Độ hẹp động mạch nội soi bằng siêu âm màu xuyên sọ

Độ hẹp động mạch nội soi bằng siêu âm màu xuyên sọ

ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ BẰNG SIÊU ÂM MÀU XUYÊN SỌ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hẹp động mạch nội sọ là một nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu

não cục bộ, đặc biệt ở bệnh nhân châu Á Chúng tôi chẩn đoán và truy tìm tần suất hẹp động mạch nội sọ và các yếu tố nguy cơ gây hẹp động mạch nội sọ cũng như xác định vai trò của siêu âm mã hóa màu xuyên sọ trong chẩn đoán mức độ hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiền cứu, trên 196 bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp điều trị nội trú ở đơn vị đột quỵ Bệnh viện Nhân dân 115

Kết quả: Hẹp động mạch nội sọ là nguyên nhân quan trọng, chiếm tỷ lệ đáng kể

(39,8%) Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch nội sọ: tuổi trên 69, tiền sử có cơn thoáng thiếu máu não hay TMNCB, tiền sử rối loạn Lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, huyết áp tâm trương lúc nhập viện (LNV) trên 88 mmHg, LDL Cholesterol LNV trên 121 mg/dL, điểm NIHSS LNV trên 11 Siêu âm mã hóa màu xuyên sọ có giá trị cao trong chẩn đoán mức độ hẹp bằng và trên 50% ở các động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn trong sọ và động mạch thân nền

Kết luận: Hẹp động mạch lớn nội sọ là nguyên nhân quan trọng trong gây thiếu

máu não cục bộ và siêu âm mã hóa màu xuyên sọ là một kỹ thuật không xâm lấn có giá trị trong tầm soát nguyên nhân hẹp động mạch nội sọ này

ABSTRACT

INVESTIGATION OF INTRACRANIAL STENOSES ARTERY BY TRANSCRANIAL COLOR-CODED SONOGRAPHY AT PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Truong Le Tuan Anh, Vu Anh Nhi

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 411 - 418

Background and purpose: Intracranial stenoses is a considerable reason causing

ischemic stroke, especially at Asian patients In this research, we diagnose and track the frequency of intracranial stenoses and the risky factors causing intracranial stenoses as well as define the role of transcranial color-coded sonography (TCCS) in diagnosing the narrowing levels of intracranial stenoses at patients with acute ischemic stroke

Method: We prospectively studied 196 patients with acute ischemic stroke in

people hospital 115

Results: Intracranial stenoses is a considerable cause, prevalent among 39.8% of

all stroke subtypes Risky factors of atherosclerosis are age of over 69, prospection of transient ischemic attack or intracranial stenoses, prospection of blood lipid turbulence, prospection of smoke, dyastolic pressure at admission over 88 mmHg,

LDL Cholesterol at admission over 121 mg/dL, NIHSS score at admission over 11 TCCS has high value in diagnosing the steno level of 50% and over at midle cerebral artery, intracranial internal carotid artery and basilar and basilar artery

Conclusions: Intracranial stenoses is a considerable reason causing ischemic stroke TCCS is reliable in assessment of basal cerebral artery narrowing and

prove to be useful for noninvasive management of patients with acute ischemis stroke

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch nội sọ là một nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu não cục bộ (TMNCB), đặc biệt ở bệnh nhân châu Á, nó chiếm tỷ lệ đáng kể, 40 - 50% Tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân này rất cao, lên đến 15 - 25% trong năm đầu sau thiếu máu não cục bộ Do đó, việc chẩn đoán và tầm soát nhóm nguyên nhân này là rất cần thiết Để tầm soát hẹp động mạch (ĐM) nội sọ, siêu âm mã hóa màu xuyên sọ (SAMHMXS) thường được chỉ định trên lâm sàng vì nhiều ưu điểm như chính xác so với DSA, không xâm lấn, rẻ tiền, có thể lặp lại nhiều lần tại giường bệnh…(Error!

Reference source not found.)

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát tỷ lệ tắc hẹp ĐM nội sọ trong mẫu nghiên cứu

Khảo sát giá trị của SAMHMXS trong chẩn đoán mức độ hẹp ĐM nội sọ

Tìm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến hẹp ≥ 50% ĐM nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Khảo sát 196 bệnh nhân TMNCB cấp nhập viện điều trị nội trú tại đơn vị Đột quỵ - BVND115 từ tháng 9/2006 đến tháng 8/2007 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ sau

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân TMNCB cấp, thuộc chi phối của tuần hoàn trước và sau, nhập khoa Nội Thần kinh BVND 115 trong vòng 48 giờ từ lúc khởi phát TMNCB Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức y tế thế giới

Tiêu chuẩn loại ra

CTscan/MRI sọ não có hình ảnh xuất huyết não, tổn thương não do nguyên nhân khác Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng

Thu thập số liệu

Bệnh nhân TMNCB cấp nhập viện được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám LS và chụp CTscan / MRI sọ não, ghi nhận: tuổi, giới; tiền sử: tăng huyết áp, đái tháo đường(Error! Reference source not found.), hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu(Error! Reference source

not found.)

, cơn thoáng thiếu máu não cục bộ, rung nhĩ

Đánh giá bằng thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Hoa Kỳ (NIHSS)(Error! Reference

source not found.)

LNV và chia nhóm theo Scott E Kasner:  5 điểm, 6-10 điểm, 11-15 điểm, 16-20 điểm, > 20 điểm(Error! Reference source not found.)

Chia các mức huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII(Error! Reference source not found.), và các mức Lipid máu theo tiêu chuẩn ATP III(Error! Reference source not found.)

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy: CTM, chức năng đông máu toàn bộ, chức năng gan thận, Lipid máu, X quang tim phổi

Tắc hẹp ĐM nội sọ đánh giá trên SAMHMXS theo tiêu chuẩn Baumgartner(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

và Alexandrov(Error! Reference source not found.)

Chẩn đoán hẹp ĐM trên hình TOF-3D(Error! Reference source not found.) theo tiêu chuẩn NASCET(Error! Reference source not found.) và WASID(Error! Reference source not found.)

Bệnh nhân sẽ được xếp vào các nhóm của phân loại theo TOAST dựa vào tiêu chuẩn tiền sử, bệnh sử lâm sàng và cận lâm sàng(Error! Reference source not found.)

Xử lý dữ liệu

Thống kê bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 15.0 Tất cả các giá trị của xác

suất được phân tích bằng test 2-đuôi với mức ý nghĩa thống kê <0,05

58 63,04

Tắc hẹp nội sọ và ngoài sọ

Tắc hẹp ngoài sọ đơn thuần

14 15,22

Tổng số trường hợp 92 100

Biểu đồ 1: Phân bố các nguyên nhân của TMNCB (theo phân loại TOAST)

Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng qua phân tích đơn và đa biến: Các đặc điểm lâm sàng

Bảng 2: Tuổi trung bình giữa hai nhóm có hẹp và không hẹp động mạch nội sọ

Số lượng

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Sai số chuẩn

Hẹp ĐM nội sọ

78 69,69 11,403 1,291

Không hẹp ĐM nội sọ

118 61,53 13,201 1,215

Bảng 3: Giới tính trong hai nhóm có và không có tắc hẹp ĐM nội sọ trong mẫu

nghiên cứu

Hẹp ĐM nội sọ

Không(%)Có (%)

Tổng số (%)

Nữ 53 (44,91) 38 (48,72)

91 (46,43) Giới

tính

Nam 65 (55,09) 40 (51,28)

105 (53,57)

Tổng số 118 (100) 78 (100) 196 (100)

Bảng 4 Đặc điểm chung của nhóm có hẹp ĐM nội sọ

Các yếu tố

Đặc điểm (tuổi)

Tần số

Tỷ lệ (%)

1 Tuổi: (Nhỏ nhất: 37 t, lớn nhất: 92 t, trung bình: 69,69±11,40)

<40 t 40-59 t 60-79 t ≥ 80 t

1 14 49 14

1,28 17,95 62,82 17,95

2 Giới

Nam Nữ

40 38

51,28 48,72

3 Tiền sử THA Có Không

55 23

70,51 29,49

4 Tiền sử ĐTĐ Có Không

22 56

28,21 71,79

5 Tiền sử hút thuốc lá

Có Không

26 52

33,33 66,67

Các yếu tố

Đặc điểm (tuổi)

Tần số

Tỷ lệ (%)

6 Tiền sử rối loạn Lipid máu

Có Không

44 34

56,41 43,59

7 Tiền sử TIA hay TMNCB

Có Không

13 65

16,67 83,33

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS LNV từ 6-10 điểm (27 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao nhất (34,61%), tiếp theo là lớp có điểm từ 11-15 điểm (24 bệnh

nhân) chiếm 30,77% Điểm NIHSS LNV giữa các lớp trong nhóm TMNCB cấp do

nguyên nhân hẹp ĐM nội sọ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p= 0,000)

Tiền sử tăng huyết áp: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ chiếm tỷ lệ (70,51%) cao hơn so

với nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ (51,69%) có ý nghĩa thống kê (p= 0,011)

Tiền sử đái tháo đường: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ chiếm tỷ lệ (28,21%) cao hơn so

với nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ (15,25%) có ý nghĩa thống kê (p= 0,031)

Tiền sử rối loạn Lipid máu: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ chiếm 56,41% cao hơn so với

nhóm không rối loạn Lipid máu (43,59%) có ý nghĩa thống kê (p= 0,000)

Tiền sử hút thuốc lá: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ chiếm 33,33% cao hơn so với nhóm

không tắc hẹp ĐM nội sọ (17,80%) có ý nghĩa thống kê (p= 0,017)

Tiền sử TIA hay TMNCB: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ chiếm 16,67% cao hơn so với

nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ (6,78%) có ý nghĩa thống kê (p= 0,02)

Huyết áp tâm thu LNV: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ là 150,00 ± 22,95 mmHg, cao hơn

so với nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ (134,36 ± 16,13 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p= 0,000)

Huyết áp tâm trương LNV: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ là 88,46 ± 11,52 mmHg, cao

hơn so với nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ (78,56 ± 11,48 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p= 0,000)

Điểm NIHSS LNV: nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ là 11,71 ± 4,93 cao hơn so với nhóm

không tắc hẹp ĐM nội sọ là 9,75 ± 5,85 có ý nghĩa thống kê (p= 0,016)

Các đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 5 Xét nghiệm máu LNV ở hai nhóm có và không có tắc hẹp ĐM nội sọ

XN máu (mg/dL)

Hẹp ĐM nội sọ

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Sai số chuẩn

F P

Đường huyết

Có Không

33,75 32,96

3,82 3,04

Cholesterol Có Không

45,65 50,43

5,17 4,65

0,0850,001

HDL-C

Có Không

48,59 48,53

7,61 8,20

0,86 0,76

LDL-C

Có Không

36,28 33,29

4,11 3,07

Triglycerid Có Không

99,32 141,33

11,25 13,01

Nhận xét: Đường huyết, HDL-C, Triglycerid LNV trong hai nhóm có và không có tắc hẹp ĐM nội sọ khác biệt không có ý nghĩa Riêng lượng Cholesterol và LDL-C LNV ở nhóm có tắc hẹp ĐM nội sọ cao hơn nhóm không tắc hẹp ĐM nội sọ có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

Tóm lại: Qua phân tích đơn biến, chúng tôi tìm được 11 biến có ý nghĩa thống kê, đó

là: tuổi, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, tiền sử rối loạn Lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử TIA hay TMNCB, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, điểm NIHSS, Cholesterol và LDL-C LNV

Phân tích đa biến

Bảng 6 Phân tích đa biến

Yếu tố

Hệ số

Sai số chuẩn

Wald P

Khoảng tin cậy 95%

Tuổi 0,0580,018 10,6560,0011,0231,096

TS tăng huyết áp

0,1460,421 0,120 0,7290,5072,638

TS đái tháo đường

0,5590,524 1,138 0,2860,6264,882

TS hút thuốc lá

1,2010,509 5,579 0,0181,2279,010

TS rối loạn Lipid

1,4980,423 12,5310,0001,95110,249

TS TIA / TMNCB

0,9690,644 2,263 0,0320,7469,322

LDL-C 0,0140,007 4,076 0,0431,0001,028

Cholesterol 0,0050,005 1,426 0,2320,9961,015

Yếu tố

Hệ số

Sai số chuẩn

Wald P

Khoảng tin cậy 95%

HA tâm thu

0,0030,015 0,039 0,8440,9731,034

HA tâm trương

0,1100,032 11,5910,0011,0481,189

NIHSS 0,0940,035 7,251 0,0071,0261,177

Hằng số -18,68

3,146 35,2590,000

Nhận xét: Qua phân tích đa biến, chúng tôi nhận thấy các yếu tố: tuổi, tiền sử TIA hay TMNCB, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử rối loạn Lipid máu và huyết áp tâm trương, LDL-Cholesterol, NIHSS LNV có liên quan đến hẹp ĐM nội sọ (p< 0,05)

Giá trị của SAMHMXS trong chẩn đoán độ hẹp ĐM nội sọ so sánh với chụp mạch máu CHT (MRA):

Chúng tôi loại những trường hợp không có cửa sổ xương và tắc hẹp ĐM ngoài sọ đơn thuần, còn 67 trường hợp hẹp ĐM nội sọ và ghi nhận như sau:

Bảng7 Phân bố tần số từng đoạn ĐM tắc hẹp được phát hiện bằng phương pháp

SAMHMXS và MRA

SAMHMXS MRA

Tần số

Tỷ lệ (%)

số

Tỷ lệ (%)

Có Không

Có

a (dương thật)

b (dương giả)

a+b Hẹp trên

SAMHMXS

Không

c (âm giả)

d (âm thật)

Xác suất chẩn đoán (XSCĐ) tắc hẹp đoạn A1: độ đặc hiệu 99,22%, độ nhạy 40%, PPV+ 66,67% và PPV- 97,71%

XSCĐ tắc hẹp đoạn M1: có độ đặc hiệu 99,07%, độ nhạy 88,46%, PPV+ 95,83% và PPV- 97,27%

XSCĐ tắc hẹp đoạn M2: có độ đặc hiệu 99,18%, độ nhạy 83,33%, PPV+ 90,91% và PPV- 98,37%

XSCĐ tắc hẹp đoạn P1: có độ đặc hiệu 99,21%, độ nhạy 57,14%, PPV+ 80% và PPV97,67%

-XSCĐ tắc hẹp ĐMCT đoạn trong sọ: có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 88,89%, PPV+100% và PPV- 98,31%

XSCĐ tắc hẹp đoạn ĐMTN: có độ đặc hiệu 98,33%, độ nhạy 71,43%, PPV+ 83,33% và PPV- 96,72%

XSCĐ tắc hẹp đoạn ĐMĐS: có độ đặc hiệu 96,15%, độ nhạy 50%, PPV+ 28,57% và PPV- 98,43%

BÀN LUẬN

Tỷ lệ tắc hẹp đm nội sọ trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi có tỷ lệ bệnh lý hẹp mạch máu lớn (nội sọ) theo phân loại TOAST là 39,8% (78 trường hợp) và đây là nhóm bệnh nhân nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi Trong 78 trường hợp tắc hẹp ĐM lớn nội sọ, có 67 trường hợp được phát hiện bằng siêu âm SAMHMXS, 11 trường hợp bệnh nhân được phát hiện tắc hẹp

bằng chụp MRA do không có cửa sổ xương thích hợp

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ TMNCB do nguyên nhân hẹp ĐM nội sọ chiếm tỷ lệ cao nhất so với các nguyên nhân khác theo phân loại TOAST So với Lê Nguyễn Nhựt Tín tỷ lệ này cao hơn nhiều (39,8% so với 15,4%)(Error! Reference source

not found.)

Điều này do chúng tôi phát hiện tắc hẹp mạch máu ≥ 50% dựa vào lâm sàng, hình ảnh học nhu mô và mạch máu não (SAMHMXS, MRI/MRA não) Trong khi đó tác giả này chỉ dựa vào lâm sàng và hình ảnh học nhu mô não (CTscan, MRI)

Nghiên cứu tìm nguyên nhân của TMNCB cấp ở bệnh nhân Nam Á sống tại Singapore năm 2007, De Silva và cộng sự (cs) ghi nhận TMNCB cấp do bệnh lý mạch máu lớn nội sọ cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 41%)(Error! Reference source not

Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ TMNCB cấp do nguyên nhân mạch máu lớn (39,8%) cũng tương đương nhau

Giá trị của SAMHMXS trong chẩn đoán mức độ hẹp ĐM nội sọ

So sánh giá trị của SAMHMXS và MRA trong chẩn đoán tắc hẹp ĐM nội sọ

Chẩn đoán tắc hẹp ĐM não trước đoạn A1 bằng SAMHMXS tương đối chính xác nhưng sẽ bỏ sót nhiều bệnh (do độ nhạy thấp, 40%)

Đối với tắc hẹp ĐM não giữa đoạn M1, so với tác giả Alexandrov A.V và cs, khảo sát tắc hẹp ĐM não giữa bằng SAMHMXS có độ nhạy 85-90%, độ đặc hiệu 90-95%, giá trị tiên đoán dương tính 85% và giá trị tiên đoán âm tính98% Các tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của chúng tôi Như vậy khả năng phát hiện tắc hẹp ĐM não giữa (đoạn M1 và M2) của SAMHMXS tốt(Error! Reference source not found.)

Khả năng chẩn đoán tắc hẹp ĐM não sau bằng SAMHMXS ở ĐM não sau đoạn P1 là cao Tuy nhiên, có thể bỏ sót tổn thương do độ nhạy thấp (57,14%)

Khả năng chẩn đoán của SAMHMXS ở ĐM cảnh trong đoạn trong sọ rất tốt với độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 88,89%, giá trị tiên đoán dương tính 100% và âm tính 98,31%

Khả năng chẩn đoán của SAMHMXS ở ĐM thân nền cũng tương đối chính xác độ nhưng sẽ bỏ sót nhiều bệnh do độ nhạy 71,43%

Khả năng chẩn đoán của SAMHMXS ở ĐM đốt sống thấp Do khả năng phân biệt giữa tắc hẹp và thiểu sản ĐM của SAMHMXS kém nên độ nhạy và giá trị tiên đoán dương tính thấp

Trong một số trường hợp hẹp nặng ĐM nội sọ, trên phim MRA có hiện tượng mất dòng (flow-void) Trong khi đó SAMHMXS lại phát hiện được Doppler màu trên hình B-mode và Doppler phổ cho vận tốc thấp hơn bình thường rất nhiều Điều này nói lên chúng ta cần thực hiện SAMHMXS kết hợp với MRA đối với những bệnh nhân TMNCB cấp nghĩ do hẹp ĐM nội sọ để cho kết quả tốt nhất

Các yếu tố liên quan đến hẹp ≥ 50% ĐM nội sọ trong nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng

Tuổi: là yếu tố nguy cơ liên quan bệnh lý hẹp ĐM nội sọ do xơ vữa đã được công nhận trong nhiều nghiên cứu Nhóm TMNCB cấp do hẹp ĐM nội sọ tuổi trung bình là 69,69 ± 11,40 tương đương với nghiên cứu WASID (62,8 ± 11,3)(Error! Reference source

not found.)

Tuổi trung bình ở nhóm tắc hẹp ĐM nội sọ cao hơn nhóm không tắc hẹp ĐM