Điều trị hội chứng động mạch vành cấp ở người cao tuổi PGS phạm nguyễn vinh

Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên ở người cao tuổi HCĐMVC/ KSTC DEMA-CVN.COM... Tần suất HCĐMVC – KSTC người trên 75 tuổi/ các nghiên cứu chính TL: Alexander KP et al... Điều trị chốn

Trang 2

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI (Management of acute coronary syndrome in the Elderly)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

BV Tim Tâm Đức

ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Trang 3

Định nghĩa về người cao tuổi

• Tuổi > 60 hay > 65

• Bốn nhóm trong khuyến cáo: < 65, 65 đến 74, 75 đến 84, > 85

TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569DEMA-CVN.COM

Trang 4

vành cấp (HCĐMVC)/ người cao tuổi

• US (2004): * 35% tử vong/ HCĐMVC/ > 65 tuổi

* tử vong vì bệnh tim TMCB: 83% ở tuổi > 65

• WHO: tử vong do BĐMV tăng 120%/ nữ và 137%/ nam trong 2 thập kỷ tới

• Người già ngày càng tăng: từ năm 2000 đến 2030, người > 65 tuổi

từ 12,4% tăng lên 19,6% (US)

TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569

DEMA-CVN.COM

Trang 5

TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970

DEMA-CVN.COM

Trang 6

Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên ở

người cao tuổi (HCĐMVC/ KSTC)

DEMA-CVN.COM

Trang 7

Các nghiên cứu chính HCĐMVC/ KSTC

DEMA-CVN.COM

Trang 8

Tần suất HCĐMVC – KSTC người trên 75 tuổi/

các nghiên cứu chính

DEMA-CVN.COM

Trang 9

nghiên cứu CRUSADE

DEMA-CVN.COM

Trang 11

Biểu hiện lâm sàng HCĐMVC/KSTC ở người

cao tuổi thường không đặc hiệu

DEMA-CVN.COM

Trang 12

Đau thắt ngực/ HCĐMVC/KSTC người cao tuổi

• Nghiên cứu NRMI (National Registry of Myocardial Infarction):

* 77% b/n < 65 tuổi

* 40% b/n > 85 tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 13

Biểu hiện đau thắt ngực và suy tim thay đổi/

nhóm tuổi/ HCĐMVC - KSTC

DEMA-CVN.COM

Trang 14

Tần suất các biểu hiện ban đầu khác của

HCĐMVC - KSTC/ người cao tuổi

• Khó thở: 49%

• Toát mồ hôi (diaphoresis): 26%

• Buồn nôn và ói mửa: 24%

• Ngất: 19%

TL: Brieger D et al GRACE Investigators Chest 2004; 126: 461 - 469DEMA-CVN.COM

Trang 15

Lượng định nguy cơ: tuổi, khám thực thể (tần

số tim, HA tth), ECG (ST  ) men tim

DEMA-CVN.COM

Trang 16

ECG đầu tiên/ HCĐMVC – KSTC/ n/c NRMI

• Không giúp chẩn đoán:

* 23% < 65 tuổi

* 43% > 85 tuổi

TL: National Registry of Myocardial Infarction Website Available at http: // www.nrmi.org Accessed June 10, 2005 DEMA-CVN.COM

Trang 17

Tử vong trong bệnh viện và tử vong trong 30

ngày/ n/c VIGOUR và n/c GRACE

DEMA-CVN.COM

Trang 18

Tử vong vì HCĐMVC/KSTC thay đổi theo tuổi

• Tử vong trong BV: > 85 tuổi gấp 10 lần < 65 tuổi (slide 16)

• Tử vong trong 1 năm (n/c GRACE): * 75 – 84 tuổi: 15%

* > 85 tuổi: 25%

TL: Avezum A et al GRACE Investigators Am Heart J 2005; 149: 67 - 73

DEMA-CVN.COM

Trang 19

Chảy máu cần truyền máu: một biến chứng

quan trọng ở người cao tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 20

Truyền máu thay đổi theo nhóm tuổi và can thiệp ĐMV/ n/c VIGOUR và n/c CRUSADE

DEMA-CVN.COM

Trang 21

Liều lượng thuốc khuyên dùng trong điều trị

HCĐMVC – KSTC/ cao tuổi (1)

1 Aspirin: (no adjustment) 81 – 325 mg daily

2 Clopidogrel: (no adjustment) 75 mg daily

3 UFH: weight-based bolus of 60 U/kg and infusion of 12 U.kg-1

.h-1 Suggested maxium dose of 4000-U bolus and 900-U/h

infusion, or 5000-U bolus and 1000-U/h infusion if patient

weight > 100 kg

4 LMWH: weight-based dose of 1mg/kg every 12 hours, with

adjustment in infusion for renal function (if CrCl < 30 mL/min)

to 1 mg/kg subcutaneously every 24 hours

DEMA-CVN.COM

Trang 22

Liều lượng thuốc khuyên dùng trong điều trị

HCĐMVC – KSTC/ cao tuổi (2)

5 GP IIb/IIIa inhibitors-eptifibatide: weight-based bolus of 180

g/kg and infusion of 2.0 g.kg-1 min-1, with adjustment in

infusion for renal function (if CrCl< 50 mL/min) to 1.0 g.kg-1 min-1

6 GP IIb/IIIa inhibitors-tirofiban: weight-based bolus of 12 g/kg

and infusion of 0.1 g.kg-1 min-1, with adjustment in infusion for renal function (if CrCl< 30 mL/min) to bolus of 6 g/kg and infusion to 0.05 g.kg-1 min-1

DEMA-CVN.COM

Trang 23

Điều trị chống kết tập tiểu cầu

• Aspirin (81 – 325 mg/ng) phối hợp clopidogrel (75 mg/ng) (Class I)

• Lợi điểm của aspirin tăng cao đối với b/n nguy cơ cao, bao gồm người cao tuổi

• Chống kết tập tiểu cầu kép: aspirin > 100mg -> tăng xuất huyết

DEMA-CVN.COM

Trang 24

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa tiêm mạch

• Lợi điểm tương đối của ức chế GP IIb/IIIa thay đổi theo nhóm tuổi

• Lợi điểm cao hơn/ nhóm tuổi cao hơn tùy thời điểm can thiệp và chức năng thận

• Xuất huyết tăng/ người cao tuổi sử dụng ức chế GP IIb/IIIa thay đổi theo số lượng kháng huyết khối

• Cần chỉnh liều ức chế GP IIb/IIIa theo độ lọc cầu thận ước lượng

và cân nặng

DEMA-CVN.COM

Trang 25

Điều trị chống thrombin

• Class Ia/ ACC – AHA/ HCĐMVC – KSTC

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): cần chỉnh liều theo tuổi và độ lọc cầu thận

• Trong thực hành (n/c GRACE và n/c CRUSADE): người > 85 tuổi

ít được dùng LMWH hơn người < 65 tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 26

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp

• Efegatran

• Inogatran

• Fondaparinux

• Hirudin, bivalirudin

Chưa đủ nghiên cứu về sử dụng ở người cao tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 27

Can thiệp sớm tốt hơn can thiệp dựa theo

TMCB/ HCĐMVC - KSTC

TL: Bach RG et al Am Intern Med 2004; 141: 186 - 195DEMA-CVN.COM

Trang 28

KSTC người cao tuổi/ n/c TACTICS – TIMI 18

DEMA-CVN.COM

Trang 29

Tóm tắt về can thiệp HCĐMVC-KSTC/ cao tuổi

• Lợi điểm tuyệt đối và tương đối tăng/ can thiệp ĐMV/ cao tuổi

• Nguy cơ chảy máu tăng: 17%/ > 75 tuổi

• Can thiệp hướng dẫn bằng triệu chứng: cẩn thận vì người cao tuổi

có triệu chứng không đặc hiệu

• Mong muốn của b/n: yếu tố quan trọng trong chỉ định can thiệp

• Còn thiếu nghiên cứu về nhóm b/n > 80 tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 30

Một vài điểm chính của HCĐMVC – KSTC ở

người cao tuổi

• Nên phân nhóm < 65, 65 – 74, 75 – 84, > 85 trong thống kê

• Tất cả b/n > 75 tuổi có HCĐMV cần được tính độ lọc cầu thận

• Cần có nghiên cứu chuyên biệt về người cao tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 31

Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên

(HCĐMVC – STC)

DEMA-CVN.COM

Trang 32

Các nghiên cứu chính về HCĐMVC - STC

Trang 34

Biểu hiện LS và CLS HCĐMVC - STC

• Đau thắt ngực / tuổi: 89,9%/ < 65 so với 56,8% > 85

• Suy tim cấp tăng theo tuổi

• ST chênh/ ECG 96,3%/ < 65; 69,9%/ > 85

• Blốc nhánh trái 5%/ < 65; 33,8%/ > 85

Trang 35

Biểu hiện của NMCT STC và tuổi

Trang 36

Tái lưu thông ĐMV/ NMCT - STC

Hai khả năng:

1 Thuốc tiêu sợi huyết

2 Can thiệp ĐMV

DEMA-CVN.COM

Trang 37

Tái lưu thông ĐMV/ NMCT – STC giảm dần

theo tuổi cao

Trang 38

Tại sao b/n cao tuổi ít được can thiệp ĐMV?

• Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu

• ECG đầu tiên không biểu hiện rõ

• Bệnh đi kèm ở tuổi già

• Ý muốn của bệnh nhân

DEMA-CVN.COM

Trang 39

Điều trị Tiêu sợi huyết (TSH)/ NMCT – STC

Trang 40

NMCTC - STC

TL: FTT Collaborative Group Lancet 1994; 343: 311 - 322

DEMA-CVN.COM

Trang 42

Điều trị TSH so với can thiệp ĐMV/ cao tuổi

DEMA-CVN.COM

Trang 43

Can thiệp ĐMV so với tiêu sợi huyết

• Nghiên cứu Primary Coronary Angioplasty Trialist (PCAT):

* n/c gộp 11 n/c phân phối ngẫu nhiên

Trang 44

Đột quỵ và tử vong ở nhánh điều trị/ PCAT - 2

TL: Boersma E Eur Heart J 2006; 27: 779 - 788DEMA-CVN.COM

Trang 45

Tái lưu thông ĐMV sau 12 giờ khởi bệnh có

TL:* Widunsky P et al Eur Heart J 2003; 24:94 – 104

** Steg PG et al Circulation 2003; 108: 2851 – 2856

*** Schomig A et al JAMA 2005; 293: 2865 - 2872DEMA-CVN.COM

Trang 46

Tóm tắt về can thiệp ĐMV so với tiêu sợi huyết/

người cao tuổi

• PCI lợi hơn TSH: giảm tái NMCT, tái lưu thông ĐMV mục tiêu

• PCI và TSH: tương đương hiệu quả/ 3 giờ đầu khởi bệnh

• PCI lợi hơn > 6 giờ và còn cứu cơ tim khi > 12 giờ

• Cần thêm n/c ở người > 80 tuổi

Trang 47

Các điều trị nội khoa khác

Trang 48

Nghiên cứu GISSI - 3

• Nitroglycerin qua da/ NMCTC – STC > 70 tuổi trong vòng 24 giờ đầu

• Giảm tử vong, suy tim, rối loạn CNTTr ở tháng 6 khoảng 12% (p

= 0,04)

DEMA-CVN.COM

Trang 49

Hiệu quả của các điều trị nội khoa (NMCTC –

STC người cao tuổi)

• Chẹn bêta lợi điểm cao trong phòng tái NMCT và tử vong: cao

tuổi > người trẻ

• UCMC và chẹn thụ thể AGII: hiệu quả; đặc biệt ở suy tim hoặc rối loạn CNTTr

• Statins: lợi điểm người cao tuổi > người trẻ

• Nitrates: hiệu quả cao (n/c GISSI – 3)

DEMA-CVN.COM

Trang 50

Đạo đức y khoa trong chăm sóc HCĐMV cấp/

người cao tuổi: rất quan trọng

DEMA-CVN.COM

Trang 51

Y đức và chăm sóc HCĐMVC/ cao tuổi

• Cắt nghĩa cho b/n về lợi điểm và nguy cơ của biện pháp điều trị

• Can thiệp: lợi điểm còn chưa rõ hoặc nguy cơ cao cần tránh

• Cần thêm dữ kiện về chất lượng cuộc sống

• Ý muốn của bệnh nhân: hàng đầu

• Cần nhắc b/n bàn luận về quyết định với người thân yêu

DEMA-CVN.COM

Trang 52

Kết luận

• Điều trị người cao tuổi: cẩn trọng trong biện pháp và liều lượng thuốc; tránh bi quan

• HCĐMVC/ KSTC:

* lợi điểm của can thiệp ĐMV cao hơn người trẻ

* độ lọc cầu thận ước lượng ở > 75 tuổi: cần thiết

• NMCTC – STC:

* 3 giờ đầu: TSH tương đương PCI

* > 12 giờ: còn cứu vãn cơ tim

* cần nghiên cứu ở > 85 tuổi

• Đạo đức y khoa trong quyết định điều trị +++

DEMA-CVN.COM

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	1,48 MB