Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp TS nguyễn ngọc quang

Xử  trí  hội  chứng     động  mạch  chủ  cấp   TS.BS  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  môn  Tim  mạch  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  quangtm@gmail.com     Các  dạng  bệnh  lý  động  mạch  chủ   •  •  •  •  •  •  •  Phình  ĐMC  do  xơ  vữa   Lóc  tách  thành  ĐMC  cấp   Lóc  tách  thành  ĐMC  mạn  ±  phình   Huyết  khối  trong  thành  ĐMC   Loét  ĐMC  (mảng  xơ  vữa  loét  thủng)   Xé  ĐMC  cấp  (sau  chấn  thương)     Giãn  phình  ĐMC  do  nhiễm  trùng   •          •  •  Hẹp  eo  ĐMC  ở  người  lớn      Giả  phình  do  ]ền  sử  phẫu  thuật     Dò  ĐMC-­‐tạng  (thực  quản,  phế  quản)     Thuyên  tắc  từ  ĐMC  (“Shaggy”Aorta)    tắc  ĐMC     Hội  chứng  động  mạch  chủ  cấp   Hội   chứng   ĐMC   cấp,   acute   aorQc   syndrome,       thuật   ngữ   để     nhiều   bệnh   cảnh   cấp   cứu   liên   quan   chéo   đến   nhau,   giống       đặc   điểm   lâm   sàng     ]ến   triển,   bao   gồm:   lóc   tách   thành   ĐMC,   huyết   khối    thành  ĐMC  (IMH,  intramural  haematoma),  mảng  xơ  vữa  thành   ĐMC  loét  thủng  (PAU,  penetraQng  atheroscleroQc  ulcer)  và  kể  cả  chấn   thương  ĐMC  có  rách  lớp  nội  mạc  hoặc  phình  ĐMC  có  biến  chứng     Lóc  tách  thành  ĐMC   Nienaber  C  A,  et  al  Eur  Heart  J,  2012;33:26-­‐35   Hội  chứng   ĐMC  cấp   Tiến  triển  của  mảng  xơ  vữa  loét  thủng   Mảng  xơ  vữa     thành  ĐMC     loét  thủng  (PAU)   Giả  phình   Huyết  khối  trong  thành   Vỡ  thành  ĐMC   Lóc  tách  thành  ĐMC   Evangelista  A,  Gonzalez-­‐Alujas  T  Pathophysiology  of  aorQc  dissecQon  In:  Rousseau  H,  Verhoye  JP,  Heautot  JF,  eds   Thoracic  AorQc  Diseases  1st  ed  Berlin  Heidelberg,  Germany:  Springer;  2006:33–53   Tiến  triển  của  huyết  khối  trong  thành  ĐMC   Tái  cấu  trúc   Huyết  khối    thành   ĐMC  (IMH)   Vỡ  ra  ngoài   Tiến  triển   Thoái  triển  một  phần   Lóc  tách  thành   Thoái  triển  hoàn  toàn   Không  thay  đổi   Evangelista  A,  Gonzalez-­‐Alujas  T  Pathophysiology  of  aorQc  dissecQon  In:  Rousseau  H,  Verhoye  JP,  Heautot  JF,  eds   Thoracic  AorQc  Diseases  1st  ed  Berlin  Heidelberg,  Germany:  Springer;  2006:33–53   Phân  loại  hội  chứng  ĐMC  cấp   Lóc  thành  ĐMC   Chia  theo  giải  phẫu  bệnh     I.  Lóc  tách  thành  ĐMC  cổ  điển   II.  Huyết  khối  trong  thành  ĐMC   III.  Lóc  tách  khư  trú,  rách  lớp  nội   mạc  mà  không  hình  thành  mảng   rách  lớn,  lồi  trên  thành  ĐMC   IV.  Mảng  xơ  vữa  thành,  loét  thủng   V.  Lóc  tách  thành  ĐMC  sau  chấn   thương  hoặc  do  thủ  thuật   Hội  chứng   ĐMC  cấp   Huyết  khối    thành     Loét  ĐMC   Berger  F,  et  al  hlp://www.radiologyassistant.nl/en/   Vị  trí  tổn  thương  trong  hội  chứng  ĐMC  cấp   DEBAKEY   STANFORD   Vị  trí  tổn  thương    hội  chứng   ĐMC  cấp   Debakey   Stanford  A   Debakey   Stanford  B   Đặc  điểm  dịch  tễ   •  •  •  •  Lóc  thành  ĐMC  là  dạng  thường  gặp  nhất  của  h.chứng  ĐMC  cấp  (70%)   Tỷ  lệ  mới  mắc  ≈2.6–3.5/100,000  người-­‐năm  (Circula]on  2005;112:3802–13)   Lóc  thành  ĐMC  gặp  nhiều  hơn  vỡ  phình  ĐMC  bụng  từ  2-­‐3  lần     Số  lượng  ca  thường  cao  hơn  (bỏ  sót  chẩn  đoán,  đột  tử)   •  Nam  thường  gặp  hơn  so  với  nữ:  2-­‐5  lần   •  Lứa  tuổi  thường  gặp:   •  Động  mạch  chủ  lên:  50-­‐55  tuổi   •  Nếu  [...]... Sốc  ]m  hoặc  có  ép  ]m cấp   •  Thổi  tâm  trương     •  Chênh  lệch  huyết  áp  giữa  hai  tay  hoặc  Mất mạch     •  Thiếu  máu  các  cơ  quan  đích     Các  bệnh  phối  hợp  thường  gặp  trong hội chứng  ĐMC cấp:   •  •  •  •  •  •  •  Tiền  sử  tăng  huyết  áp   Hút  thuốc     Tiền  sử  bệnh mạch  vành   Phình động mạch chủ  ngực  hoặc  bụng   Bệnh động mạch  ngoại  vi   Tiền  sử...  quỵ  não   Suy  thận  mạn   Yếu  tố  liên  quan  đến hội chứng  ĐMC cấp   •  •  •  •  •  •  Tăng  huyết  áp  (70%)   Động mạch chủ  có  hai  lá  van  (7–14%)   Hội chứng  Marfan  (5–9%)   Hẹp  eo  ĐMC   Chấn  thương  nhất  là  chấn  thương  di  lệch   Do  thủ  thuật  can  thiệp  vùng  ĐMC  (chụp  ĐMV)   Biểu  hiện  của hội chứng  ĐMC cấp   •  XQ  ngực:     •  Bóng  trung  thất  và  ĐMC  bất...  hoặc  lóc  tách  týp  B  không  biến   chứng  điều  trị  nội  khoa  là  75%  sau  5  năm   Cơ  chế  thiếu  máu  tạng  khi  lóc  thành  ĐMC   Tĩnh   Động   Phối  hợp   Hiệu  quả  điều  trị  lóc  thành  ĐMC cấp   The  InternaQonal  Registry  of  Acute  AorQc  DissecQon  [IRAD]   Hagan  PG,  et  al  JAMA  283:897,  2000   Xử trí cấp  cứu hội chứng  ĐMC cấp     •  Giảm  đau  bằng  dẫn  chất  thuốc...  nhiên hội chứng  ĐMC cấp     Biến chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  A   •  Chết  do  vỡ  ĐMC   •  Thiếu  máu/nhồi  máu  cơ  ]m   •  Tràn  dịch  màng  ]m  ép  ]m   •  Hở  van  ĐMC   •  Tai  biến mạch  não  hoặc  biến chứng  thần  kinh   Biến chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  B   •  Thiếu  máu  tạng   •  Thiếu  máu  chi   •  Suy  thận   Tiên  lượng     •  Tử  vong  chung  do  lóc  thành  ĐMC cấp. .. Thử  chéo  nhóm  máu  sẵn  sàng  để cấp  cứu   •  Theo  dõi  tại  đơn  vị  HSCCTM:  theo  dõi  sát  nhịp  ]m,  huyết  áp,  nước  ]ểu,  dấu   hiệu  thần  kinh  khư  trú,  mức  độ  đau,  dấu  hiệu  thiếu  máu  tạng   •  Định  hướng xử trí  tuỳ  theo  tổn  thương  ĐMC  týp  A  hay  B  Tham  vấn  phẫu  thuật   viên/bác  sỹ  ]m mạch  can  thiệp   Phác  đồ xử trí  lóc  thành  ĐMC   Khống  chế  HA/nhịp... tuần hoàn •  Nếu vẫn tụt HA, có thể cho thuốc vận mạch 2 Xem lại chẩn đoán hình ảnh: 3 • Ép tim cấp • Vỡ thành tim • HoC cấp 3 Truyền dịch TM •  Duy trì HATB khoảng 70, •  ổn định thể tích tuần hoàn •  Nếu vẫn tụt HA, có thể cho thuốc vận mạch Đánh giá nguyên nhân tụt HA • Xem có vỡ thành ĐMC • Đánh gía chức năng tim (TEE) Can thiệp/phẫu thuật sớm Xử trí  lóc  tách  thành  ĐMC   ...Biểu  hiện  của hội chứng  ĐMC cấp   Triệu chứng  lâm  sàng:   •  Đau  ngực  –  dữ  dội,  nặng  nề,  cảm  giác  xé  ngực,  lan  đi  các  hướng   •  Đau  phía  trước  hoặc  lan  lên  cổ  –  liên  quan  với  ĐMC  lên   •  Lan  ra  phía  sau  hoặc  vùng  bụng  –  liên  quan  với  ĐMC  xuống   •  Ngất  hoặc  tai  biến mạch  máu  não   •  Tăng  huyết  áp:  huyết  áp  tâm... According to the Status of the False Lumen Tsai TT et al N Engl J Med 2007;357:349-359 Tsai  T  et  al     N  Engl  J  Med, 2007;357:349-­‐59   Nguy  cơ  vỡ,  lóc  tách,  tử  vong  theo  ASI     ở  bệnh  nhân  phình  ĐMC  ngực   ASI  >  4.25  cm/m2   ASI  <  2.75  cm/m2   Davies  RR  et  al  Ann  Thorac  Surg  2006;81:169–77   ASI  2.75-­‐4.25  cm/m2   Phác  đồ xử trí  lóc  thành  ĐMC   Điều trị theo...  dịch,  máu  ®nh mạch:   (ổn  định  thể  ¯ch  tuẩn  hoàn)     -­‐  Duy  trì  HA  trung  bình  70  mmHg   (nếu  HA  tụt  -­‐>  dùng  vận mạch)   -­‐  Điều  trị  dựa  trên  tổn  thương     theo  giải  phẫu:  TDMT,  vỡ  thành   ĐMC,  NMCT…   HA  tâm  thu  >120  mmHg?   Thêm  thuốc  khống  chế  HA  (ACEI,  ARB,  CCB)   Tụt  HA  hoặc  shock?     3      Khống  chế  HA:    Thuốc  giãn mạch  truyền  TM