Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm doppler xuyên sọ tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN QUANG THNG ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NÃO GIAI ĐOạN CấP DO TắC ĐộNG MạCH NÃO GIữA BằNG THUốC rtPA ĐƯờNG TĩNH MạCH PHốI HợP VớI SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN Sọ Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh GS.TS Lê Văn Thính Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Chi Phản biện 2: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Phản biện 3: PGS.TS Trần Duy Anh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: phút, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Quang Thắng, Mai Duy Tơn, Nguyễn Đạt Anh, Lê Văn Thính (2016) Đánh giá liên hệ số mạch qua siêu âm Doppler xuyên sọ với hiệu lâm sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch não cấp tính điều trị thuốc rtPA tĩnh mạch, Y học Việt Nam, 439:31-36 Trần Quang Thắng, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, Lê Văn Thính (2016) Hiệu điều trị đột quỵ thiếu máu não vòng 4,5 đầu tắc động mạch não cấp tính thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với Doppler xuyên sọ Y học Việt Nam,439:130-135 Trần Quang Thắng, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Mai Duy Tơn, Lê Văn Thính (2017) Mối liên hệ thời gian tái thông động mạch với hiệu lâm sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch não cấp tính điều trị thuốc rtPA tĩnh mạch phối hợp với Doppler xuyên xọ.Tạp chí Y Dược học,7(02):38-43 Trần Quang Thắng, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Lê Văn Thính, Đào Việt Phương, Mai Duy Tôn, (2017) Tác động siêu âm Doppler xuyên sọ lên trình tiêu sợi huyết bệnh nhân đột quỵ tắc động mạch não cấp tính Tạp chí Y Dược học,7(02):110-115 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai nguyên nhân thường gặp gây tàn phế nước phát triển Đột quỵ não chia thành hai thể đột quỵ thiếu máu não đột quỵ chảy máu não, đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85% Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh trong, diện cấp máu cho não động mạch lớn Theo nhiều nghiên cứu giới cũng nước, nhồi máu não tắc động mạch não chiếm tỷ lệ cao thể lâm sàng đột quỵ não chiếm tới hai phần ba nhồi máu não tuần hồn não trước Chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp FDA chấp thuận sử dụng điều trị nhồi máu não cấp Hội Tim Mạch Hội Đột Qụy Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng sử dụng rtPA đơn độc theo đường tĩnh mạch chưa thấy tỷ lệ thành công mong muốn Năm 1982, Aaslid cộng sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu dị có tần số thấp (1 - 2MHz) cho phép sóng siêu âm xuyên qua cấu trúc xương sọ đo tốc độ dòng máu động mạch não đa giác Willis Kể từ đến việc ứng dụng Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler - TCD) để đánh giá chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh nhân tai biến mạch máu não ngày nhiều giới Với vai trị nhận biết tín hiệu dịng máu quanh vị trí huyết khối, cung cấp sóng học tác động lên bề mặt huyết khối, gia tăng tiếp xúc chất hoạt hóa Plasminogen mơ tái tổ hợp (recombinant tissue plasminogen activator - rtPA, Alteplase) với bề mặt huyết khối, Doppler xuyên sọ làm tăng hiệu tiêu sợi huyết rtPA điều trị bệnh nhân nhồi máu não khẳng định loạt nghiên cứu giới Vì vậy, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tắc động mạch não thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ”.Với hai mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp 4,5 đầu tắc đoạn gần động mạch não thuốc Alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6mg/kg phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ tần số 2MHz - Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: - Luận án đánh giá hiệu điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp 4,5 đầu tắc đoạn gần động mạch não thuốc Alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6mg/kg phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ tần số 2MHz - Luận án cũng phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN: Luận án có 116 trang, gồm Đặt vấn đề (2 trang), chương: Chương 1: Tổng quan (44 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (15 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (26 trang), Chương 4: Bàn luận (26 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Ngồi cịn: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch não Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh trong, nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đơi động mạch cảnh Đoạn (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- cm Sau động mạch não đổi hướng để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh (đoạn M2 - đoạn thùy đảo) Tiếp theo, ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) cuối cùng khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía não (đoạn M4, M5 - đoạn tận) Đoạn gần động mạch não bao gồm đoạn M1 M2 1.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não tắc đoạn gần động mạch não Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí động mạch não bị tổn thương đoạn M1 hay M2 mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng Tởn thương nhánh M2 trên: Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người đối bên ưu tay - mặt, rối loạn cảm giác đối bên ưu tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn Broca Tổn thương nhánh M2 dưới: Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải) thấy: Bán manh góc, thất ngơn Wernicke, thất dụng ý vận Hội chứng Gerstman bao gồm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, lú lẫn Tổn thương đoạn M1: Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường Có thể gặp thất ngơn vỏ Tắc nhánh M1 dễ gây phù não diện rộng, dẫn đến biến chứng nguy hiểm đến tính mạng như: di lệch đường giữa, thoát vị não, tăng áp lực nội sọ não úng thủy 1.3 Đặc điểm hình ảnh học tắc đoạn gần động mạch não 1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang Trên phim CLVT sọ não khơng cản quang phát dấu hiệu sớm nhồi máu não tắc đoạn gần động mạch não giữa: Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch dấu hiệu tăng tỷ trọng điểm chấm Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 dấu hiệu “điểm chấm” gặp huyết khối gây tắc đoạn M2 Các biểu sớm giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo, phân biệt chất xám chất trắng Chụp cắt lớp vi tính có cản quang Nhằm khảo sát toàn hệ thống mạch máu đánh giá tình trạng tưới máu não 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán Chụp CHT khuếch tán có khả phát tổn thương cấp vịng phút sau xảy tình trạng thiếu máu não cục bộ, sử dụng xung CHT truyền thống cần vài để ghi nhận tổn thương Chụp cộng hưởng từ mạch máu não Chụp CHT mạch với thời gian bay kỹ thuật không xâm lấn, thực nhanh chóng khơng cần thuốc đối quang từ Kỹ thuật phương pháp đáng tin cậy để phát vị trí tắc mạch Ngồi ra, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc đối quang từ cho hình ảnh xác có độ tin cậy cao Chụp cộng hưởng từ tưới máu não Chụp CHT tưới máu kỹ thuật hiệu việc xác định vùng tranh tối tranh sáng nhồi máu não.Dựa vào tượng không tương xứng tưới máu – khuếch tán để xác định vùng tranh tối tranh sáng, vùng có khả hồi phục 1.4.Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị nhồi máu não cấp tắc đoạn gần động mạch não Cơ sở sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J-ACT bao gồm 103 bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu não cấp vịng đầu điều trị Alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,6 mg/kg kết cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 5,8% Từ nghiên cứu Bộ Y tế Nhật Bản chấp thuận sử dụng Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đầu Thử nghiệm SAMURAI sử dụng thường quy thuốc tiêu sợi huyết Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg 600 bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng ba đầu 10 trung tâm đột quỵ Nhật Bản từ 10/2005 đến 7/2008 Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết hồi phục lâm sàng tốt 33,2%, tỷ lệ chảy máu sọ có triệu chứng 3,8% Thử nghiệm J-ACT II, với 58 bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đầu tắc động mạch não diều trị Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch 69% kết hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng 46,6%; khơng có bệnh nhân biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng Cơ sở mở rộng thời gian điều trị lên tới 4,5 sau triệu chứng khởi phát Kết nghiên cứu ECASS III cho thấy sử dụng Alteplase bệnh nhân khởi phát đột quỵ não từ 3-4,5 hiệu Nghiên cứu cho thấy kết hồi phục lâm sàng tốt 52.4%, chảy máu sọ có triệu chứng 2,4% Nghiên cứu phân tích gộp tất bệnh nhân điều trị từ 3-4,5 nghiên cứu ECASS I, ECASS II, ECASS III, ATLANTIS, cho thấy điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thời gian cửa sổ điều trị 3-4,5 hiệu quả, làm tăng tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt Theo khuyến cáo 2017 Hội Tim Mạch Hội Đột Qụy Hoa Kỳ, điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đến 4,5 đầu xếp vào phân loại I mức chứng B 1.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán điều trị tắc đoạn gần động mạch não Vai trị siêu âm Doppler chẩn đốn tắc động mạch não Năm 2001, tác giả Gemchuk AM cùng cộng sự, đánh giá tắc nghẽn động mạch não TCD theo tiêu chuẩn ly giải cục máu đông nhồi máu não, viết tắt TIBI (Thrombolysis in brain infarction) Bảng 1.1:Tiêu chuẩn TIBI Độ 0: Không thấy tín hiệu sóng Độ 1: Tín hiệu sóng thấp Độ 2: Tín hiệu sóng dạng góc tù Độ 3: Suy giảm tín hiệu Độ 4: Tín hiệu sóng gần bình thường Độ 5: Tín hiệu sóng bình thường  Không thấy tín hiệu dòng chảy đều đặn mặc dù thấy nhiễu ồn ở nền phổ tín hiệu  Đỉnh nhọn tâm thu có tốc độ khoảng rộng thay đổi  Không thấy tín hiệu dòng chảy tâm trương tồn bợ chu chủn tim Tín hiệu dợi lại thấp tương ứng dòng chảy rất nhỏ  Tăng tốc dòng chảy tâm thu dạng bẹt với khoảng rộng thay đổi so với chứng  Thấy tín hiệu dòng chảy dương cuối tâm thu  Chỉ số nhịp đập 70 < 12 > 12 < 1,1 > 1,1 0,58367 -1,20402 - 0,53890 2,82492 1,32445 Odds Ratio 95% confidence interval 2,521 (0,856÷ 10,320) 0,01862 (0,0052÷1,065) 0,1053 (0,024 ÷ 1,208) 10,620 (1,081 ÷ 54,128) 3,981 (1,013 ÷ 18,367) 15 ≥4 12,327 2,96890 (1,561 ÷ 62,194) 65 4,234 Tuổi 1,52175 (0,821 ÷ 10,234) < 65 Nữ 6,324 Giới 1,92175 (0,986÷ 36,613) Nam Thời gian khởi phát- > 100 10,621 < 100 2,43654 đến viện (phút) (1,603 ÷ 42,120) < 75 HA tâm trương 2,090 0,87257 (mmHg) (0,683 ÷ 7,109) > 75 > 10 Glucose 2,001 0,93645 (mmol/l) (0,846 ÷ 8,892) > 10 > 15 12,142 Điểm NIHSS 2,87810 (2,219 ÷ 131,610) < 15 Điểm TIBI 16 M1 4,305 1,28799 (0,683 ÷ 38,290) M2 Khơn Tái thơng mạch 6,721 g 1,87961 (TIBI) (1,129 ÷ 108,175) Có Các yếu tố xét mối liên quan đơn lẻ gây ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau tháng, có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, phân tích đa biến thấy có thời gian khởi phát tới đến viện, điểm NIHSS mức độ tái thông mạch gây ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau tháng bệnh nhân có ý nghĩa thống kê, cịn đặc điểm khác có gây ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê Cụ thể là: Nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát tới đến viện 100 phút có kết cục khơng tốt sau tháng gấp 10 lần so với nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát tới đến viện nhỏ 100 phút Điểm NIHSS bệnh nhân vào viện từ 15 trở lên gây ảnh hưởng đến kết cục khơng tốt sau gấp 12 lần so với bệnh nhân có điểm NIHSS nhỏ 15.Bệnh nhân khơng tái thơng mạch sau can thiệp có ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau tháng gấp lần so với bệnh nhân có tái thơng mạch Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm trước can thiệp điều trị Chúng thấy đặc điểm chung hai nhóm trước tiến hành can thiệp điều trị khơng có khác biệt đặc điểm tuổi, thời gian khởi phát đến canthiệp, đường máu mao mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, trung vị điểm NIHSS, vị trí tắc mạch, độ sâu tín hiệu dịng, độ tắc mạch theo phân loại TIBI, số mạch IP 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Thay đổi thang điểm NIHSS thời điểm điều trị Theo kết nghiên cứu chúng tôi, sauđiều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch thứ 2, trung vịđiểm NIHSS bệnh nhân có thay đổi rõ rệt giảm từ mức 16 xuống 12 nhóm chứng, nhóm can thiệp giảm từ 15 xuống Điểm NIHSS giảm hai nhóm có khác biệt có ý nghĩa với p = 0,015 Theo tác giả Alexandrov cộng sự, trung vị điểm NIHSS sau hai nhóm can thiệp giảm từ 21 xuống Cũng theo tác giả điểm NIHSS giảm 10 tổng điểm nhỏ cho kết hồi phục tốt Đối với nhóm chứng, kết chúng tơi cũng tương tự Nakashima cộng sự, có điểm NIHSS trung bình giảm từ 12 điểm xuống điểm thời điểm Vị trí tắc mạch 17 sau truyền rtPA liều thấp 0,6 mg/kg Tại thời điểm 24 giờ, điểm NIHSS tiếp tục giảm, phản ánh hồi phục chức thần kinh tốt, nhiên tốc độ giảm khác hai nhóm Nhóm can thiệp có trung vị điểm NIHSS giảm xuống thấp so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,032 4.2.2 Hiệu tái thông mạch thời điểm qua siêu âm Doppler xuyên sọ Tái thơng mạch hồn tồn thứ 2, độ TIBI 4-5, kết nghiên cứu chúng tơi: nhóm can thiệp 33,33%, nhóm chứng 17,78%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025 Kết cũng tương tư kết nghiên cứu tác giả giới Bảng 4.1: Tỷ lệ tái thơng mạch hồn tồn Tái thơng mạch hồn tồn (%) Tác giả P Nhóm chứng Nhóm can thiệp Barlinn K CS 17.1 38.6 0,032 Alexandrov CS 18 46