Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu -Hội tim mạch

Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Đăng nhập | Đăng ký Lượt truy cập: 1816761 Online: 89 khách CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC  THÔNG TIN DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ HOẠT ĐỘNG HỘI HỘI VIÊN BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu  Thứ năm, 23 Tháng 2014 14:27 ĐẠI CƯƠNG Bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease-BTMXV) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật giới Trong năm 2012, BTMXV gây tử vong cho khoảng 17,3 triệu người toàn giới [1] Nhiều nguyên nhân dẫn đến BTMXV ThS.BS Phạm Tú Quỳnh BS CK II Nguyễn Thanh Hiền Trong đó, có yếu tố nguy (YTNC) không điều chỉnh tuổi, giới nam có nhiều yếu tố điều chỉnh liên quan đến lối sống hút thuốc lá, hoạt động thể lực, thói quen ăn uống hay liên quan đến rối loạn khác tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM) Việc điều trị sớm tích cực YTNC đóng vai trò quan trọng hạn chế tiến triển BTMXV Nhiều nghiên cứu thử nghiệm cho thấy vai trò ngày quan trọng statin- loại thuốc điều trị RLLM- dự phòng tiên phát thứ phát BTMXV Gần có thay đổi cách tiếp cận điều trị RLLM Bài viết trình bày cách tiếp cận 1.1 Định nghĩa RLLM định nghĩa tăng bất thường cholesterol và/hoặc triglycerid máu, và/hoặc giảm HDL - cholesterol 1.2 Nguyên nhân RLLM di truyền (nguyên phát) hậu bệnh khác thuốc (thứ phát) 1.2.1 RLLM nguyên phát Rối loạn di truyền gây nhiều hay thiếu hụt lipoprotein Lipoprotein bị rối loạn LDL, lipoprotein (a), lipoprotein tồn lưu (phần dư lại lipoproein sau bị lấy triglyceride- lipoprotein remnants), lipoprotein giàu triglyceride (gồm chylomicron, chylomicron tồn lưu VLDL), hay HDL Bảng Những rối loạn lipoprotein nguyên phát[2] Rối loạn Gen Bất thường LDL Tăng cholesterol máu gia đình LDL-R Khiếm khuyết apo B100 gia đình Apo B http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 1/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Tăng cholesterol máu gen trội nhiễm sắc thể thường PCSK9 Tăng cholesterol máu gen lặn nhiễm sắc thể thường ARH Không có betalipoprotein MTP Giảm betalipoprotein Apo B Sitosterolemia gia đình ABCG5/ABCG8 Tăng lipoprotein lipoprotein(a) máu gia đình Apo (a) Lipoprotein tồn lưu Rối loạn betalipoprotein type III Apo E Thiếu lipase gan HL Lipoprotein giàu triglyceride Thiếu lipase lipoprotein LPL Thiếu apo C-II Apo C-II Thiếu apo A-V Apo A-V Tăng triglycerid máu gia đình Đa gen Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình Đa gen Bất thường HDL Thiếu apo A-I Apo A-I Bệnh Tangier, thiếu HDL gia đình ABCA1 Hội chứng thiếu LCAT gia đình LCAT Thiếu CETP CETP Bệnh Niemann-Pick type A B SMPD1 Bệnh Niemann-Pick type C NPC1 1.2.2 RLLM thứ phát[3] Bảng Nguyên nhân thứ phát RLLM Nguyên nhân thứ phát Tăng LDL-C Tăng triglyceride Chế độ ăn Mỡ bão hòa hay mỡ chuyển hóa, tăng cân, chán ăn Tăng cân, chế độ ăn low-fat, ăn nhiều carbohydrates tinh chế, nhiều rượu Thuốc Lợi tiểu, cyclosporine, glucocorticoids, amiodarone http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html Estrogen đường uống, glucocorticoid, tách acid mật, ức chế protease, acid retioic, steroid đồng hóa, sirolimus, raloxifene, tamoxifen, ức chế beta (trừ carvedilo), 2/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC tamoxifen, ức chế beta (trừ carvedilo), thiazide Bệnh lý Tắc mật, hội chứng thận hư hội chứng thận hư, suy thận mãn, loạn dưỡng mỡ Rối loạn hay thay đổi chuyển hóa Nhược giáp, béo phì, thai kỳ* ĐTĐ (kiểm soát kém), nhược giáp, béo phì, thai kỳ* *cholesterol triglyceride tăng dần suốt thai kỳ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hầu hết bệnh nhân triệu chứng triệu chứng thực thể đặc hiệu Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có u vàng da u vàng gân gân bánh chè, gân gót gân duỗi bàn tay RLLM thường chẩn đoán tầm soát xét nghiệm thường quy bệnh nhân triệu chứng hay bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến RLLM CHẨN ĐOÁN Các bước tiến hành chẩn đoán RLLM[3] Bước 1: Xét nghiệm mỡ máu Phân tích lipoprotein máu nên thực sau 12 nhịn đói bao gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDLcholesterol(HDL-C) LDL-cholesterol (LDL-C) Những ý xét nghiệm LDL-C[4] LDL-C thường ước lượng từ công thức Friedewald: LDL-C = cholesterol toàn phần - VLDL-C - HDL-C VLDL-C ước lượng 1/5 nồng độ triglyceride nên có số sai số liên quan đến tính LDL-C: Công thức có giá trị nồng độ triglyceride 400mg/dL Nếu triglyceride mức này, LDL-C cần đo trực tiếp phân tích siêu ly tâm hay kỹ thuật kết tủa miễn dịch Ước lượng LDL-C bị ảnh hưởng sai số xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglyceride HDL-C Vì cholesterol toàn phần, triglyceride bị ảnh hưởng đáng kể theo chế độ ăn nên theo quy ước chung nay, xét nghiệm lipid máu nên làm lúc đói (> 12 không ăn) Ước tính VLDL-C nồng độ triglyceride đánh giá thấp thực tế lượng cholesterol có khả sinh xơ vữa VLDL tồn lưu (VLDL remnants) hay gọi IDL (intermediate density lipoprotein) LDL-C ước tính bao gồm choleserol lipoprotein khác lipoprotein(a) lipoprotein-X Lipoprotein(a) liên quan đến nguy BMV độc lập với LDL Nhưng, lipoprotein-X phần tử chứa cholesterol tạo bệnh gan ứ mật, lại không liên quan đến BTM Số lượng phần tử LDL liên quan mạnh với BTM Tuy nhiên, kỹ thuật phân tích định lượng cholesterol LDL xác định xác số phần tử LDL Các LDL kích thước nhỏ mang cholesterol LDL kích thước lớn Cùng lượng LDL-C, bệnh nhân có LDL nhỏ có nhiều 70% số phần tử LDL so với người có kích thước LDL lớn Ở người có tình trạng đề kháng insulin (hội chứng chuyển hóa, ĐTĐ type 2) có không đồng LDL-C với nồng độ phần tử LDL apolipoprotein B Đó đề kháng insulin gây tái cấu trúc LDL, phần tử LDL bị tách bớt cholesterol kích thước trở nên nhỏ hơn, dẫn đến tăng số lượng phần tử LDL Vì vậy, tăng đề kháng insulin hay tăng số lượng YTNC chuyển hóa không làm tăng mức LDL-C đáng kể, làm tăng nhiều nồng độ phần tử LDL nhỏ tăng tổng lượng phần tử LDL Gần 2/3 bệnh nhân ĐTĐ type dù điều trị statin có LDL-C 100 mg/dL, có nhiều phần tử LDL Tương tự, 41% bệnh nhân ĐTĐ type dù điều trị statin có LDL-C 70 mg/dL có nhiều phần tử LDL Do đó, trường hợp đề kháng insulin mà đạt mức LDL-C đích nên đo lường nồng độ phần tử LDL hay thay xét nghiệm apo B non HDL-C: non HDL-C tính cholesterol toàn phần trừ HDL-C non HDL-C dùng để đánh giá toàn phần tử sinh xơ vữa máu (VLDL, IDL, LDL) liên quan tốt với mức apoB HDL-C: Mặc dù tăng HDL-C tiên đoán giảm mảng xơ vữa hạ HDL-C có liên quan đến gia tăng biến cố tử vong bệnh nhân bệnh động mạch vành Tuy nhiên, thiếu chứng thuyết phục hiệu can thiệp loại RLLM nguy BTMXV, nên hạ HDL-C chưa xem mục tiêu điều trị BTMXV http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 3/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC RLLM nguy BTMXV, nên hạ HDL-C chưa xem mục tiêu điều trị BTMXV Triglyceride:Tăng triglyceride máu thường liên quan đến hạ HDL-C tăng LDL nhỏ đậm đặc Vì vậy, ảnh hưởng tăng triglyceride máu BTMXV tình trạng hạ HDL-C tăng LDL nhỏ đậm đặc Do thiếu chứng thuyết phục nên nay, triglyceride chưa xem YTNC BTMXV Bước : Xác định bệnh nhân có BTMXV lâm sàng Xác định bệnh nhân có dạng lâm sàng BTMXV Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định Tiền nhồi máu tim cũ, đau thắt ngực không ổn định Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác Đột quỵ Cơn thiếu máu não thoáng qua Bệnh động mạch ngoại biên xơ vữa Nếu có dạng lâm sàng BTMXV Äbắt đầu điều trị statin (xem 4.2.1) Nếu không dạng lâm sàng BTMXV, tiếp bước Bước : Xác định bệnh nhân có LDL-C ³190 mg/dL? Nếu có LDL-C ³190 mg/dL Äbắt đầu điều trị statin mạnh (xem 4.2.1) Nếu không LDL-C ³190 mg/dL, tiếp bước Bước 4: Xác định bệnh nhân có nhóm tuổi từ 40-75 có ĐTĐ không? Xác định bệnh nhân tuổi từ 40-75 có ĐTĐ Nếu có tuổi từ 40-75 có ĐTĐ Äbắt đầu điều trị statin (xem 4.2.1) Nếu không tuổi từ 40-75 có ĐTĐ, tiếp bước Bước 5:đánh giá nguy BTMXV 10 năm Đánh giá nguy BTMXV 10 năm Pooled Cohort Equations (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator hay http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-preventionguideline-tools.aspx) Nếu nguy BTMXV 10 năm ³7,5%®statin trung bình-mạnh (xem 4.2.1) Nếu nguy BTMXV 10 năm < 7,5%®tiếp bước Bước 6:Một số trường hợp đặc biệt Nếu nguy BTMXV 10 năm < 7,5% Đánh giá lại nguy BTMXV 10 năm 4-6 năm Xem xét số yếu tố có lợi dùng statin - LDL-C ³160 mg/dL http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 4/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC - LDL-C ³160 mg/dL - Tăng lipid máu di truyền - Tiền gia đình có BTMXV lâm sàng sớm: nam < 55 tuổi, nữ lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT CK (khi bệnh nhân có tiền không dung nạp statin hay có bệnh cơ) Khi CK >5 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK Các nguy tổn thương Bảng Các yếu tố nguy tổn thương cơ[8] Yếu tố nội sinh -Tuổi > 80 Yếu tố ngoại sinh -Liều cao statin -Phụ nữ -Chủng tộc châu Á -BMI thấp -Tiền đau gân, -Tiền tăng CK -ĐTĐ -Tiền sử gia đình đau -Lạm dụng rượu -Dùng thuốc gây nghiện -Dùng thuốc hướng tâm thần -Phẫu thuật cần nhu cầu trao đổi chất lớn -Tập thể dục nặng và/hoặc xuyên(thường biết yếu tố khởi kích) không thường -Bệnh gan bù cấp -Điều trị: amiodaron, thuốc kháng nấm nhóm azole, cyclosporin, fibrates, kháng sinh nhóm macrolide, nefazodone, acid nicotinic, ức chế protease, tacrolimus, verapamil, wafarin -Suy giáp -Ăn nhiều bưởi -Bệnh chuyển hóa -Bệnh thận nặng (eGFR £30ml/phút) -Men CYP có đa kiểu gen Theo dõi điều trị statin 4-12 tuần sau khởi trị với statin hay điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu 12 tuần sau khởi trị với statin hay tăng liều statin: kiểm tra ALT Hàng năm - Kiểm tra lipid máu sau đạt mức LDL-C đích hay tối ưu - Kiểm tra ALT, ALT < lần ngưỡng Kiểm tra CK điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau Kiểm tra bilan lipid máu bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có bệnh lý kèm theo làm RLLM thứ phát Kiểm tra ALT bệnh nhân có bệnh lý gan mật làm tăng ALT Theo dõi đáp ứng điều trị với statin http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 9/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Theo dõi đáp ứng điều trị với statin Đánh giá đáp ứng điều trị tuân thủ điều trị Đáp ứng với thuốc LDL-C giảm ³50% so với trước điều trị bệnh nhân dùng statin mạnh Nếu LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích LDL-C < 100 mg/dL bệnh nhân dùng statin mạnh LDL-C giảm từ 30% đến < 50% so với trước điều trị bệnh nhân dùng statin trung bình Nồng độ LDL-C phần trăm giảm LDL-C tiêu chuẩn điều trị, dùng để đánh giá đáp ứng tuân thủ điều trị *Trường hợp bệnh nhân đáp ứng với điều trị Tiếp tục điều trị loại liều lượng statin cho 3-12 tháng Xem xét giảm liều statin LDL-C hai lần thử liên tiếp < 40 mg/dL Ngưng statin LDL-C < 20 mg/dL *Trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị Kiểm tra tình trạng không dung nạp với liều statin theo khuyến cáo - Bệnh nhân có lúc nhiều bệnh nặng, phối hợp - Rối loạn chức gan, thận - Bệnh sử không dung nạp với statin, hay có bệnh - ALT tăng lần ngưỡng - Sử dụng đồng thời thuốc gây tương tác hay ảnh hưởng đến chuyển hóa statin - > 75 tuổi Äcần giảm thành statin loại trung bình Chọn liều statin tối ưu mà không gây tác dụng phụ Nên chọn statin có tác dụng hạ LDL-D mạnh mà không cần liều điều trị cao §Nếu tình trạng không dung nạp - Kiểm tra tuân thủ điều trị: thuốc, tích cực thay đổi lối sống - Loại trừ nguyên nhân RLLM thứ phát - Theo dõi lipid máu sau 4-12 tuần, không đạt đáp ứng điều trị ¨ Tăng liều statin ¨ Hay xem xét thêm thuốc hạ lipid nhóm khác Xử trí tăng men gan bệnh nhân dùng statin F< lần ngưỡng §Tiếp tục điều trị §Kiểm tra lại tuần F≥3 lần ngưỡng §Ngưng statin, kiểm tra lại tuần §Nếu ALT trở bình thường, cho lại statin, ý hạn chế tác dụng phụ[7,8] - Statin mạnh với liều thấp - Đổi thuốc sang loại statin tác động lên CYP3A4 (rosuvastatin) - Uống cách ngày (rosuvastatn) hay tuần lần (atorvastatin) Sơ đồ Theo dõi men gan điều trị statin[7] http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 10/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Xử trí tăng CK bệnh nhân dùng statin Trường hợp CK >5 lần ngưỡng - Ngừng điều trị, kiểm tra chức thận theo dõi CK tuần - Đánh giá CK có tăng nguyên nhân khác gắng sức - Xem xét bệnh CK tăng Trường hợp CK ≤5 lần ngưỡng - Nếu triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó) - Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng CK đặn 4.2.2 Các thuốc điều trị RLLM khác Các thuốc điều trị RLLM khác (trừ statin) nên sử dụng trường hợp sau: Không đạt đích điều trị hạ LDL-C dùng liều statin tối ưu dung nạp Sử dụng thuốc lipid cần phối hợp với statin Không dung nạp với statin Tăng triglyceride ³500 mg/dL Trường hợp statin liều tối ưu không đạt đích điều trị Kết hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol Kết hợp statin với tách acid mật Kết hợp statin với acid nicotinic Trường hợp không dung nạp statin Tách acid mật Acid nicotinic Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với tách acid mật Trường hợp tăng triglyceride ³500 mg/dL Tăng triglyceride nguyên nhân gây 10% viêm tụy cấp Tiết chế calo lượng mỡ (khuyến cáo 10%-15%), bỏ rượu điều trị thuốc tích cực Hạ triglyceride thuốc §Fibrate đơn độc định bắt buộc statin §Statin kèm fibrate có định bắt buộc statin 4.2.2.1 Fibrate Có nhóm chính: fenofibrate gemfibrozil FFenofibrate Tác dụng Làm giảm triglyceride: 41 - 53% Làm tăng HDL: - 20% Làm giảm LDL-C: - 20% Chỉ định Có thể dùng đồng thời với statin loại trung bình- thấp không đáp ứng với statin đơn độc Cần thận trọng dùng statin fibrate lúc với thuốc chuyển hóa qua cytochrome P450 Nên cho fibrate buổi sáng statin buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 11/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Nên cho fibrate buổi sáng statin buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh Khi triglyceride > 500 mg/dL Liều dùng: 200mg/ ngày Tác dụng phụ:Khó tiêu, đau bụng, mẩn đỏ, sỏi mật, tiêu chảy Tương tác thuốc: tăng độc tính cyclosporine; tương tác warfarin, làm tăng hoạt tính kháng đông Khởi trị fibrate Theo dõi chức thận khởi trị Không nên cho fenofibrate GFR < 30 ml/phút/1,73m Theo dõi điều trị fibate Theo dõi chức thận vòng tháng sau khởi trị, tháng sau Trường hợp 30 lần ngưỡng - Triệu chứng da nặng, tăng đường huyết dai dẵng, gout cấp, đau bụng không giải thích - Rung nhĩ khởi phát hay sụt cân gần Liều dùng 2000- 3000 mg/ngày chia làm lần, uống bữa ăn Loại phóng thích nhanh có nhiều tác dụng phụ loại phóng thích chậm, hiệu hạ LDL-C độc gan Tác dụng phụ Đỏ bừng da: ấm, ngứa phần thể nhức đầu xảy với liều khởi đầu Có thể cải thiện tác dụng đỏ bừng da cách cho aspirin Aspirin 325mg cho nửa trước dùng acid nicotinic, khởi đầu liều thấp định chuẩn liều tăng lên Rối loạn tiêu hóa Độc gan, tăng đường huyết, tăng acid uric huyết Tương tácwarfarin (có thể làm tăng kháng đông) Khởi trị acid nicotinic Kiểm tra AST,ALT, đường huyết đói, HbA1c, acid uric Theo dõi điều trị acid nicotinic Kiểm tra AST,ALT, đường huyết đói, HbA1c, acid uric tăng liều thuốc, tháng sau 4.2.2.4 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol Ezetimibe Tác dụng Giảm LDL-C: 17% Không đổi triglyceride HDL-C Chỉ định Không đạt đích điều trị hạ LDL-C dùng liều statin tối ưu dung nạp Sử dụng thuốc lipid cần phối hợp với statin Bệnh nhân có định dùng statin không dung nạp với statin Liều dùng: 10mg/ngày Thử ALT trước khởi trị Khi dùng với statin, ngưng ezetimibe ALT > lần ngưỡng 4.2.6 Acid béo không bão hòa đa n-3 (acid béo omega 3) Những acid béo n-3 [eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA)] thành phần dầu cá Tác dụng Làm tăng LDL: - 49% Làm tăng HDL: - 9% Giảm triglyceride: 29 - 45% Chỉ định: tăng triglycerid máu nên phối hợp với fibrate Liều dùng: 2-10 g/ngày, uống hay sau ăn Tương tácaspirin, clopidogrel Tài liệu tham khảo Peter WF Wilson," Overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease", Uptodate Nov 2013 JacquesGenest & PeterLibby: Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease In Braunwald's heart disease: a http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 13/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC JacquesGenest & PeterLibby: Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease In Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 9th W.B Saunders Company, 2012 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines http://circ.ahajournals.org Circulation 2013;00:000–000 Robert S Rosenson," Measurement of serum lipids and lipoproteins", Uptodate Nov 2013 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal.2011; 32, pp 1769–1818 Matthew W Gillman,"Dietary fat ", Uptodate Nov 2013 Neil J.Stone: drugs for elevated low-density lipoprotein cholesterol In Antman EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald's Heart Disease 4th W.B Saunders Company, 2013: 975-984 www.RxFiles.ca June 2013 Các viết khác Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm màng tim cấp - 02/01/2014 Tóm tắt khuyến cáo 10/ 2013 Ada điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường - 26/11/2013 Phòng ngừa điều trị huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc - Phần II - 25/11/2013 Cập nhật hướng dẫn thực hành số vấn đề tim mạch thường gặp bệnh nhân đái tháo đường - 25/10/2013 Phòng ngừa điều trị huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc - Phần I - 25/10/2013 < Quay lại Bài cũ > DA NH MỤC Tổng quan vấn đề tim mạch học Tổng hợp từ nghiên cứu lâm sàng Trường hợp lâm sàng Thông tin khoa học Huấn luyện nâng cao chuyên sâu Bồi dưỡng sau đại học Y học thực chứng Dinh dưỡng - Thực phẩm thuốc VIDEO http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 14/15 Ngày 11 tháng năm 2014 Trang chủ Tin tức Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu - TIM MẠCH HỌC Video Thông báo Dow nload Liên hệ Văn phòng Hội Tim mạch TP HCM Add: 290/58 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, F.8, Q.3, TP HCM Website: w w w cardiology.vn | w w w timmachhoc.vn ©2010-2013 timmachhoc.vn All rights reserved Designed by Tel: 08 22101906 | Fax: 08 35265742 | Email: info@timmachhoc.vn http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1022-cap-nhat-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau.html 15/15