BÀI GIẢNG CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH TRẺ NON THÁNG

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH TRẺ NON THÁNG THSBS VŨ THỊ HIỆU KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Mục tiêu •Sinh lý đóng ống động mạch •Những điểm chẩn đốn •Cập nhật điều trị Giải phẫu ống động mạch Sinh lý đóng ống động mạch Chức Đủ tháng: 1.Tăng PaO2 Giảm kháng lực phổi -> giảm áp lực máu PDA Giảm nồng độ PGE2 Giảm thụ thể PGE2 Non tháng: 1.Trương lực PDA thấp, chưa trưởng thành Nồng độ PGE2 cao Dễ mở lại có tăng PGE2 nhiễm trùng VRHT Giải phẫu Non tháng: Khả co thắt để tạo tình trạng thiếu oxy thấp hơn, đóng muộn dễ mở lại co thắt chưa hoàn toàn Tần suất Tuổi thai Đủ tháng >= 30 ws 26-27 ws 24-25 ws N4 % 100 90 N7 % 100 98 XV % 100 98 13-20 0-8 32 78 13 54 67 94 34 # Cân nặng 1000-1500g 35 < 1000 g 21 William E Benitz (2015), Patent Ductus Arteriosus, WORKBOOK IN PRACTICAL NEONATOLOGY Chẩn đốn Chẩn đốn • Siêu âm Doppler màu tiêu chuẩn vàng • Tuy nhiên khơng có kết siêu âm riêng lẻ triệu chứng lâm sàng dự đốn xác mức độ nặng ống động mạch El-Khuffash (2016), Cardiac biomarkers and haemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm infants Biomarkers BNP NTpBNP • Nhiều chứng cho thấy điều trị thường quy PDA trước tuần tuổi khơng giúp cải thiện tiên lượng (IA) • Điều trị trường hợp nguy cao tuần đầu tiên: chưa có chứng, cần nhiều nghiên cứu • Khả giảm đáp ứng thuốc: sau 33-34w tuổi (trước 10-14 ngày tuổi) -> trẻ < 28w: khởi đầu điều trị sau tuần tuổi Benitz (2017), Patent ductus arteriosus in preterm infants Triệu chứng tim (âm thổi, tim tăng động, mạch dội, tăng lưu lượng máu lên phổi/ X quang) Triệu chứng tim: tăng nhu cầu oxy, phụ thuộc máy thở LS nghi ngờ PDA Siêu âm tim Doppler màu xác định hsPDA < 14 ngày: Kiểm soát bệnh lý khác (viêm phổi, bệnh màng ) Điều trị bảo tồn: dịch 110 – 140ml/kg, thơng khí P dương SHH, kiểm soát thân nhiệt, giữ Hct 35-40%, SpO2 90-95% Điều trị PDA loại trừ nguyên nhân khác, bn phụ thuộc máy thở PDA ảnh hưởng huyết động (có triệu chứng) > 14 ngày: Đánh giá lại bệnh nhân + siêu âm kiểm tra Nếu hsPDA + triệu chứng -> xem xét điều trị Phương pháp điều trị Điều trị bảo tồn Điều trị thuốc Phẫu thuật Furosemide •Khơng khuyến cáo sử dụng lợi tiểu Furosemide trẻ PDA ảnh hưởng huyết động làm giảm khả đóng ống động mạch tăng creatinine, giảm Na máu Prescott and Keim-Malpass (2017), Patent Ductus Arteriosus in Preterm infant Điều trị bảo tồn Điều trị thuốc Phẫu thuật Ibuprofen indomethacin • Hiệu đóng PDA indomethacin ibuprofen tương đương ibuprofen tác dụng phụ • Liều thứ ibuprofen làm tăng hiệu đóng PDA, liều thứ khơng có hiệu -> xem xét phẫu thuật cột ống động mạch thất bại sau liều (đặc biệt bệnh nhân suy tim nặng) Prescott and Keim-Malpass (2017), Patent Ductus Arteriosus in Preterm infant H Olgun et al (2017), Repeated courses of ibuprofen in patent ductus arteriosus: efficacy and safety Paracetamol Paracetamol • Cochrane 2015 gồm thử nghiệm 250 cas:  Hiệu đóng PDA paracetamol ibuprofen tương đương, paracetamol tác dụng phụ  Cần nhiều nghiên cứu paracetamol có liên quan đến tác dụng phụ thần kinh động vật  Chưa có khuyến cáo rõ ràng -> cần thận trọng ứng dụng lâm sàng Ohlsson A (2015), Paracetamol for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants Cochrane Database Syst Rev Điều trị bảo tồn Điều trị thuốc Phẫu thuật Cột ống động mạch Phẫu thuật cột ống động mạch (tiên phát sau điều trị thuốc thất bại) so sánh với nhóm điều trị thuốc: tỉ lệ tử vong thấp hơn, nhiên tỉ lệ chậm phát triển thần kinh cao Nhiều yếu tố gây nhiễu -> cần nhiều nghiên cứu Weisz (2014), PDA ligation and health outcomes: A meta-analysis Đóng ống động mạch thơng tim •Đòi hỏi kỹ thuật cao, đắt tiền •Chưa nghiên cứu nhiều hiệu an toàn trẻ non tháng Prescott and Keim-Malpass (2017), Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infant Tóm lại Ứng dụng Biomarkers chẩn đoán định điều trị Cần đánh giá lại mối liên quan PDA biến chứng ngắn dài hạn Quyết định điều trị dựa bệnh nhân Xu hướng nay: Điều trị bảo tồn