-3, clofibrate,... isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid 3) Các thuốc tăng nguy cơ chảy máu khi phối hợp với KVK (dù không có tác dụng chống đông) : aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ng ng ng clopidogrel, ticlopidine Đo INR với máu mao mạch (chích đầu ngón tay) ch bằng máy CoaguChek ng . tha tha á á p p í í t t a a û û nh nh h h ư ư ơ ơ û û ng ng đ đ e e á á n n aPTT aPTT ( ( S S ự ự ke ke ù ù o o da da ø ø i i aPTT aPTT pha pha û û n n a a ù ù nh nh hoa hoa ï ï t t t t í í nh nh cho cho á á ng ng thrombin). thrombin).   Trong Trong th th ự ự c c ha ha ø ø nh nh , , lie lie à à u u heparin TLPT heparin. Heparin TLPT tha tha ỏ ỏ p p : : va va ỏ ỏ n n ủ ủ e e du du ứ ứ ng ng trong trong suy suy tha tha ọ ọ n n va va ứ ứ ho ho ự ự a a gia gia ỷ ỷ i i ta ta ự ự c c du du ù ù ng ng Nguy Nguy cụ cụ cha cha ỷ ỷ y y ma ma ự ự u u taờng taờng khi khi du du ứ ứ ng ng heparin