Bài giảng cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật PGS TS phạm nguyễn vinh

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery bypass) PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim yên lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân đến khám đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° ° ° ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Đau ngực không BĐMV Nam 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 13 20 27 Nữ 14 CĐTN không điển hình Nam 34 51 65 72 Nữ 12 22 31 51 CĐTN điển hình Nam 76 87 93 94 Nữ 26 55 73 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thông tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn định Lượng định lâm sàng Nghi ngờ bệnh phổi Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa huyết học Xquang ngực Khảo sát TMCB -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh thuốc hay gắng sức Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA ĐTĐ Lượng định lại triệu chứng có TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng Không chứng cớ triệu chứng TMCB hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc chức Lượng định tiên lượng qua lâm sàng trắc nghiệm không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV chắn, chức thất chưa khảo sát TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trị nội Nguy trung bình Tử vong tim mạch < - 2%/năm Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trị nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng đánh giá lâm sàng Chụp ĐMV chưa thực Điều trị nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy lượng định nhu cầu tái lưu thông ĐMV Không Lượng định đáp ứng điều trị nội Triệu chứng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả tái lưu thông ĐMV (PCI BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cao, có chứng cớ có lợi tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Quy trình chẩn đoán BĐMV Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng thực thể - Tiền sử thân gia đình - Yếu tố nguy - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, CRP, Fibrinogen Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Độ nhậy độ đặc hiệu trắc nghiệm chẩn đoán ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho bệnh nhân) Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng B) Đường máu/ đói (mức chứng B) Huyết đồ (B) Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng) Chất điểm tổn thương tim nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng A) Chức tuyến giáp lâm sàng nghi ngờ (mức chứng C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 -101381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PCI có lợi điều trị nội bệnh ĐMV mạn không? 51 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43 52 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 53 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh PCI có stent với nong bóng TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 54 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phân tích nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh stent phủ thuốc với stent không phủ thuốc TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 55 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 56 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước nhánh mũ (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần nhánh ĐMV (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức thất trái/ cải thiện (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 57 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa nhánh ĐMV không phần gần, sống sót sau đột tử có NNT kéo dài (chứng cớ B) BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa nhánh ĐMV b/n ĐTĐ (chứng cớ C) Nong BCĐMV b/n TMCB cải thiện qua TN không xâm nhập có chứng cớ có TMCB sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 58 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Hậu tử vong NMCT nguyên nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE ► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503 59 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nguy tương đối biến cố tim mạch so sánh điều PCI với điều trị nội khoa 60 ► TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Ảnh hưởng phẫu thuật BC ĐMV sống ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 61 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Sống nghiên cứu lớn số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 62 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV phẫu thuật hay PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 63 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV phẫu thuật hay PCI (2009) ► ► TL:Patel MR et al ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (không chắn) I = Inappropriate(không phù hợp) 64 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Kết Luận ► Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV ► Chú ý: định MSCT angio: II b ► Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ 65 [...]... tối ưu? ► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ► Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc BCĐMV? ► Lợi điểm và chi phí? 26 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng 27 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC ► Giảm mỡ... hoặc bình thường lúc nghỉ hoặc với stress 3 Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường => Điều trị nội TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org 25 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các vấn đề về điều trị bệnh động mạch vành mạn ► Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? ► PCI động mạch. .. 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn) TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 33 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát huyết áp I IIa IIb III ► THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và /hoặc UCMC TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 34 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát lipid I... động thể lực +++ ► Bớt stress tình cảm ► Hạn chế muối Natri / THA ► Giảm cân nặng 28 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet TL : Sacks FM, McManus K In Cardiovascular Therapeutics ed E Antman, Saunders 2007, 3rd ed, p.548 29 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị. .. the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 20 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh 21 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức -... Journal 2006; 27: 1341 - 1381 31 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Thuốc lá I IIa IIb III ► Ngưng thuốc lá Tránh ở nơi có hút thuốc ► Chương trình cai thuốc lá ► Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 32 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát huyết áp I... Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loại IIb 1 Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 18 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp. .. kèm dãn TT hoặc tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201) 4 Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao dobutamine  - Điều trị nội - Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng định lâm sàng TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable24 angina www.acc.org Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng... phải khi có stress 6 Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV 23 TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ dựa vào... máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B) 2 Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 14 27: 1341 - 1381 Cập nhật về trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc ... 26 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng 27 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu. .. nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Tái lưu thông động mạch vành ► Phẫu ► Can thuật bắc cầu ĐMV (CABG) thiệp ĐMV qua da (PCI) 48 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can. .. 25 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các vấn đề điều trị bệnh động mạch vành mạn ► Thế điều trị nội khoa tối ưu? ► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ►