Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2

Trang 1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - -

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Trang 3

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS Trịnh Xuân Tráng

người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nội tiết-Hô hấp, khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thường trực Trung ương Hội kế hoạch hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009

Tác giả

Trần - Ninh

Trang 4

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường

BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể CO : Cung lượng tim

CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn phần Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMC : Động mạch chủ

IVSs : Bề dày vách liên thất tâm thu

LDL-C : Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấp LVPWd : Bề dày thành sau thất trái tâm trương

LVPWs : Bề dày thành sau thất trái tâm thu NMCT : Nhồi máu cơ tim

NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đường huyết SV : Thể tích tống máu

TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp

Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu WHO : Tổ chức y tế thế giới

Trang 5

MỤC LỤC

Trang Lời cảm ơn

Các từ viết tắt Mục lục

Danh muc bảng Mục lục biểu đồ

Chương 1: Đặt vấn đê ……… 1

Chương 2: Tổng quan ……… 4

1.1 Đại cương về đái tháo đường ……… 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 ……… 10

1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường 10 1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường ……… 16

1.5 Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim ……… 18

Chương 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ………… 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……… 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 26

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ……… 26

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu ……… 27

Chương 3 Kết quả nghiên cứu ……… 33

3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ……… 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……… 34

3.3 Kết quả các thông số siêu âm ……… 38

Chương 4: Bàn luận ……… 47

Trang 6

4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ……… 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……… 49

4.3 Bàn luận về các thông số siêu âm tim … ……… 53

4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim ……… 47

4.5 Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ……… 49

Kết luận: ……… 58

Khuyến nghị: ……… 59

Tài liệu tham khảo

Mẫu bệnh án nghiên cƣ́u

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới 5 2 Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh

3 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ……… 7 4 Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 …… 9 5 Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI 28 6 Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI 29 7 Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA ……… 29 8 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …… 33 9 Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu … 33 10 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34 11 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường 34 12 Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu

Trang 8

19 Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở

20 Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm

trương thất trái của các nhóm nghiên cứu ……… 41 21 Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm

trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……… 41 22 Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giảm gi ữa các nhóm

25 Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC

giữa các nhóm nghiên cứu ……… 43 26 Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC

giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA ……… 44 27 Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ

đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ……… 45 28 Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm

Trang 9

PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ

1 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm

2 Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của

nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ……… 45 3 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường ………… 49

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết Đây là một trong 3 bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư) [2] Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người, dự đoán năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu Còn theo Quỹ Đái tháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu người [2]

Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao mà nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19] Theo nghiên cứu Framingham ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới người không bị ĐTĐ [10], [19]

Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biến chứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch Suy tim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởi các rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19] Cũng theo nghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạch như: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch

Trang 11

như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19]

Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu bình thường hoặc còn bù Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phương pháp khám thông thường Trong trường hợp không kiểm soát được bệnh ĐTĐ biến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim toàn bộ [10], [19] Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ nói chung không những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân gia đình và xã hội trong việc điều trị bệnh Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâm trương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân ĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân

Trước đây kỹ thuật thăm dò chức năng tim nói chung và thăm dò chức năng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim Trong những năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khám tiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học Phương pháp đánh giá, thăm dò chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng dụng rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác những rối loạn chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch [5], [19], [31], [32]

Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37],

Trang 12

[44], [45], [48], Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thất trái Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bị bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19] Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”

Nhằm mục tiêu sau:

Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4]

Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [2], [4]

Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucsose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch máu [2]

Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khi bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi khám các bệnh lý khác [2]

1.1.1 Tình hình bệnh ĐTĐ

1.1.1.1 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng, quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng

Trang 14

vùng, quốc gia, dân tộc Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]:

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới

Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng

Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999

Trang 15

Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào Ở Mỹ theo khảo sát năm 1993 về sức khỏe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4] 1.1.1.2 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam

Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP Hồ Chí Minh trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể:

Điều tra của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ tuổi trên 15 tuổi Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở ngoại thành là 0,63% [2], [19]

Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2], [19]

Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19]

Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng

Năm 2001, Được sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO, chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]:

- Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 %

- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %

Trang 16

- Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặc không được điều trị

Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ

1.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999) giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung nạp glucose [2], [4]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn Máu toàn phần Huyết tương TM Tĩnh mạch Mao mạch

ĐTĐ - Lúc đói

- Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết

≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l

≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l Rối loạn dung nạp

glucose lúc đói-IGT - Lúc đói (nếu đo)

- Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết

Trang 17

+ ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên… + ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó

Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2

1.1.2.3 Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2

Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng Ngày nay với những hiểu biết ngày càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh ĐTĐ trở nên chính xác hơn Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]:

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2

Trang 18

Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2

Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi

Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện

Chiều hướng toan ceton Thường có Không

Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn

Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thường hoặc cao

Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương Nồng độ glucagon huyết

Kháng thể kháng tiểu đảo Thường xuất hiện ngay

khi khởi bệnh Không có Liên quan đến kháng

1.2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu và đưa ra từ rất sớm Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được

Trang 19

hiểu rõ ràng hơn Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường

Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong máu Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn (không có pha sớm, pha muộn) [4]

Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu có ở hai cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23]

Sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4]

1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với nhiều so với những người bình thường Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA)

Trang 20

Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm Điểm đặc trưng của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm thu vẫn còn bình thường hoặc hoặc hoạt động còn bù Suy chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất trái Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảm thể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương Do vậy để đảm bảo cung lượng tim, áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và tăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng thất phải [10], [19]

Theo nghiên cứu của R.S Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễ học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứ trệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bình thường Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâm thu Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năng tâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là một yếu tố chẩn đoán sớm tình trạng suy tim [10], [19]

1.3.1 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ

Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so với người mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh ĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so với người không bị ĐTĐ [19] Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng

Trang 21

giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan tỏa hơn Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnh mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo phì, tuổi, giới còn có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và các biến chứng vi mạch khác [19], [47] Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8 lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng có Protein niệu [10], [19]

1.3.1.1 Thiếu máu cơ tim cục bộ

Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổn thương lan tỏa của các nhánh động mạch vành Một đặc điểm riêng biệt ở bệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim âm thầm Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130 bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ Trong số 11 ca bị bệnh mạch vành không đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19] Do đó để phát hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm pháp gắng sức và điện tim Holter 24h [10] Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó không có biểu hiện đau ngực Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thương đường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19]

1.3.1.2 Nhồi máu cơ tim

Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến

Trang 22

bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơ tim Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in Myocardial Infraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ Điều này được giải thích bởi không những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn mà còn do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19]

Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim xảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không những giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà còn giảm cả phân số tống máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu còn bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâm trương là nguyên nhân gây ra [19], [42], [43]

1.3.2 Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy)

Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972 Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện dày, giãn và xơ cơ tim Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạch vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43] 1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ

Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạch vành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóa tại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ

Trang 23

Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim cho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hoàn toàn bình thường, tuy nhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc với xơ hóa Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóa ngoại mạch với lắng đọng PAS ở thành mạch Những tổn thương này gặp ở 72% bệnh nhân ĐTĐ so với 12% ở bệnh nhân không ĐTĐ [19] Factor và Waller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kết hợp với các vi phình mạch (microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ phối hợp khác thúc đẩy sự tiến triển của Bệnh cơ tim ĐTĐ Factor và Van Hoeven nhận thấy hầu hết bệnh nhân ĐTĐ chết vì suy tim đều có THA Hơn nữa khi nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh, những tổn thương như tăng sinh tổ chức xơ và hoại tử tế bào cơ tim thấy rõ hơn ở cơ tim người ĐTĐ có THA hơn là ĐTĐ đơn thuần [19], [34], [39]

1.3.2.2 Các nghiên cứu thực nghiệm về bệnh cơ tim ĐTĐ

Để tìm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của Bệnh cơ tim ĐTĐ, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm trên cơ tim của chuột và chó được gây ĐTĐ Những thay đổi về sinh hóa được mô tả như sau [19]:

- Giảm sợi tơ cơ Actomysin và Myosin ATPase gây nên giảm tốc độ co ngắn cơ của các sợi cơ tim

- Rối loạn chuyển hóa ion Canxi (Ca++) tại tế bào cơ tim:

+ Giảm hoạt tính men Creatininkinase do đó giảm dự trữ từ ATP cần thiết cho các bơm vận chuyển ion Canxi ở mạng nội cơ tương

+ Giảm hoạt động bơm Ca++

ATPase tại màng của mạng nội cơ tương, giảm thu nhận Ca++

phụ thuộc Na+ vào mạng nội cơ tương Những thay đổi này làm giảm sự thu nhận Ca++

từ bào tương vào mạng nội cơ tương

+ Giảm hoạt động bơm Ca++ATPase tại màng tế bào cơ tim, giảm hoạt tính gắn thụ động của màng tế bào với Ca++, giảm hoạt tính bơm Na+

-K+ATPase (do đó giảm trao đổi Na+

-Ca++) Hậu quả là làm ứ đọng Ca++

tại bào

Trang 24

tương tế bào cơ tim, làm Ca++

tăng ái lực với throponin C làm cho các sợi Actinmyosin khó rời nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim

+ Giảm mật độ các Receptor β và α ở tế bào cơ tim phối hợp với giảm nồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bóp của cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim với các thuốc chủ vận α và β adrenergic

+ Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acid béo tự do và triglycerid ở cơ tim

1.3.2.3 Vai trò của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ

Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đến làm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất Hơn nữa những rối loạn vận chuyển Ca++

trong bào tương của tế bào cơ tim cũng dẫn đến tình trạng ứ đọng Ca++ trong bào tương cơ tim làm giảm khả năng giãn chủ động của cơ tim Hậu quả là làm rối loạn quá trình đổ đầy thất trái biểu hiện bằng giảm độ giãn chủ động của thất trái trong thời kỳ tâm trương, gây nên suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ [19], [42], [43], [50]

1.3.3 Tăng huyết áp với Bệnh cơ tim-ĐTĐ

Tăng huyết áp rất phổ biến ở ĐTĐ Những số liệu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp 1,5-2 lần so với quần thể chung Tỷ lệ THA ở ĐTĐ typ 2 là 40% (ở nam) và 53% (ở nữ) [1], [3], [6], [12], [15], [24], [26]

THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở người ĐTĐ có THA cao gấp 2 lần so với ĐTĐ không có THA [19], [46], [51]

THA làm tăng hậu gánh, dẫn tới dày thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái, gây rối loạn quá trình đổ đầy thất, làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột tử, loạn nhịp và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ [4], [19] Venco cho rằng: Những rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nặng hơn là ĐTĐ hay THA đơn thuần [19]

Trang 25

1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ 1.4.1 Trên thế giới

Kể từ khi Rubler phát hiện ra bệnh cơ tim ĐTĐ tới nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng các phương pháp thăm dò khác nhau như: Thông tim, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim… Tuy nhiên các phương pháp thăm dò không xâm nhập được đánh giá là có hiệu quả hơn, đặc biệt là siêu âm Doppler tim

Năm 1975 [19], Ahmed sử dụng phương pháp điện tâm đồ để đo các khoảng thời gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở bệnh nhân ĐTĐ không có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thời gian tống máu (Left Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thời gian tiền tống máu (Pre-ejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP Những thay đổi này phản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứng của cơ tim

Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu thất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái, độ dày vách liên thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dù không có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dòng nhĩ thu (VA) tăng, tỷ lệ VE/ VA giảm rõ rệt so với nhóm chứng Tác giả cũng không thấy có sự liên quan giữa chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 với thời gian bị bệnh hay các biến chứng vi mạch

Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả biến chứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, biến chứng thận (Microalbumin niệu) Cả 2 typ đều giảm VE, tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA Không những vậy, VTIE cả 2 typ đều giảm so với nhóm chứng, tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm, thời gian giãn đồng thể tích IVRT kéo dài rõ rệt Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ, Astorri nhận thấy chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 thay đổi rõ rệt hơn typ 1

Trang 26

với sự khác biệt có ý nghĩa của VE, VTIE, VTIA và IVRT giữa 2 typ Chức năng tâm trương cả 2 typ đều có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức độ nặng của bệnh

Trong những năm gần đây , siêu âm Doppler được ứng dụng như một sự lựa chọn hành đầu trong thăm dò chức năng tim , có rất nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường , đặc biệt là chức năng thất trái [35], [37], [38], [41] [48]…

Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy có thể thấy là ở bệnh nhân ĐTĐ mặc dù không có THA hay bệnh mạch vành đều có rối loạn chức năng tâm trương và những thay đổi này xuất hiện sớm hơn và rõ ràng hơn là rối loạn chức năng tâm thu và các tác giả đã cho rằng nhưng thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh cơ tim ĐTĐ gây nên Tuy nhiên sự liên quan giữa các thay đổi chức năng tim với các dấu hiệu lâm sàng khác của ĐTĐ như thời gian bị bệnh, biến chứng vi mạch ở các nghiên cứu chưa có sự thống nhất, có lẽ có sự khác nhau giữa các phương pháp nghiên cứu của các tác giả khác nhau như cách đánh giá biến chứng vi mạch, phương pháp lấy mẫu

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, kể từ khi phương pháp siêu âm Doppler tim được ứng dụng trong thăm dò chức năng nói chung và thăm khám tim mạch nói riêng, chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đã có nghiên cứu của các tác giả trong nước về siêu âm Doppler tim trong thăm dò chức năng của các bệnh lý tim mạch cũng như các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới chức năng tim Hơn nữa các hằng số sinh lý về chức năng tim ở người bình thường cũng được xác lập [5] [31], [32]

Trong các bệnh lý ĐTĐ, đã có nhiều nghiên cứu về các biến chứng tim mạch của ĐTĐ mà chủ yếu là biến chứng mạch máu lớn như: Nguyễn Hải Thủy sử dụng siêu âm Doppler phát hiện sớm các tổn thương xơ vữa động

Trang 27

mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Trần Đức Thọ và Đặng Tú Cầm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ

1.5 Ứng dụng của Siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim

Phần lớn sự suy giảm chức năng tim có nguồn gốc từ tim trái hay thất trái Do vậy đánh giá chức năng tim chủ yếu là đánh giá chức năng thất trái Tuy nhiên khi đánh giá chức năng tim phải xem xét tới sự vẹn toàn của hệ thống tim mạch cũng ảnh hưởng của các yếu tố tiền gánh, hậu gánh, nhịp tim đối với chức năng tim [19], [35], [37], [38], [41], [44], [48]

Trước đây việc đánh giá chức năng thất trái chủ yếu dựa vào thăm dò bằng các phương pháp thăm dò xâm nhập, phức tạp, như thông tim đo áp lực, chụp buồng tim Những phương pháp thăm dò này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị đắt tiền, khó áp dụng rộng dãi Vì vậy việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim là một biện pháp thăm dò không xâm nhâp, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể ứng dụng rộng rãi Kỹ thuật đầu tiên được ứng dụng trong đánh giá chức năng tim là siêu âm kiểu TM (Time motion), ngày nay tất cả các loại hình của siêu âm như TM 2 chiều (2-D) Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu … đều được áp dụng để đánh giá chức năng tim Sự phối hợp các loại hình siêu âm giúp ta đánh giá chính xác sự thay đổi hình thái, huyết động trong các bệnh lý, đóng góp đắc lực cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

1.5.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim

1.5.1.1 Các thông số đánh giá kích thước, thể tích và độ dày thất trái

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật siêu âm để đánh giá hình thái và chức năng thất trái như: Kỹ thuật siêu âm phối hợp siêu âm TM (Time Motion) và 2-D (Two Dimension), siêu âm Doppler [5], [19], [31], [32]

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái có các thông số sau:

Trang 28

* Đường kính trong thất trái bao gồm:

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương: Diametal Diastole-Dd - Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu: Diametal Systole -Ds

* Độ dày thành tâm thất bao gồm: - Độ dày vách liên thất-IVS

- Độ dày vách liên thất tâm trương-IVSd - Độ dày vách liên thất tâm thu-IVSs - Độ dày thành sau thất trái-LVPW

- Độ dày thành sau thất trái tâm trương-LVPWd - Độ dày thành sau thất trái tâm thu-LVPWs Thể tích thất trái: Được đo bằng 2 phương pháp:

Trên siêu âm TM: Thể tích thất trái được tính từ đường kính thất trái theo công thức Teichholz:

Trên siêu âm 2-D thể tích thất trái có thể tính theo 3 cách: - Tính thể tích thất trái như hình của một ellipse dài

- Tính thể tích thất trái bằng tổng thể tích của các hình nhỏ hơn có hình thể và thể tích giống nhau theo quy tắc Simpson, đây là phương pháp được nhiều người áp dụng vì tính chính xác cao [5]

- Tính thể tích thất trái bằng phương pháp kết hợp hình học coi thất trái như hình trụ, hình nón hoặc hình trụ-chóp, hình trụ nửa ellipse

1.5.1.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất

Trang 29

- Thông số ứng dụng nhất là phân số tống máu (Ejection fraction-EF%) được tính bằng phân trăm của thể tích máu có ở thất trái sau thời kỳ tâm trương được tống đi trong thời kỳ tâm thu theo công thức:

SV (ml) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái

(VTI1 là vận tốc của máu chảy qua van động mạch chủ bằng Doppler xung)

- Cung lượng tim và chỉ số tim: Có thể tính trên siêu âm TM, 2-D và Doppler xung [5], [19], [31], [32]

Trên TM và 2-D được tính theo công thức

CO (lít/phút) = Sv x nhịp tim (chu kỳ/phút)

Trên siêu âm Doppler được tính theo công thức

CO (lít/phút) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái x Nhịp tim

Chỉ số tim (Cardiac index-CI) được tính theo bằng cung lượng tim chia cho diện tích da cơ thể (Sbm):

2 COCI(l/ph/m

1.5.2 Đánh giá chức năng tâm trương bằng siêu âm Doppler

Trang 30

Thất trái nói riêng và thất phải nói chung có chức năng là hút (đổ đầy) và bơm (tống) máu Chức năng tâm trương của thất trái có thể được định nghĩa như là sự đổ đầy thất trái một lượng máu thích hợp để tạo ra được một cung lượng tim đáp ứng được với nhu cầu của cơ thể Suy chức năng tâm trương thất trái có thể xảy ra đơn thuần do sự hạn chế đổ đầy thất trái, giảm khả năng giãn nở của buồng thất trái do nguyên nhân tại cơ tim hay do chèn ép từ bên ngoài, trong khi đó chức năng tâm thu vẫn bình thường [19]

Chức năng tâm trương thất trái được biểu hiện qua 2 loại thông số khác nhau đó là [5], [19], [31], [32], [45]:

- Đo độ giãn buồng thất trái (relaxation) - Tính đàn hồi thất (Compliance)

Trước đây các thông số này được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò thâm nhập rất phức tạp nhưng hiện nay chúng được đánh giá qua siêu âm Doppler thông qua đánh giá các thông số dòng chảy qua van 2 lá trong thời kỳ tâm trương

Các thông số sau thường được dùng đ ể đánh giá chức năng tâm trương cả thất trái: [5], [19]

1.5.2.1 Tỷ lệ sóng E/A

Là chỉ số được dùng thường xuyên nhất để đánh giá chức năng tâm trương của thất trái Khi cơ thất trái bị bệnh mạch vành tỷ lệ này cũng thay đổi [24]

Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A Do đó tỷ lệ E/A>1 Khi luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1 [5], [19]

1.5.2.2 Kích thước nhĩ trái (LA)

Khi có giảm đổ đầy tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượng máu ứ lại dần làm tăng kích thước nhĩ trái

Trang 31

Nhĩ trái to ngay cả khi không có hở van hai lá hay loạn nhịp [5], [19] Bình thường đường kính nhĩ trái LA ≤ 35mm

1.5.2.3 Ngoài ra cung lượng tim (CO) có giá trị trong đánh giá chức năng tâm thu cũng được dùng để đánh giá chức năng tâm trương [5], [19], [31], [32]

1.5.3 Đánh giá mức độ tổn thương van 2 lá và van ĐMC bằng siêu âm Doppler

1.5.3.1 Đánh giá hở van 2 lá

Việc đánh giá mức độ hở van 2 lá dự vào dòng máu phụt ngược lại nhĩ trái, người ta chia hở van 2 lá làm 4 độ Theo Miyatake căn cứ vào chiều dài của dòng máu phụt ngược để chia độ như sau [5]:

+ Độ 1: <1,5 cm + Độ 2: 1,5-3,0 cm + Độ 3: 3-4,5 cm + Độ 4: >4,5 cm

Một số tác giả khác lại căn cứ vào diện tích của dòng máu phụt ngược để đánh giá, như Spain để nghị: Hở van 2 lá nhẹ khi diện tích dòng máu phụt <4cm2, trung bình khi diện tích 4-8 cm2

và >8 cm2 là hở nặng [5] Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân độ theo Miatake

1.5.3.2 Đánh giá hở van ĐMC

Do Doppler sóng liên tục có khả năng đo được các dòng chảy tốc độ cao nên Doppler sóng liên tục ghi được đầy đủ hở van ĐMC , nhất là các trường hợp hở nặng Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để xác định các thông số đánh giá mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia mức độ hở van ĐMC theo Galassi A R dựa trên diện tích của dòng máu phụt ngược lai thất trái như sau [5]:

Trang 32

+ Hở chủ nhẹ: 222±111 mm2 + Hở chủ trung bình: 322±104 mm2 + Hở chủ nặng: 959±369 mm2

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nhóm bệnh:

Gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 đang được điều trị nội trú tại Bệnh việ n Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009

2.1.2 Nhóm chứng:

Gồm người khoẻ mạnh bình thường phù hợp với nhóm bệnh về số lượng, tuổi và giới

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nhóm bệnh cho nghiên cứu phải có đủ 2 tiêu chuẩn sau:

Trang 33

2.1.3.1 Bệnh nhân phải được chẩn đoán xác định là đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999, có 1 trong 2 tiêu chí sau:

(1) Có các triệu chứng của ĐTĐ (trên lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l

(2) Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

2.1.3.2 Bệnh nhân phải được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 theo một số tiêu chuẩn của WHO có vận dụng với điều kiện Việt Nam:

(1) Tuổi >40 tuổi

(2) Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (3) Thường có cơ địa béo phì

(4) Không có biến chứng nhiễm toan Ceton

(5) Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/hoặc các thuốc viên hạ đường huyết

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn mê toan Ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch thực thể khác không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh lý van tim do thấp, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim

- Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có nhồi máu cơ tim (dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng, điện tim, xét nghiệm men tim), bệnh nhân đang bị tai biến mạch máu não

- Các bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng của tim như: bệnh Basedow, cushing, lupus, xơ gan, xơ cứng bì

- Bệnh nhân trên điện tim có loạn nhịp tim, block nhánh trái - Có thai, tuổi già yếu (>70 tuổi)

Trang 34

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích chọn 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm bệnh và nhóm chứng với cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm 30 người

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung: - Tuổi bệnh nhân - Giới

- Dân tộc - Nghề nghiệp

2.4.2 Nhóm chỉ tiêu lâm sàng: - Mạch

- Tăng huyết áp, mức độ tăng huyết áp - Tuổi bệnh ĐTĐ, tuổi bệnh THA

- Có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hay không? mức độ (dựa vào phân độ suy tim theo NYHA)

- Thể trạng cơ thể tính theo chỉ số khối cơ thể-BMI

Trang 35

2.4.3 Nhóm chỉ tiêu cận lâm sàng: - Glucose máu lúc đói

- Các xét nghiệm lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C

- Định lượng ure, creatinin máu

- XN nước tiểu toàn phần, định lượng protein niệu trong nước tiểu buổi sáng

- Định lượng protid máu, albumin, globulin - Điện tâm đồ lúc nghỉ, xét nghiệm men tim

2.4.4 Các chỉ số siêu âm tim (sử dụng phương pháp siêu âm TM, 2-D và Doppler), thu thập các thông số sau:

2.4.4.1 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái: - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) - Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) - Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs)

- Độ dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) - Độ dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs)

- Thể tích thất trái tâm thu (EVs), tâm trương (EVd) - Thể tích tống máu (SV=EVd-EVs)

- Phân số tống máu (EF) - Phân số co ngắn cơ (FS)

Trong đó quan trọng nhất là các thông số: Thể tích tống máu - SV; phân số tống máu - EF và phân số co ngắn cơ – FS [5]

2.4.4.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái - Đường kính nhĩ trái - Left Auricle Diameter (LA) - Tỷ lệ sóng E/A

- Cung lượng tim (CO)

Trang 36

Trong đó tỷ lệ E/A được dùng thường xuyên nhất [31], [32] 2.4.4.3 Đánh giá tổn thương các van tim

- Hở và mức độ hở van 2 lá

- Hở và mức độ hở van động mạch chủ

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Lựa chọn đối tượng dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, chú ý đến các thông số sau:

- Tuổi, giới của người bệnh

- Thời gian bị bệnh ĐTĐ và THA (được tính từ khi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 và THA tới thời điểm nghiên cứu-tính bằng năm)

- Tính chỉ số khối của cơ thể (BMI-Body Mass Index) theo công thức:

BMIh

Trang 37

- Thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống để:

+ Chẩn đoán loại trừ các bệnh tim mạch thực thể không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim

+ Loại trừ các bệnh nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng tim như: Basedow, Cushing, Xơ gan, Lupus

+ Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI (2003)

+ Chẩn đoán có hay không có suy tim trên lâm sàng, chẩn đoán mức độ suy tim theo phân độ của Hiệp hội tim mạch New York-NYHA [4]:

Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI-2003

Mức độ HA tâm thu-SBP (mmHg)

HA tâm trương-DBP (mmHg)

Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA [4]

I

Thể lực không bị hạn chế, sinh hoạt bình thường (bt), không gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực (ĐTN)

II Thể lực bị hạn chế ít, dễ chịu lúc nghỉ, sinh hoạt bình thường cũng gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc ĐTN

III Thể lực bị hạn chế rõ, sinh hoạt dưới mức bình thường cũng gây mệt, khó thở hoặc ĐTN

Trang 38

IV Làm gì cũng khó chịu, lúc nghỉ có triệu chứng suy tim hoặc ĐTN, hoạt động nào cũng tăng triệu chứng + Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành (qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, xét nghiệm men tim)

- Làm các xét nghiệm cần thiết: + Xét nghiệm cơ bản

+ Định lượng đường máu khi đói

+ Định lượng Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C + Định lượng Ure máu, creatinin máu, tính mức lọc cầu thận + Định lượng Protein niệu buổi sáng

+ Chụp X-quang tim phổi

+ Làm điện tim lúc nghỉ tại Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3.5 Tiến hành làm siêu âm Doppler tim