Cập nhật hội chứng động mạch chủ cấp

Cập nhật chiến lược điều trị Hội Chứng Động Mạch Chủ Cấp PGS TS Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Hội chứng Động Mạch Chủ Cấp (Acute Thoracic Aortic Syndromes -AAS) ● Tách thành ĐMC cấp (AAD) ● Huyết tụ thành mạch (IMH) ● ● ● ● Loét thành ĐMC (Penetrating aortic ulcer - PAU) Giả phình ĐMC (Aortic pseudoaneurysm) Vỡ phình ĐMC Chấn thương ĐMC European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phân loại tách thành ĐMC cấp theo vị trí (type) theo thời gian bị (cấp, bán cấp, mạn tính) Acute AD Subacute AD Chronic AD 90 days European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Class 1: Classic AD Class 2: Intramural haematoma (IMH) Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh Hội chứng ĐMC cấp Class 3: Subtle or discrete AD with bulging of the aortic wall Class 4: Penetrating Aortic Ulcer Class 5: Iatrogenic/traumatic AD Các triệu chứng lâm sàng biến chứng thường gặp Hội chứng ĐMC cấp European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Thang điểm lâm sàng dự đoán nguy HC ĐMC cấp Risk score 0-3 according to the number of positive categories (1 point per column) www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phác đồ tiến hành chẩn đoán HC ĐMC cấp www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo ESC 2014 test chẩn đoán HC ĐMC cấp www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị Tách thành ĐMC Type-B cấp không biến chứng ● Điều trị nội khoa khống chế đau giảm huyết áp ● Chụp (thăm dò hình ảnh) nhắc lại (MRI/CT) ● TEVAR → INSTEAD (XL): thử nghiệm đối tượng European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Thử nghiệm INSTEAD-XL: TEVAR vs Medical BN tách thành ĐMC Type-B cấp ổn định • 140 pts, randomized TEVAR + OMT vs OMT alone • At y TEVAR better aortic remodeling but no difference in mortality • Retrospective analysis of extended FU at 5y Progression plus aorta-related adverse events (deaths, conversion, ancillary interventions) Nienaber CA et al Circ Cardiovasc Interv 2013;6:407-416 INSTEAD-XL Trial: TEVAR vs Medical Management in Stable Type-B AD 11.1% versus 19.3% All-cause mortality 6.9% versus 19.3% Aorta-specific mortality Nienaber CA et al Circ Cardiovasc Interv 2013;6:407-416 Khuyến cáo ESC 2014 điều trị tách thành ĐMC cấp European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Huyết tụ thành ĐMC Huyết tụ thành mạch chủ Intramural Hematoma (IMH) ● Hiện tượng chảy máu tụ lại lớp áo thành ĐMC tượng long giả vết rách lớp áo (nội mạc) ● Chẩn đoán: dày vòng khu vực thành ĐMC >5 mm dấu hiệu dòng chảy ● 10-25% HC – 30% ĐMC lênĐMC cấp Type-A IMH – 10% quai – 60-70% ĐMC xuống (Type-B IMH) European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Huyết tụ thành mạch chủ (tiếp) Intramural Hematoma (IMH) ● Chẩn đoán → CT/MRI – Unenhanced acquisition + contrast-enhanced aquisition in CT → sensitivity 96% ● Type-A IMH – Tử vong giống Tách thành ĐMC type-A – 30-40% tiến triển thành tách thành ĐMC ● Type-B IMH – tử vong viện giống Tách thành ĐMC type-B European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Yếu tố dự đoán biến chứng Huyết tụ thành ĐMC European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo điều trị Huyết tụ thành ĐMC theo ESC 2014 Complicated IMH → recurrent pain, IMH expasion, periaortic hemantoma, tears European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Loét thâm nhiễm ĐMC Penetrating Aotic Ulcer (PAU) ● Hiện tượng loét mảng xơ vữa thành ĐMC thâm nhiễm xuyên qua lớp chun áo tới lớp áo thành ĐMC ● 2-7% HC ĐMC cấp ● Có thể dẫn đến → IMH, giả phình, vỡ, tách thành ĐMC ● Diễn biến tự nhiên: làm phình giãn ĐMC ● MThường gặp vị trí đoạn thấp ĐMC xuống đoạn ngực (type-B PAU) ● Thường gặp người cao tuổi, hút thuốc lá, THA, kèm bệnh ĐMV, COPD, AAA ● Chẩn đoán → unenehanced/contrast enhanced CT European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo ESC 2014 Điều trị loét thâm nhiễm ĐMC Complicated PAU → Refractory pain or signs of contained rupture (rapidly growing ulcer, periaortic hematoma, pleural effusion) European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo điều trị với thể vỡ phình ĐMC ngực (TAA) Chẩn thương ĐMC (TAI) (ESC 2014) European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Tóm tắt Hội chứng ĐMC cấp (1) ● Tử vong cao ● Cần xem xét chẩn đoán loại trừ gặp trường hợp bị đau ngực cấp ● Tiếp cận chẩn đoán HC ĐMC cấp dựa đánh giá nguy lâm sang, xét nghiệm bao gồm D Dimer ● TTE: thăm dò hình ảnh ban đầu, thường cần thêm thăm dò hình ảnh khác TOE/CT/MRI ● Tách thành ĐMC Type-A → Phẫu thuật cấp ● Tách thành ĐMC Type-B → có biến chứng →TEVAR → Không biến chứng → xem xét TEVAR European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Tóm tắt Hội chứng ĐMC cấp (2) ● IMH (huyết tụ thành ĐMC) – Type-A → ngoại khoa – Type-B → ĐT nội tối ưu ; có B/C  xem xét TEVAR ● PAU (Loét thâm nhiễm) – Type-A →Nên xem xét ngoại khoa – Type-B → ĐT nội tối ưu; có B/C  xem xét TEVAR ● Vỡ phình ĐMC ngực (có bảo tồn) chấn thương – giải phẫu phù hợp đội ngũ thầy thuốc sẵn sàng → Nên ưu tiên TEVAR ngoại khoa European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281