Nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP huyết thanh và liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm doppler mạch ở bênh nhân đái tháo đường tuýp 2

Nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP huyết thanh và liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm doppler mạch ở bênh nhân đái tháo đường tuýp 2

bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng học viện quân y nguyễn thị phi nga nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP huyết thanh và liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Chuyên ngành: nội nội tiết Mã số : 62 72 20 15 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà Nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: 1. pgs. ts. Nguyễn đức công 2. gs. ts. Nguyễn Phú Kháng Phản biện 1: pgs. ts. Nguyễn Ngọc Tớc Phản biện 2: pgs. ts. Nguyễn Thị Hà Phản biện 3: pgs. ts. Tạ Văn Bình Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y Vào hồi giờ ngày tháng năm 2009. Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia. - Th viện Học viện Quân y. - Th viện Y học Trung ơng. Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đã đăng in có liên quan đến luận án 1. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Nghiên cứu biến đổi hình thái, chức năng động mạch cảnh trên siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, 33 (1), tr. 58 - 63. 2. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Biến đổi một số marker viêm (CRP, TNF-) ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, 33 (2), tr. 148 - 153. 3. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Biến đổi TNF- huyết thanh và mối liên quan với chỉ số khối cơ thể, vòng bụng ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Thông tin Y Dợc, 3, tr. 37 - 40. 4. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Mối liên quan giữa TNF- với hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, 33 (5), tr. 55 - 59. 0 DANH MụC các chữ viết tắt ĐMC : Động mạch cảnh ĐTĐ : Đái tháo đờng BMI : Body mass index (Chỉ số khối lợng cơ thể) CRP : C reactive protein (Protein phản ứng C) HDL-C : Hight density lipoprotein (lipoprotein trọng lợng phân tử cao) IL : Interleukin LDL-C : Low density lipoprotein (lipoprotein trọng lợng phân tử thấp) MVX : Mảng vữa xơ THA : Tăng huyết áp động mạch TNF- : Tumor necrosis factor- (yếu tố hoại tử u-alpha) VB : Vòng bụng VM : Vòng mông VB/VM : Tỷ lệ vòng bụng chia vòng mông VXĐM : Vữa xơ động mạch 1 đặt vấn đề Cho đến nay, vai trò của viêm đã đợc đề cập đến trong bệnh sinh cũng nh tiên lợng của vữa xơ động mạch (VXĐM) nói chung và trong đái tháo đờng (ĐTĐ). Y văn Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm tìm hiểu những biến đổi của các yếu tố viêm cũng nh tổn thơng động mạch bằng nhiều phơng pháp khác nhau. Các công trình của Bonora E. (1997), Bots M. L. (1997), Melidonis A. (2003) đều cho rằng ở ngời không bị đái tháo đờng cũng nh bị đái tháo đờng, động mạch cảnh là nơi bị tổn thơng vữa xơ động mạch sớm, nó còn có ý nghĩa tiên lợng cho tổn thơng vữa xơ ở động mạch não và động mạch vành. ở Việt Nam, trong lĩnh vực bệnh đái tháo đờng, Nguyễn Hải Thuỷ (1996) và gần đây là nghiên cứu của Bùi Nguyên Kiểm (2005) đều cho thấy có tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc, tăng tỷ lệ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 so với ngời không đái tháo đờng, cha thấy các tác giả phân tích về các chỉ tiêu huyết động trên siêu âm Doppler. Các nghiên cứu về viêm, chủ yếu là CRP, đều cho thấy gia tăng nồng độ CRP có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển cũng nh biến chứng của đái tháo đờng (Koenig 1999, Ford 1999, Pradhan 2001). Các nghiên cứu về TNF- còn mới, cha nhiều, ở số lợng bệnh nhân ít (Pickup 1998, Dominguez 2005, Nystrom 2006). Y văn Thế giới đã có nhiều bài viết về TNF- và CRP, y văn trong nớc còn quá ít đăng tải về vấn đề này. Đặc biệt, mối liên quan giữa nồng độ một số yếu tố viêm với hình thái và chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 cha có. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu sau đây: 2 Mục tiêu nghiên cứu: 1. Tìm hiểu sự biến đổi TNF- , CRP ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2. 2. Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm Doppler mạch và mối liên quan với TNF- , CRP ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2. Những đóng góp mới của luận án + Là nghiên cứu trong nớc đầu tiên về: - Biến đổi TNF- ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. - Mối liên quan giữa một số dấu ấn viêm với tổn thơng ĐMC bằng siêu âm giúp hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của VXĐM nói chung, ở bệnh nhân ĐTĐ nói riêng. + Kết quả nghiên cứu này giúp gợi mở hớng sử dụng thuốc điều trị kháng viêm để dự phòng VXĐM và biến chứng của VXĐM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Hy vọng nghiên cứu này làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo. Bố cục của luận án - Luận án gồm 138 trang với các phần sau: Đặt vấn đề 2 trang Chơng 1: Tổng quan tài liệu 36 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38 trang Chơng 4: Bàn luận 44 trang Kết luận 3 trang - Luận án có 36 bảng, 16 hình, 9 biểu đồ và 3 sơ đồ; 166 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 24, tiếng Anh 133, tiếng Pháp 9). 3 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu gồm 156 ngời, đợc chia làm 2 nhóm. - Nhóm bệnh: gồm 117 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (62 nam và 55 nữ), điều trị nội trú tại khoa A2 - Bệnh viện 103 từ 01/2005 đến 12/2006. - Nhóm chứng: gồm 39 ngời bình thờng có độ tuổi, chiều cao, cân nặng tơng đơng với nhóm bệnh, không có tăng huyết áp, đái tháo đờng, rối loạn lipid, hút thuốc, cũng nh không dùng thuốc gì ảnh hởng đến yếu tố viêm. + Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đờng Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đờng Mỹ (American Diabetes Association, ADA) - 1997 và đợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận 1998. + Tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biểu hiện viêm, đợc phát hiện trên lâm sàng và xét nghiệm (bạch cầu, máu lắng tăng). - Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc nhóm statin, thuốc ức chế AT1 của angiotensin II. - Bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc có kèm các bệnh lý ác tính. - Bệnh nhân không thu thập đủ các chỉ tiêu theo thiết kế nghiên cứu. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng giữa các đối tợng bệnh nhân với nhóm chứng. 4 Giá trị bình thờng của một số chỉ tiêu dựa vào hằng số sinh lý đã đợc công bố. Những chỉ tiêu ít đợc nghiên cứu dựa vào nhóm chứng: giá trị bình thờng đợc lấy trong khoảng X 2SD của nhóm chứng. Những ngời có giá trị trung bình của chỉ số nghiên cứu > X + 2SD của nhóm chứng đợc coi nh tăng. * Những chỉ tiêu nghiên cứu chung cho cả 2 nhóm: - Khám xét lâm sàng và cận lâm sàng chung. - Siêu âm ĐMC gốc, xét nghiệm CRP, TNF- huyết thanh. * ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đợc làm các xét nghiệm tìm biến chứng: - Điện tim đồ, siêu âm tim (TM, 2D, Doppler), x quang tim phổi. - Soi đáy mắt (do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện). - CT scanner sọ não (ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý đột quỵ não). - Albumin niệu (đại thể và vi thể). 2.2.2. Khám xét lâm sàng và cận lâm sàng chung Các đối tợng nghiên cứu đợc khám lâm sàng, làm xét nghiệm cho từng nhóm đối tợng, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu chung. + Tuổi, giới, thời gian từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ, tiền sử tăng huyết áp, đo chiều cao, cân nặng(tính chỉ số khối cơ thể BMI), đo vòng bụng (VB), vòng mông (VM), tính tỷ số VB/VM. Đo huyết áp động mạch. + Huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, máu lắng. + Hoá sinh: lấy từ máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói, vào ngày nằm viện thứ 2 của bệnh nhân, cha dùng insulin, gồm: glucose, lipid, insulin, HbA1c máu. Tính chỉ số kháng insulin (Insulin Resistance: IR) theo công thức của Matthews D. R. 1985: bằng phơng pháp HOMA. 2.2.3. Phơng pháp xét nghiệm một số dấu ấn viêm + CRP đợc bán định lợng dựa trên nguyên lý miễn dịch học, ngng kết latex. + TNF- đợc định lợng theo phơng pháp miễn dịch ELISA hóa phát quang (ICA-Immuno Chemiluminescence Assay). 5 2.2.4. Siêu âm Doppler động mạch cảnh gốc Siêu âm ĐMC gốc đợc thực hiện đồng thời với ghi điện tâm đồ chuyển đạo DII, cho phép đánh giá co bóp thành động mạch gốc theo chu chuyển tim. Đo các chỉ số siêu âm ĐMC gốc tại vị trí dới chỗ chẽ đôi của ĐMC gốc khoảng 2 cm. Bao gồm: * Độ dày NTM ĐMC gốc: đo từ đờng tăng âm ranh giới giữa lòng mạch và thành mạch đến bề mặt trong đờng tăng âm. Thời điểm đo tơng ứng đầu phức bộ QRS. Đơn vị là mm. Độ dày NTM ĐMC gốc đợc coi là bình thờng khi 0,89 mm; tăng khi > 0,89 mm. * Đo đờng kính lòng ĐMC gốc cuối thì tâm thu (Ds) và cuối thì tâm trơng (Dd), tơng ứng đỉnh sóng T và đầu phức bộ QRS trên điện tim, đo từ bề mặt đờng tăng âm ranh giới giữa lòng mạch và thành mạch, từ thành trớc ra thành sau. Đơn vị là mm. * Tính mức độ co giãn động mạch: D = Ds - Dd. Đơn vị là mm. Mức độ co giãn ĐMC gốc giảm khi < 0,5 mm, không giảm khi 0,5 mm. * Tình trạng vữa xơ ĐMC. MVX đợc định nghĩa là những tổn thơng khoanh vùng có chiều dày NTM 2 mm. * Vận tốc tâm thu ĐMC gốc (Vs, cm/s): đo tại đỉnh pha sóng tâm thu. * Vận tốc tâm trơng ĐMC gốc (Vd, cm/s): đo tại thời điểm cuối sóng tâm trơng. * Chỉ số sức cản (resistance index - RI): máy tự tính toán trên cơ sở các chỉ số Vs, Vd đã đo, theo công thức: RI = (Vs - Vd)/Vs. 2.3. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học bằng chơng trình Epi-Info 6.0, SPSS 14.0. Tính hệ số tơng quan r của Newton khi p < 0,05. Tính tỷ số chênh OR (odds ratio) khi p < 0,05. 6 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của nhóm Bệnh nhân Đái tháo đờng - Tuổi của nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 60,1 10,3 tuổi (thấp nhất là 40; cao nhất là 81). Thời gian phát hiện bệnh 3,44 3,64 năm. - Đa phần có tăng ít nhất một chỉ số nhân trắc (88,9%), trong đó tỷ lệ vòng bụng chia vòng mông tăng nhiều nhất (87,2%); - Chỉ số kháng insulin máu theo công thức HOMA ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. - 78,6% số bệnh nhân có nồng độ HbA1c ở mức kiểm soát đờng huyết kém ( 7,5%). - Đa số bệnh nhân có rối loạn lipid máu (81,2%), trong đó, tỷ lệ tăng cholesterol là hay gặp nhất (54,7%); 53,8% bệnh nhân có tăng HA. - Các biến chứng gặp theo thứ tự: thận (68,4%); mắt (37,6%); não (18%); tim (14,5%). 3.2. Biến đổi CRP, TNF- ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 3.2.1. Biến đổi CRP và TNF- ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Bảng 3.9. Biến đổi CRP và TNF- ở các đối tợng nghiên cứu Chỉ tiêu Nhóm ĐTĐ (n = 117) Nhóm chứng (n = 39) Âm tính, n (%) 84 (71,8) 36 (92,3) Dơng tính, n (%) 33 (28,2) 3 (7,7) CRP p, OR, CI < 0,05 OR = 4,7 CI: 1,27 - 20,65 Tăng, n (%) 70 (59,8) 2 (5,1) Không tăng, n (%) 47 (40,2) 37 (94,9) p, OR, CI < 0,001 OR = 27,55 CI: 6,04 - 173,88 Trung bình (pg/ml) 80,45 96,57 15,84 8,72 Ln TNF- 3,80 1,15 2,61 0,59 TNF- p < 0,001 [...]... bệnh nhân ĐTĐ 20 4.3 Biến Đổi Hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc trên siêu âm doppler mạch và mối liên quan với CRP, TNF- ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 4.3.1 Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Nội mạc động mạch từ lâu đã đợc xem nh một cơ quan nội tiết, tham gia vào đảm bảo chức năng huyết động của thành mạch, đồng thời có chức năng bảo vệ thành mạch. .. tháo đờng týp 2 3.3.1 Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 3.3.1.1 Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hình thái, chức năng ĐMC gốc phải và trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Bảng 3 .23 Biến đổi hình thái và chức năng động mạch cảnh gốc ở các đối tợng nghiên cứu Hình thái Chỉ... bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có TNF- không tăng + ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP dơng tính thờng có huyết áp trung bình, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng não cao hơn so với bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP âm tính 2 Sự biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc và mối liên quan với TNF-, CRP ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 2. 1 Sự biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh... tơng quan thuận giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc với tuổi (r = 0,414), chỉ số sức cản với BMI (r = 0,3 92) , tơng quan nghịch giữa mức co giãn động mạch cảnh gốc, tốc độ tâm trơng động mạch cảnh gốc với tuổi (r = - 0,44; - 0,469; lần lợt theo thứ tự) 2. 2 Sự liên quan của TNF- và CRP với hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 + ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2. .. bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 * Về hình thái ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc (1 ,23 0,30 mm), tăng tỷ lệ bệnh nhân có mảng vữa xơ động mạch cảnh gốc (41,9%) so với ngời bình thờng (0,69 0,10 mm; 10,3%; lần lợt theo thứ tự), đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 khi có kết hợp thêm yếu tố tuổi cao ( 60), tăng huyết áp * Về chức năng + ở bệnh nhân đái tháo. .. cao hơn, mức co giãn động mạch cảnh gốc (0,55 0,06 mm), tốc độ tâm trơng động mạch cảnh gốc (19,50 5,19 cm/s) giảm hơn so với bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP âm tính (1,19 0 ,28 mm; 0,58 0,05 mm; 21 ,77 5,06 cm/s; lần lợt theo thứ tự) + ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có TNF- tăng và CRP dơng tính thì thấy độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc (1,35 0 ,29 mm), tỷ lệ bệnh nhân có mảng vữa xơ... týp 2, giảm mức co giãn động mạch cảnh gốc, giảm tốc độ tâm thu, tốc độ tâm trơng động mạch cảnh gốc so với ngời bình thờng (0,57 0,06 mm; 70,88 17, 12 cm/s; 21 ,13 5,17 24 cm/s so với 0, 62 0,06 mm; 77,79 13,65 cm/s; 24 ,75 2, 66 cm/s; lần lợt theo thứ tự) Ngợc lại, có tăng chỉ số sức cản động mạch cảnh gốc so với ngời bình thờng (0,70 0,05 so với 0,67 0,09) + ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, có... nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP dơng tính, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng não cao hơn (2, 9 lần) so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP âm tính Trong khi, phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- tăng, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng thận cao hơn (3,8 lần) so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- không tăng 11 3.3 Hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc trên siêu âm Doppler mạch và mối liên quan với tnf-, crp ở bệnh nhân đái tháo đờng... tỷ lệ ( 92, 9%) và độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc (1 ,29 0 ,28 mm), tỷ lệ bệnh nhân có mảng vữa xơ (50%) cao hơn, mức co giãn động mạch cảnh gốc (0,56 0,05 mm) giảm hơn so với bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có TNF- không tăng (78,7%; 1,14 0,30 mm; 29 ,8%; 0,59 0,06 mm; lần lợt theo thứ tự) + ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP dơng tính thì thấy độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc (1,34... Nhận xét: - ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân có CRP dơng tính (cao gấp 4,7 lần), TNF- tăng (cao gấp 27 ,55 lần) và nồng độ TNF- trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 3 .2. 2 Mối liên quan giữa CRP và TNF- với một số yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa CRP, TNF- với tuổi, giới ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 CRP Chỉ tiêu . týp 2 3.3.1. Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 3.3.1.1. Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Không. chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa CRP với hình thái động mạch cảnh gốc ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Chỉ tiêu CRP dơng tính (n = 33) CRP. dục và đào tạo bộ quốc phòng học viện quân y nguyễn thị phi nga nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP huyết thanh và liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm