Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp

Xử  trí  hội  chứng     động  mạch  chủ  cấp   TS.BS  Nguyễn  Ngọc  Quang,  FASCC,  FSCAI   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Chương  trình  Phòng  Chống  Tăng  huyết  áp  Quốc  gia   Email:  quangtm@hmu.edu.vn     Hội  chứng  động  mạch  chủ  cấp   Hội  chứng  ĐMC  cấp  là  một  thuật   ngữ  để  chỉ  nhiều  bệnh  cảnh  cấp   cứu  liên  quan  nhau,  giống  nhau    đặc  điểm  lâm  sàng  và  Rến   triển,  bao  gồm:    lóc  tách  thành   ĐMC,  huyết  khối  trong  thành   ĐMC,  mảng  xơ  vữa  loét  thành   ĐMC  và  kể  cả  chấn  thương  ĐMC   có  rách  lớp  nội  mạc  hoặc  phình   ĐMC  có  biến  chứng   Diễn  7ến  của  xơ  vữa  loét/huyết  khối  trong  ĐMC   Tái  cấu  trúc   Huyết  khối    thành   ĐMC  (IMH)   Mảng  xơ  vữa     thành  ĐMC     loét  thủng  (PAU)   Vỡ  ra  ngoài   Tiến  triển   Thoái  triển    phần   Lóc  tách  thành   Thoái  triển   hoàn  toàn   Không  thay   đổi   Giả  phình   Huyết  khối  thành   Vỡ     Lóc  tách   Evangelista  A,  Gonzalez-­‐Alujas  T  Pathophysiology  of  aor]c  dissec]on  In:  Rousseau  H,  Verhoye  JP,  Heautot  JF,  eds   Thoracic  Aor]c  Diseases  1st  ed  Berlin  Heidelberg,  Germany:  Springer;  2006:33–53   Phân  loại  tổn  thương    hội  chứng     động  mạch  chủ  cấp   Debakey   Stanford  A   Debakey   Stanford  B   Biểu  hiện  của  hội  chứng  ĐMC  cấp   Triệu  chứng  lâm  sàng:   •  Đau  ngực  –  dữ  dội,  nặng  nề,  cảm  giác  xé  ngực,  lan  đi  các  hướng   •  Đau  phía  trước  hoặc  lan  lên  cổ  –  liên  quan  với  ĐMC  lên   •  Lan  ra  phía  sau  hoặc  vùng  bụng  –  liên  quan  với  ĐMC  xuống   •  Ngất  hoặc  tai  biến  mạch  máu  não   •  Tăng  huyết  áp:  huyết  áp  tâm  thu  >  150mmHg   •  Sốc  Rm  hoặc  có  ép  Rm  cấp   •  Thổi  tâm  trương     •  Chênh  lệch  huyết  áp  giữa  hai  tay  hoặc  Mất  mạch     •  Thiếu  máu  các  cơ  quan  đích     Các  bệnh  phối  hợp  thường  gặp  trong  hội  chứng  ĐMC  cấp:   •  Tiền  sử  tăng  huyết  áp   •  Hút  thuốc     Yếu  tố  quan  trọng  nhất     •  Tiền  sử  bệnh  mạch  vành   •  Phình  động  mạch  chủ  ngực  hoặc  bụng   để  chẩn  đoán  là     •  Bệnh  động  mạch  ngoại  vi   cảnh  giác  trên  lâm  sàng!   •  Tiền  sử  đột  quỵ  não   •  Suy  thận  mạn   Biểu  hiện  của  hội  chứng  ĐMC  cấp   •  XQ  ngực:     •  Bóng  trung  thất  và  ĐMC  bất  thường  (90%),     •  Có  thể  gặp  viền  canxi  của  ĐMC  rộng  ra  >  1cm,     •  TDMP  trái  (khi  lóc  tách  ĐMC  xuống)   •  Điện  tâm  đồ:     •  Biến  đổi  không  đặc  hiệu  ST/T;     •  Phì  đại  thất  trái  do  THA;     •  Có  thể  có  NMCT  sau  dưới  liên  quan  đến  lóc  tách  ĐMC  lên   •  Xét  nghiệm  máu:     •  Nên  thăm  dò  hình  ảnh  ĐMC  sớm  ngay  khi  loại  trừ  STEMI   •  Công  thức  máu:  tăng  nhẹ  bạch  cầu,  haemoglobin  giảm  nếu  mất  máu   •  CreaRnine,  men  Rm,  nhóm  máu   •  D-­‐Dimer  thường  tăng,     •  Troponin  có  thể  tăng:  nếu  tăng  thì  Rên  lượng  trong  viện  sẽ  nặng  hơn   •  LDH  có  thể  tăng  nếu  có  tan  máu   •  Kháng  thể  đơn  dòng  với  myosin  chuỗi  nặng  của  cơ  trơn  (miễn  dịch)  có   độ  nhậy  và  đặc  hiệu  cao  để  chẩn  đoán   Chẩn  đoán  hình  ảnh   Chẩn  đoán  hình  ảnh  ĐMC   Chẩn  đoán  hình  ảnh  ĐMC   Giá  trị  của  các  phương  7ện  chẩn  đoán  hình  ảnh   Kaji  S  et  al  Circula]on  1999;100(19S):II281–6   Erbel  R  et  al  Eur  Heart  J,  2001;22:1642–81   Huyết  khối  trong  thành  ĐMC  (IMH)   •  Lâm  sàng  giống  như  lóc  tách  thành  ĐMC  nhưng  thường  gặp  ở  bệnh  nhân   cao  tuổi,  Rền  sử  THA,  có  xơ  vữa  nhiều  ĐMC   •  Chụp  CT/MRI  giúp  chẩn  đoán  khi  không  có  vết  rách  nội  mạc   •  Điều  trị  cũng  dựa  trên  căn  bản  các  thuốc  giảm  đau  và  hạ  áp  đường  TM   •  IMH  được  coi  là  wền  triệu  của  lóc  thành  ĐMC  (do  đứt  ĐM  nuôi  mạch)   •  IMH  týp  A  không  mổ  tử  vong  tới  55%  so  với  8%  nếu  phẫu  thuật   •  IMH  týp  A  nên  được  phẫu  thuật  sớm  do  khả  năng  Rềm  tàng  Rến  triển   thành  lóc  tách  thành  ĐMC,  phình  ĐMC,  vỡ  cũng  như  có  Rên  lượng  tồi     •  IMH  týp  A  không  biến  chứng  (không  rách  nội  mạc,  không  lóc,  độ  dày  [...]...  nhiên hội chứng  ĐMC cấp     Biến chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  A   •  Chết  do  vỡ  ĐMC   •  Thiếu  máu/nhồi  máu  cơ  Rm   •  Tràn  dịch  màng  Rm  ép  Rm   •  Hở  van  ĐMC   •  Tai  biến mạch  não  hoặc  biến chứng  thần  kinh   Biến chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  B   •  Thiếu  máu  tạng   •  Thiếu  máu  chi   •  Suy  thận   Tiên  lượng     •  Tử  vong  chung  do  lóc  thành  ĐMC cấp. ..  lóc  tách  týp  A  khoảng  10-­‐15%,  cao  hơn  với  týp  B   •  Sống  còn  lâu  dài  với  lóc  tách  týp  A  đã  mổ  hoặc  lóc  tách  týp  B  không  biến   chứng  điều  trị  nội  khoa  là  75%  sau  5  năm   Xử trí cấp  cứu hội chứng  ĐMC cấp     •  Giảm  đau  bằng  dẫn  chất  thuốc  phiện  (opiate)   •  Hạ  huyết  áp  để  đạt  HA  tâm  thu  <  120mmHg  bằng  thuốc  đường  TM:   •  Quan  trọng...  máu  sẵn  sàng  để cấp  cứu   •  Theo  dõi  tại  đơn  vị  HSCCTM:  theo  dõi  sát  nhịp  Rm,  huyết  áp,  nước  Rểu,  dấu   hiệu  thần  kinh  khư  trú,  mức  độ  đau,  dấu  hiệu  thiếu  máu  tạng   •  Định  hướng xử trí  tuỳ  theo  tổn  thương  ĐMC  týp  A  hay  B  Tham  vấn  phẫu  thuật   viên/bác  sỹ  Rm mạch  can  thiệp   Các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  cách xử trí   •  Vị trí  tổn  thương...  vào  lóc  thành  ĐMC   cấp  hay  mạn,  và  „nh  di động- ­‐ dẻo  dai  của  lòng mạch     Lựa  chọn  bệnh  nhân  đặt  stent  gra•     Phình/lóc  tách  thành  ĐMC  týp  B   (cấp  hoặc  mạn)  có   biến chứng   -­‐  Vỡ   -­‐  Chèn  ép  hoặc  giảm  tưới  máu  tạng   -­‐  Đường  kính  ĐMC  ngực  ≥  5.5  cm   -­‐  Đường  kính  ĐMC  giãn  ≥  1cm/năm   -­‐  Đau  ngực  không  giảm   (cấp)   -­‐  Huyết  áp  không... Lóc  ĐMC  týp  B  biến chứng  lóc  ngược  về  ĐMC   lên  hoặc  ở  bệnh  nhân  thoái  hoá  lớp  giữa   ĐMC  (h/c  Marfan,  Ehlers-­‐Danlos…)       Can  thiệp  đặt  stent  gra•  ĐMC   -­‐  Phình/lóc  ĐMC  týp  B  có  biến chứng  (dù cấp   hoặc  mạn)   -­‐  Phối  hợp  với  mổ  trong  lóc  ĐMC  týp  A   Điều  trị  nội  khoa   -­‐  Lóc  ĐMC  týp  B  không  có  biến chứng  (dù cấp   hoặc  mạn)   -­‐ ...  viện  10%  tương  đương  lóc  tách  týp  B  do  vậy   phải  chẩn  đoán  và xử trí  kịp  thời,   •  IMH  týp  B  không  biến chứng  nên  điều  trị  nội  khoa   •  IMH  týp  B  có  biến chứng  (loét,  tăng  cỡ,  giãn)  nên  được  đặt  stent  graœ   Cảnh  giác  nguy  cơ  stent  graœ  gây  xước  loét  nội  mạc  ĐMC  trong  pha cấp  !   Benefits  of  Medica7on  in  Aor7c  Dissec7on   “Medical”  Management...  viện  10%  tương  đương  lóc  tách  týp  B  do  vậy   phải  chẩn  đoán  và xử trí  kịp  thời,   •  IMH  týp  B  không  biến chứng  nên  điều  trị  nội  khoa   •  IMH  týp  B  có  biến chứng  (loét,  tăng  cỡ,  giãn)  nên  được  đặt  stent  graœ   Cảnh  giác  nguy  cơ  stent  graœ  gây  xước  loét  nội  mạc  ĐMC  trong  pha cấp  !   Xin  cảm  ơn  sự  chú  ý  của  quý  đại  biểu!   ...  và/hoặc  ĐMC  lên     •  Tình  trạng  vỡ  hoặc  doạ  vỡ   •  Vị trí  các  vết  rách  đầu  và  cuối  (entry   và  reentry)   •  Liên  quan  đến  các  nhánh  bên,     •  Xuất  phát  nhánh  bên  từ  lòng  giả/thật     •  Nguy  cơ  tổn  thương  cơ  quan  đích   •  Có  biến chứng  hay  không:  vỡ  ĐMC,   tắc mạch  vành,  hở  van  ĐMC,  biến   chứng  thần  kinh   Yếu  tố  7ên  lượng  tử  vong   tại  bệnh...  ổ  loét  (đơn/đa),  vị trí  (týp   A  hay  B),  các  biến chứng  đi  kèm  (IMH,  lóc  tách,  giả  phình,  nứt  vỡ)…   •  PAU  týp  A  nên  điều  trị  ngoại  khoa  Nguy  cơ  khi  mổ  cao  do  dễ  suy   đa  tạng  vì  bệnh  cảnh  xơ  vữa  lan  toả  nhiều  nơi     •  PAU  týp  B  nên  điều  trị  nội  khoa  nếu  bệnh  nhân  ổn  định   •  PAU  týp  B  khư  trú,  có  triệu chứng,  hoặc  Rến  triển  nên...  là  wền  triệu  của  lóc  thành  ĐMC  (do  đứt  ĐM  nuôi mạch)   •  IMH  týp  A  không  mổ  tử  vong  tới  55%  so  với  8%  nếu  phẫu  thuật   •  IMH  týp  A  nên  được  phẫu  thuật  sớm  do  khả  năng  Rềm  tàng  Rến  triển   thành  lóc  tách  thành  ĐMC,  phình  ĐMC,  vỡ  cũng  như  có  Rên  lượng  tồi     •  IMH  týp  A  không  biến chứng  (không  rách  nội  mạc,  không  lóc,  độ  dày