CẬP NHẬT về điều TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH mạn (hồi sức cấp cứu CHỐNG độc) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery bypass) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim yên lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN khơng ổn định (CĐTNKƠĐ) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân đến khám đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° ° ° ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Nam 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Đau ngực không BĐMV 13 20 27 Nữ 14 CĐTN khơng điển hình CĐTN điển hình Nam 34 51 65 Nữ 26 55 73 94 Nữ 12 22 31 72 Nam 76 87 93 51 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thông tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn định -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác Lượng định lâm sàng Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa huyết học Khảo sát TMCB ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh thuốc hay gắng sức Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA ĐTĐ Lượng định lại triệu chứng có TMCB Siêu âm tim (hoặc Không chứng cớ triệu chứng ảnh cộng hưởng từ – TMCB MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc Lượng định tiên lượng qua lâm sàng trắc nghiệm chức không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV chắn, chức thất chưa khảo sát TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trị nội Chụp ĐMV chưa thực Nguy trung bình Tử vong tim mạch < 2%/năm Điều trị nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng đánh giá lâm sàng Lượng định đáp ứng điều trị nội Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trị nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy lượng định nhu cầu tái lưu thông ĐMV Không Triệu chứng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả tái lưu thông ĐMV (PCI BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cao, có chứng cớ có lợi tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Quy trình chẩn đốn BĐMV Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng thực thể - Tiền sử thân gia đình - Yếu tố nguy - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Độ nhậy độ đặc hiệu trắc nghiệm chẩn đoán ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho bệnh nhân) Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng B) Đường máu/ đói (mức chứng B) Huyết đồ (B) Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng) Chất điểm tổn thương tim nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng A) Chức tuyến giáp lâm sàng nghi ngờ (mức chứng C) 10 27: TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PCI có lợi điều trị nội bệnh ĐMV mạn không? 51 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43 52 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nghieân cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 53 Nghiên cứu gộp so sánh PCI có stent với nong boùng Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 54 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phân tích nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh stent phủ thuốc với stent không phủ thuốc TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 55 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 56 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I BCĐMV/ hẹp có ý nghóa thân chung ĐMV tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước nhánh mũ (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa phần gần nhánh ĐMV (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa ĐMV kèm rối loạn chức thất trái/ cải thiện (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 57 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV không phần gần, sống sót sau đột tử có NNT kéo dài (chứng cớ B) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV b/n ĐTĐ (chứng cớ C) Nong BCĐMV b/n TMCB cải thiện qua TN không xâm nhập có chứng cớ có TMCB sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 58 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Hậu tử vong NMCT nguyên nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE 59 ► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nguy tương đối biến cố tim mạch so sánh điều PCI với điều trị nội khoa 60 ► TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Ảnh hưởng phẫu thuật BC ĐMV sống ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 61 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Sống nghiên cứu lớn số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 13531401 62 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV phẫu thuật hay PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 63 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV phẫu thuật hay PCI (2009) TL:Patel MR et al ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx ► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (không chắn) I = Inappropriate(không phù hợp) 64 ► Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Kết Luận ► Chẩn đốn BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng khơng xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV ► Chú ý: định MSCT angio: II b ► Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ 65 ... www.acc.org 25 Cập nhật ? ?trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các vấn đề điều trị bệnh động mạch vành mạn ► Thế điều trị nội khoa tối ưu? ► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân?... điểm chi phí? 26 Cập nhật ? ?trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng 27 Cập nhật ? ?trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội,... Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật ? ?trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật