CẬP NHẬT về CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT áp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Định nghóa Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Phaân tầng nguy tim mạch Blood pressure (mmHg) Other risk factors, OD or Disease Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Grade HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Grade HT SBP 160-179 or DBP 100109 Grade HT SBP > 180 or DBP > 110 Average risk Average risk Low added risk Moderate added risk High added risk Moderate added risk Moderate added risk Very high added risk or more risk factors, MS, OD or Diabetes Moderate High added High added risk risk added risk High added risk Very high added risk Established CV or renal disease Very high added risk Very high added risk Very high added risk No other risk factors 1- risk factors Low added Low added risk risk MS : hội chứng chuyển hóa DBP : Huyết áp tâm trương mắt) Very high added risk Very high added risk HT : Tăng huyết áp SBP : Huyết áp tâm thu OD : bệnh quan (tim mạch, thận, não, Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Đối tượng nguy cao/ cao HA > 180mmHg/TTh > 110mmHg/TTr HATTh> 160mmHg kèm HATTr < 70mmHg ĐTĐ HCCH > YTNC tim mạch Một hay nhiều tổn thương quan lâm sàng – Dầy TT ECG (đặc biệt có tăng tải) siêu âm tim (đặc biệt đồng tâm) – Dầy mảng xơ vữa ĐM cảnh/siêu âm – Tăng độ cứng động mạch – Tăng vừa phải creatinine máu – Giảm độc lọc cầu thận – Protein niệu albumine niệu vi lượng  Có bệnh thận hay bệnh tim maïch       TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tieáp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Khảo sát huyết áp di động (24 giờ) • Giúp cải thiện tiên lượng nguy tim mạch • Chỉ định: * HA đo phòng khám dao động * Mức huyết áp phòng khám cao/ b/n nguy tim mạch * Khác biệt lớn huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà * Kháng trị với thuốc * Cơn hạ huyết áp, đặc biệt người cao tuổi người ĐTĐ * Huyết áp cao PK/ phụ nữ có thai nghi ngờ tiền sản giật Ngưỡng định nghóa Tăng Huyết Áp/ phương thức đo HA Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Chæ điểm THA thứ phát a Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang) b Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận) c Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm non-steroid, erythropoietin, cyclosporin d Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng thận) e Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone) TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương quan bia béo phủ tạng (1) a Dấu hiệu hội chứng Cushing b Vết da đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận c Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang) d Âm thổi bụng ((hẹp ĐM thận) e Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C, bệnh van ĐMC) f Giảm chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ÑMC, beänh ÑMC) TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương quan bia tổn béo phủ tạng (2) Triệu chứng thương quan  Não : âm thổi cổ, dấu vận động cảm giác  Đáy mắt : bất thường võng mạc  Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi  Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng  Động mạch cảnh : âm thổi Chứng cớ béo phủ tạng  Cân nặng  Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm  BMI : > 25kg/m2 > 30kg/m2 : béo phì TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 10 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Điều trị Tăng huyết áp/ đau thắt ngực không ổn định NMCT không ST chênh lên • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg • Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol) • Chống định chẹn bêta: Verapamil diltiazem • Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu • Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 45 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Điều trị Tăng huyết áp/ NMCT có ST chênh lên (NMCT – STC) • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg • Thuốc điều trị: không khác đau thắt ngực không ổn định NMCT – KSTC • Có thể sử dụng thêm spironolactone eplerenone NMCT – STC có kèm RLCN TTr suy tim 46 TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim TMCB • Mục tiêu huyết áp < 130/80 tốt < 120/80 mmHg • Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone • Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, telmisartan • Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate • Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine, monoxidine Hạn chế doxazosin TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 47 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tăng Huyết Áp Kháng Trị:ngày quan trọng 48 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Định nghóa Tăng Huyết Áp kháng trị • JNC VII: không đạt mục tiêu huyết áp dù sử dụng thuốc liều tối đa, có lợi tiểu 49 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tầm quan trọng Tăng Huyết p kháng trị  Dữ kiện National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2004 (USA):  58% bệnh nhân THA điều trị đạt < 140/90 mml/g  < 40% bệnh nhân THA kèm ĐTĐ bệnh thận mạn đạt < 130/ 80  Châu u : đạt mục tiêu HA 19-40% TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 50 Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp nghiên cứu Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 51 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tiên lượng bệnh nhân THA kháng trị  Không có nghiên cứu riêng biệt  Tuy nhiên, mức huyết áp liên quan trực tiếp  NMCT  Đột qụy  Suy tim  Suy thận 52 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Caùc yếu tố dẫn đến THA kháng trị TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 53 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 54 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Các yếu tố dẫn đến THA kháng trò TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 55 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Qui trình điều trị THA kháng trị Khởi đầu điều trị THA Nếu HA tth ≥ 20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu thuốcphối hợp nhóm chống renin angiotensis (bao gồm lợi tiểu thiazide ức chế caki) Kiểm tra lại sau 3-4 tuần Nếu không đạt mục tiêu dùng liều thuốc cao dung nạp Kiểm tra HA nhà Holter HA 24 Loại trừ chất làm tăng HA THA thứ cấp Khơng Có Xem xét việc thêm chẹn bêta có tính dãn mạch Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể aldesterone béo phì ngưng thở ngủ Chưa đạt mục tiêu HA Xem xét thay đổi uống thuốc.Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ sau ăn tối Nếu cần thêm thuốc, xem xét sử dụng chẹn bêta có tính dãn mạch sử dụng thuốc chẹn thụ thể aldosterone bệnh nhân béo phì tra lại sau hộiKiểm chứng ngưng thở khi3ngủ tuần Hội chẩn chuyeân gia THA TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol 56 Vài điểm cần ý điều trị thuốc THA kháng trị (1)  Cơ thể tăng Hydrochlorothiazide từ 12,5 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 mg/ngày lên 50 mg/ngày (THA kháng trị thường có tải thể tích)  Chlorthalidone liều 25 mg hạ huyết áp mạnh Hydrochlorothiazide 50 mg  Furosemide: cần lần/ngày  Speronolactone eplerenone: hiệu cao với THA kháng trị người béo phì hội chứng ngưng thở nguû TL: Nighizaka MK et al Am I Hypertens 2003; 16: 925-930 57 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009  Vài điểm cần ý điều trị thuốc THA kháng trị (2) Phối hợp thêm Nifedipine XL: hiệu cao giảm huyết áp  Thuốc thứ tư: methyldopa, clonidine, rilmenidine, moxonidine TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 58 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Kết luận • Tần suất THA: ngày tăng • Chẩn đóan THA thứ cấp: lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, chụp cắt lớp, DSA) • Điều trị THA: – Điều trị tòan diện – Phối hợp thuốc sớm – Chú ý tác động lên chuyển hóa thuốc – Mục tiêu thay đổi theo bệnh phối hợp 59 ... : loại trừ chẩn đoán Cushing 38 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa điều trị bệnh tim thiếu máu cục 39 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 40 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009... 11, 2007 12 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng Huyết aùp 13 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Mục tiêu điều trị  Mục tiêu chính: giảm tối đa lâu dài toàn nguy bệnh tim mạch...  Có bệnh thận hay bệnh tim mạch       TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp Cập nhật cđ đt bệnh