Tài liệu Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 3) doc

X X ửỷ ửỷ tr tr ớ ớ qua qua ự ự lie lie u u thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK ẹ ẹ a a so so ỏ ỏ ca ca ự ự c c tr tr ử ử ụ ụ ứ ứ ng ng hụ hụ ù ù p p co co ự ự INR INR cao cao hụn hụn khoa khoa ỷ ỷ ng ng trũ trũ lie lie ọ ọ u u : : Ta Ta ù ù m m ng ng ử ử ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK va va ứ ứ theo theo doừi doừi la la ù ù i i INR. INR. Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn co co ự ự INR INR trong trong khoa khoa ỷ ỷ ng ng 5 5 10 10 nh nh ử ử ng ng khoõng khoõng cha cha ỷ ỷ y y ma ma ự ự u u : : Ta Ta ù ù m m ng ng ử ử ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK va va ứ ứ cho cho be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn uo uo ỏ ỏ ng ng 1 1 2,5 2,5 mg vitamin K mg vitamin K 1 1 . . ẹ ẹ o o la la ù ù i i INR INR sau sau 24 24 giụ giụ ứ ứ va va ứ ứ tie tie ỏ ỏ p p theo theo sau sau ủ ủ o o ự ự ne ne ỏ ỏ u u ca ca n n . . Khi Khi INR INR trụ trụ ỷ ỷ ve ve trong trong khoa khoa ỷ ỷ ng ng trũ trũ lie lie ọ ọ u u ba ba ộ ộ t t ủ ủ a a u u thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK la la ù ù i i vụ vụ ự ự i i lie lie u u tha tha ỏ ỏ p p hụn hụn . . Qua Qua ự ự lie lie u u thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK va va ứ ứ be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn cha cha ỷ ỷ y y ma ma ự ự u u : : Cho Cho nha nha ọ ọ p p vie vie ọ ọ n n , , truye truye n n huye huye ỏ ỏ t t t t ử ử ụng ụng t t ử ử ụi ụi ủ ủ oõng oõng la la ù ù nh nh raừ raừ ủ ủ oõng oõng . . Chuye Chuye ồ ồ n n tie tie ỏ ỏ p p heparin heparin thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK Khi Khi chuye chuye ồ ồ n n tie tie ỏ ỏ p p t t ửứ ửứ heparin sang heparin sang thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK pha pha ỷ ỷ i i tie tie ỏ ỏ n n ha ha ứ ứ nh nh t t ửứ ửứ t t ửứ ửứ , , khoõng khoõng ủử ủử ụ ụ ù ù c c ng ng ử ử ng ng heparin heparin ngay ngay sau sau khi khi BN BN ủ ủ aừ aừ uo uo ỏ ỏ ng ng lie lie u u thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK ủ ủ a a u u tieõn tieõn . . Khoõng Khoõng ba ba ộ ộ t t ủ ủ a a u u thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK ba ba ố ố ng ng lie lie u u cao cao . . Du Du ứ ứ ng ng song song song song heparin heparin va va ứ ứ thuo thuo ỏ ỏ c c KVK KVK trong trong 4 4 nga nga ứ ứ y y . . Trong Trong thụ thụ ứ ứ i i gian gian na na ứ ứ y y kie kie ồ ồ m m tra tra th th ử ử ụ ụ ứ ứ ng ng xuyeõn xuyeõn ca ca ự ự c c xe xe ự ự t t nghie nghie ọ ọ m m ủ ủ oõng oõng ma ma ự ự u u ( ( aPTT aPTT , INR). , INR). Gi Gi ử ử ừ ừ aPTT aPTT ga ga ỏ ỏ p p 1,5 1,5 2 2 la la n n ch ch ửự ửự ng ng . . Ng Ng ử ử ng ng heparin heparin khi khi ủ ủ a a ù ù t t ủử ủử ụ ụ ù ù c c m m ửự ửự c c INR INR mong mong muo muo ỏ ỏ n n . . Ñ Ñ ie ie à à u u trò trò cho cho á á ng ng huye huye á á t t kho kho á á i i trong trong ho ho ä ä i i ch ch öù öù ng ng ma ma ï ï ch ch va va ø ø nh nh ca ca á á p p Phaân Phaân loa loa ï ï i i ho ho ä ä i i ch ch öù öù ng ng ma ma ï ï ch ch va va ø ø nh nh ca ca á á p p Troponin (-) Troponin (+) Thienopyridines Thienopyridines GPIIb/IIIa Inhibitors GPIIb/IIIa Inhibitors /UFH /UFH Platelet Activation Mechanisms DTI DTI Ho Ho ọ ọ i i ch ch ửự ửự ng ng ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh ca ca ỏ ỏ p p ẹ ẹ ie ie u u trũ trũ cho cho ỏ ỏ ng ng tie tie ồ ồ u u ca ca u u trong trong giai giai ủ ủ oa oa ù ù n n ca ca ỏ ỏ p p Aspirin Aspirin lie lie u u na na ù ù p p 162 162 - - 325 mg, 325 mg, sau sau ủ ủ o o ự ự 75 75 - - 162 mg 162 mg / / nga nga ứ ứ y y Clopidogrel Clopidogrel lie lie u u na na ù ù p p 300 mg, 300 mg, sau sau ủ ủ o o ự ự 75 mg/ 75 mg/ nga nga ứ ứ y y Khoõng Khoõng du du ứ ứ ng ng lie lie u u na na ù ù p p ne ne ỏ ỏ u u be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn 75 75 tuo tuo ồ ồ i i va va ứ ứ ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ ie ie u u trũ trũ ba ba ố ố ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c tieõu tieõu huye huye ỏ ỏ t t kho kho ỏ ỏ i i Ne Ne ỏ ỏ u u ủ ủ ũnh ũnh can can thie thie ọ ọ p p ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh qua qua da da , , du du ứ ứ ng ng lie lie u u na na ù ù p p 600 mg 600 mg (ACC/AHA 2007) (ACC/AHA 2007) Ho Ho ọ ọ i i ch ch ửự ửự ng ng ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh ca ca ỏ ỏ p p ẹ ẹ ie ie u u trũ trũ cho cho ỏ ỏ ng ng ủ ủ oõng oõng trong trong giai giai ủ ủ oa oa ù ù n n ca ca ỏ ỏ p p NMCT NMCT ca ca ỏ ỏ p p vụ vụ ự ự i i ST ST : : BN BN ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ ie ie u u trũ trũ ba ba ố ố ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c tieõu tieõu huye huye ỏ ỏ t t kho kho ỏ ỏ i i : ++ : ++ BN BN khoõng khoõng ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ ie ie u u trũ trũ ba ba ố ố ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c tieõu tieõu huye huye ỏ ỏ t t kho kho ỏ ỏ i i : : Thuo Thuo ỏ ỏ c c : : - - heparin KP heparin KP ẹ ẹ bolus 60 bolus 60 ủ ủ v v + TTM + TTM khụ khụ ỷ ỷ i i ủ ủ a a u u 12 12 ủ ủ v/kg/giụ v/kg/giụ ứ ứ , , ủ ủ ie ie u u ch ch ổ ổ nh nh lie lie u u ủ ủ e e ồ ồ ủ ủ a a ù ù t t aPTT aPTT = 1,5 = 1,5 2 2 ch ch ửự ửự ng ng ( ( 2 2 nga nga ứ ứ y y ) ) - - hoa hoa ở ở c c enoxaparin enoxaparin Ho Ho ọ ọ i i ch ch ửự ửự ng ng ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh ca ca ỏ ỏ p p khoõng khoõng ST ST : : ẹ ẹ ie ie u u trũ trũ cho cho ỏ ỏ ng ng ủ ủ oõng oõng ủử ủử ụ ụ ù ù c c ch ch ổ ổ ủ ủ ũnh ũnh cho cho mo mo ù ù i i be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ( ( enoxaparin enoxaparin , , bivalirudin bivalirudin , , fondaparinux fondaparinux ) ) (ACC/AHA 2007) (ACC/AHA 2007) Enoxaparin Enoxaparin trong trong ho ho ä ä i i ch ch ứ ứ ng ng ma ma ï ï ch ch va va ø ø nh nh ca ca á á p p ( ( ExTRACT ExTRACT - - TIMI 25, TIMI 11B) TIMI 25, TIMI 11B)   Be Be ä ä nh nh nhân nhân < 75 < 75 tuo tuo å å i i : : Enoxaparin Enoxaparin tiêm tiêm TM TM lie lie à à u u na na ï ï p p 30 mg, 30 mg, 15 15 phu phu ù ù t t sau sau TDD TDD lie lie à à u u 1 mg/kg, 1 mg/kg, nha nha é é c c la la ï ï i i mỗi mỗi 12 12 giơ giơ ø ø . .   Be Be ä ä nh nh nhân nhân ≥ ≥ 75 75 tuo tuo å å i i : : Không Không du du ø ø ng ng lie lie à à u u na na ï ï p p , TDD , TDD lie lie à à u u 0,75 0,75 mg/kg mg/kg mỗi mỗi 12 12 giơ giơ ø ø . .   Đ Đ o o á á i i vơ vơ ù ù i i 2 2 mũi mũi tiêm tiêm d d ư ư ơ ơ ù ù i i da da đ đ a a à à u u tiên tiên , , lie lie à à u u enoxaparin enoxaparin to to á á i i đ đ a a la la ø ø 100 mg 100 mg ơ ơ û û be be ä ä nh nh nhân nhân < 75 < 75 tuo tuo å å i i va va ø ø 75 mg 75 mg ơ ơ û û be be ä ä nh nh nhân nhân ≥ ≥ 75 75 tuo tuo å å i i . .   Be Be ä ä nh nh nhân nhân co co ù ù đ đ o o ä ä thanh thanh tha tha û û i i creatinin creatinin < 30 ml/ < 30 ml/ phu phu ù ù t t : TDD 1 : TDD 1 mg/kg mg/kg mỗi mỗi 24 24 giơ giơ ø ø . .   Enoxaparin Enoxaparin TDD TDD đ đ e e á á n n khi khi xua xua á á t t vie vie ä ä n n , , to to á á i i đ đ a a 8 8 nga nga ø ø y y . . Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ ie ie u u trũ trũ no no ọ ọ i i khoa khoa hoa hoa ở ở c c du du ứ ứ ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c tieõu tieõu huye huye ỏ ỏ t t kho kho ỏ ỏ i i trong trong giai giai ủ ủ oa oa ù ù n n ca ca ỏ ỏ p p : 75 : 75 - - 162 162 mg/ mg/ nga nga ứ ứ y y ( ( voõ voõ thụ thụ ứ ứ i i ha ha ù ù n n ) ) Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ a a ở ở t t stent stent ẹ ẹ MV : MV : - - Stent Stent th th ử ử ụ ụ ứ ứ ng ng : 162 : 162 - - 325 mg/ 325 mg/ nga nga ứ ứ y y ( ( 1 1 tha tha ự ự ng ng ) ) - - Stent Stent phu phu ỷ ỷ thuo thuo ỏ ỏ c c : 162 : 162 - - 325 mg/ 325 mg/ nga nga ứ ứ y y ( ( 3 3 - - 6 6 tha tha ự ự ng ng ) ) - - Sau Sau ủ ủ o o ự ự 75 75 - - 162 mg/ 162 mg/ nga nga ứ ứ y y voõ voõ thụ thụ ứ ứ i i ha ha ù ù n n Pho Pho ứ ứ ng ng ng ng ửứ ửứ a a th th ửự ửự pha pha ự ự t t sau sau ho ho ọ ọ i i ch ch ửự ửự ng ng ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh ca ca ỏ ỏ p p ASPIRIN ASPIRIN (ACC/AHA 2007) Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ ie ie u u trũ trũ no no ọ ọ i i khoa khoa hoa hoa ở ở c c du du ứ ứ ng ng thuo thuo ỏ ỏ c c tieõu tieõu huye huye ỏ ỏ t t kho kho ỏ ỏ i i trong trong giai giai ủ ủ oa oa ù ù n n ca ca ỏ ỏ p p : 75 mg/ : 75 mg/ nga nga ứ ứ y y trong trong ớ ớ t t nha nha ỏ ỏ t t 1 1 tha tha ự ự ng ng va va ứ ứ ly ly ự ự t t ử ử ụ ụ ỷ ỷ ng ng la la ứ ứ 1 1 naờm naờm Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ a a ở ở t t stent stent ẹ ẹ MV MV th th ử ử ụ ụ ứ ứ ng ng : 75 : 75 mg/ mg/ nga nga ứ ứ y y trong trong ớ ớ t t nha nha ỏ ỏ t t 1 1 tha tha ự ự ng ng va va ứ ứ ly ly ự ự t t ử ử ụ ụ ỷ ỷ ng ng la la ứ ứ 1 1 naờm naờm BN BN ủử ủử ụ ụ ù ù c c ủ ủ a a ở ở t t stent stent ẹ ẹ MV MV phu phu ỷ ỷ thuo thuo ỏ ỏ c c : : Clopidogrel Clopidogrel 75 75 mg/ mg/ nga nga ứ ứ y y trong trong ớ ớ t t nha nha ỏ ỏ t t 1 1 naờm naờm Pho Pho ứ ứ ng ng ng ng ửứ ửứ a a th th ửự ửự pha pha ự ự t t sau sau ho ho ọ ọ i i ch ch ửự ửự ng ng ma ma ù ù ch ch va va ứ ứ nh nh ca ca ỏ ỏ p p CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL (ACC/AHA 2007) [...].. .Điều trò chống đông trong bệnh van tim ng nh 1) Hẹp van 2 lá : Điều trò dài hạn bằng thuốc KVK (INR = 2 – ng 3) nếu BN có : Rung nhó (kòch phát hoặc mạn) Tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống ch ng Huyết khối trong nhó trái Nhó trái ≥ 55 mm 2) Sa van 2 lá : Thuốc KVK dài hạn (INR = 2 – 3) được chỉ đònh cho BN sa van 2 lá bò thuyên tắc mạch hệ thống hoặc ch ng cơn thiếu... huyết khối thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông) : ch ng Thuốc KVK (INR = 2-3 nếu van ĐMC và INR = 2,5-3,5 nếu van 2 lá) ) Van cơ học : Thuốc KVK (INR = 2,5-3,5) Điều trò chống đông trong rung nhó ng không do bệnh van tim (ACC/AHA/ESC 2006) nh Các yếu tố nguy cơ của đột q và thuyên tắc mạch hệ thống ch ng ở BN rung nhó không do bệnh van tim : CHADS2 nh Cardiac failure = suy tim hoặc EF < 35% Hypertension... nguy cơ khác) ng Điều trò chống đông trong rung nhó ng không do bệnh van tim (ACC/AHA/ESC 2006) nh Bệnh nhân có 1 trong số các yếu tố nguy cơ C, H, A, D : có nh thể chọn lựa giữa aspirin 81–325 mg/ngày hoặc thuốc KVK (INR = 2 3) Bệnh nhân có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ (trong số các yếu nh tố nguy cơ C, H, A, D) hoặc có tiền sử đột q /cơn thiếu máu não thoáng qua (S2) : thuốc KVK (INR= 2 3) ng Chuyển nhòp... giờ hoặc không rõ từ bao lâu : Chống đông bằng thuốc KVK uống 3 tuần trước thủ thuật ng ng ng Sau sốc điện chuyển nhòp : Tiếp tục thuốc KVK uống trong ng 4 tuần (INR = 2 -3) Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tim hoặc làm thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trò chống đông dài hạn ng 1- Phẫu thuật khẩn cho BN đang dùng KVK : truyền huyết tương tươi đông ng lạnh để điều chỉnh đông máu nh 2- Phẫu thuật chương... Rung nhó kéo dài < 1 năm, bệnh gốc đã được giải quyết (hẹp van 2 lá đã được nh nong/mổ, cường giáp đã điều trò ổn), nhó trái < 50 mm ng Điều trò chống đông khi sốc điện chuyển nhòp ng Sốc điện chuyển nhòp cấp cứu : Chống đông bằng heparin ng ng KPĐ TM hoặc enoxaparin TDD (1 mg/kg/12 giờ) trước thủ thuật Sốc điện chuyển nhòp chương trình : - Nếu rung nhó kéo dài < 48 giờ : Chống đông bằng heparin ng ng... kỳ cần được điều trò bằng ng heparin KPĐ TTM liên tục, heparin KPĐ hoặc heparin TLPT thấp TDD có điều chỉnh liều Ở thai phụ mang van tim cơ học được điều trò bằng KVK ng uống, khoảng INR đích = 2,5–3,5 ng ng Điều trò chống đông trong thai kỳ ở BN mang ng van tim cơ học (ACC/AHA 2006) Ở thai phụ mang van tim cơ học, nên ngưng KVK và thay bằng heparin KPĐ TTM 2-3 tuần trước ngày dự sinh ng Nên bắt đầu... liều như cũ Thủ thuật / phẫu thuật răng ở bệnh nhân đang uống thuốc KVK Điều trò chống đông trong thai kỳ ng 1- Trong thai kỳ có tình trạng tăng đông do : ng Tăng nồng độ các yếu tố VII, VIII, X và fibrinogen, đề ng kháng với protein S và giảm nồng độ protein C ng ng Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng PAI-1 & PAI-2 2- Lợi và hại của heparin và thuốc KVK trong thai kỳ : Thuốc KVK đi qua nhau thai,... đông trong thai kỳ ở BN mang ng van tim cơ học (ACC/AHA 2006) Đối với những phụ nữ phải uống KVK dài hạn có ý đònh có ng thai, nên theo dõi các test phát hiện thai và thảo luận với BN về liệu pháp chống đông sau đó để không phải gián ng đoạn liệu pháp này khi BN có thai Những thai phụ mang van tim cơ học chọn ngưng KVK trong thời gian từ tuần 6-12 của thai kỳ cần được điều trò bằng ng heparin KPĐ TTM... ngưng ng heparin 6 giờ trước mổ Nguy cơ cao: Huyết khối thuyên tắc mạch mới (trong vòng 1 năm trước) ch ng hoặc van nhân tạo kiểu cũ hoặc BN có nhiều YTNC (rung nhó, tiền căn thuyên tắc mạch, ch tình trạng tăng đông, van nhân tạo cơ học, EF < 30%) ng Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tim hoặc làm thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trò chống đông dài hạn (2) ng Sau mổ cho BN uống KVK lại sớm nếu không có... cho BN sa van 2 lá bò thuyên tắc mạch hệ thống hoặc ch ng cơn thiếu máu não thoáng qua dù đang dùng aspirin ng ng 3) Hở van 2 lá mạn : Thuốc KVK dài hạn (INR = 2 – 3) được chỉ đònh cho BN hở van 2 lá mạn rung nhó hoặc có tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống ch ng Điều trò chống đông sau thay van tim nhân tạo ng 1) 3 tháng đầu sau mổ : Thuốc KVK (INR = 2,5-3,5 đối với ng van cơ học và 2-3 đối với van sinh . 2007) Enoxaparin Enoxaparin trong trong ho ho ä ä i i ch ch ứ ứ ng ng ma ma ï ï ch ch va va ø ø nh nh ca ca á á p p ( ( ExTRACT ExTRACT - - TIMI 25, TIMI 11B) TIMI 25, TIMI. uo uo ỏ ỏ ng ng trong trong 4 4 tua tua n n (INR = 2 (INR = 2 - - 3). 3). X X ử ử tr tr í í khi khi ca ca à à n n phẫu phẫu thua thua ä ä t t ngoa ngoa ø ø i i tim tim hoa hoa ë ë c c la la ø ø m m thu thu û û thua thua ä ä t t xâm xâm nha nha ä ä p p cho cho BN