Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler trình bày các nội dung về hướng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi Hội Siêu âm Việt Nam Website: www.sieuamvietnam.vn Email: vietnamultrasound@gmail.com Last update: 28/04/2017 NỘI DUNG • Cập nhật hƣớng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch cảnh • Hội nghị đồng thuận 2002 (Consensus conference) • Điểm qua số bảng tiêu chuẩn khác • Bảng tiêu chuẩn cải biên từ bảng đồng thuận 2002 • Kết luận CẬP NHẬT HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG • Động mạch cảnh chiếm 80-85% lƣu lƣợng máu lên não • Định nghĩa: Bệnh nhân bị thiếu máu thoáng qua (transient ischaemic attack - TIA), đột quỵ (stroke) chứng mù thoáng qua (amaurosis fugax) vòng tháng bên động mạch cảnh bị hẹp đƣợc xem bệnh nhân có triệu chứng (symptomatic) Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346 • Bệnh nhân có triệu chứng: - Cơn thiếu máu thống qua (transient ischaemic attack -TIA) đƣợc định nghĩa hội chứng bao gồm rối loạn chức thần kinh cấp tính liên quan đến phân bố động mạch não bên với động mạch cảnh bị hẹp, triệu chứng diễn < 24h Nếu triệu chứng diễn từ 24h đến ngày đƣợc gọi đột quỵ thoáng qua (transient stroke) Triệu chứng diễn ngày gọi đột quỵ (stroke) • - Chứng mù thoáng qua (Amaurosis fugax) trƣờng nhìn bên đột ngột thống qua Bệnh nhân không đau, triệu chứng diễn thời gian ngắn (< 60 phút) Điển hình, bệnh nhân thấy che thác nƣớc lên xuống xóa tất phần trƣờng nhìn mắt Trường nhìn sau thường hồi phục hoàn toàn Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346 Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): 1- B/A - B đƣờng kính chỗ hẹp - A đƣờng kính bình thƣờng sau chỗ hẹp ECST (European Carotid Surgery Trial): 1- B/C - B đƣờng kính chỗ hẹp - C đƣờng kính bình thƣờng ƣớc lƣợng chỗ hẹp PHƢƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST 28-Apr-17 • Khi độ hẹp động mạch cảnh < 50% (NASCET), việc tái thông thương dịng chảy (CEA CAS) khơng khuyến cáo (Class III, Level of Evidence A) Seemant Chaturvedi et al How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43 • Nghiên cứu ECST động mạch cảnh gần tắc (vận tốc dịng chảy qua chỗ hẹp giả bình thƣờng thấp) không hưởng lợi từ phẫu thuật, cần điều trị nội khoa • Khi động mạch cảnh bị tắc, bệnh nhân khơng cịn bị nguy thuyên tắc mạch não cục máu đơng từ động mạch cảnh lên Vì thế, phẫu thuật điều trị không cần thiết Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346 • Bệnh nhân có triệu chứng cần đƣợc phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy CEA) động mạch cảnh bên bị hẹp > 70% (NASCET) đƣợc chẩn đoán phương pháp không xâm lấn (noninvasive imaging) (Class I, Level of Evidence A) hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán chụp mạch máu (catheter angiography) (Class I, Level of Evidence B) tiên lƣợng tần suất đột quỵ tử vong phẫu thuật < 6% Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044 • Đặt stent động mạch cảnh (Carotid artery stenting - CAS) đƣợc định xen kẽ cho bệnh nhân có triệu chứng động mạch cảnh bên bị hẹp > 70% (NASCET) đƣợc chẩn đốn phương pháp khơng xâm lấn (noninvasive imaging) hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán chụp mạch máu (catheter angiography) tiên lƣợng tần suất đột quỵ tử vong thủ thuật < 6% (Class I, Level of Evidence: B) • Khi có định tái thơng thƣơng dịng chảy (CEA CAS) cho bệnh nhân có triệu chứng, thủ thuật nên tiến hành vòng tuần để muộn (Class IIa, Level of Evidence B) Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044 BN không triệu chứng, khám kiểm tra PSV = 138 cm/s(>125), EDV = 58 cm/s(>40), PSV ratio > Hẹp động mạch cảnh trái 50-69% NASCET, 70-82% ECST Lateral approach Anterior approach: Ulcer, hypoechoic plaque at the left proximal ICA Hẹp động mạch cảnh trái 50-69% NASCET, 70-82% ECST PSV = 406 cm/s, EDV = 193 cm/s, PSV ratio > Residual lumen diameter = 1.2 mm; Normal post stenotic lumen of ICA = 4.6 mm Hẹp động mạch cảnh trái 73% NASCET Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trái ≥ 70% NASCET, ≥ 83% ECST PSV = 402 cm/s, EDV = 93 cm/s, PSV ratio > Residual lumen diameter = 1.1 mm Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trái ≥ 70% NASCET, ≥ 83% ECST 28-Apr-17 42 KẾT LUẬN • Để đánh giá xác độ hẹp động mạch cảnh trong, ta cần phải kết hợp siêu âm 2D, Doppler màu Dopper xung • Số đo độ hẹp trực tiếp phải tương ứng khoảng hẹp đo nhờ Doppler xung • Bảng đồng thuận 2002 lấy số đo độ hẹp theo phương pháp Bắc Mỹ (NASCET) Sai lầm thƣờng gặp ta đo theo phƣơng pháp Châu Âu (ECST), nhƣng lại đối chiếu với bảng đồng thuận 2002 theo phƣơng pháp Bắc Mỹ Do vậy, ta nên dùng bảng tiêu chuẩn cải biên để khắc phục điều • Bảng tiêu chuẩn cải biên đề nghị sử dụng góc Doppler 600 cho tất khảo sát • Trong phần mơ tả ta cần phải ghi rõ trị số đo độ hẹp trực tiếp siêu âm cịn kết luận ta xếp vào khoảng hẹp (ví dụ hẹp < 50% NASCET,