HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP(Acute Aortic Syndrome)

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP (Acute Aortic Syndrome) Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Ulcer Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van Delden From the Radiology Department of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands Lược dịch trong: Acute Aortic Syndrome (RADIOLOGY ASSISTANT) Người dịch: Bác sĩ Nguyễn Việt Quang Học viên lớp CK1 cđhabvcr 2010 Khoa CĐHA - BVTMAG - Tên gọi hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome (AAS)) dùng để mô tả 03 bệnh lý động mạch chủ ngực có liên quan đến cấp cứu: Bóc tách động mạch chủ Máu tụ thành Loét thủng mảng xơ vữua - Các bệnh lý phân biệt lâm sàng - CT phương thức hình ảnh xác chẩn đốn ban đầu, phân biệt đánh giá giai đoạn -Bài viết bàn đặc điểm hình ảnh bẩy quan trọng chẩn đoán 1 Protocol hình ảnh học Phân loại HC động mạch chủ cấp: 2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection) 2.2 Tụ máu thành 2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Intramural Hematoma) (Penetrating Ulcer) Phân loại Stanford Bóc tách động mạch chủ ngực - Đặc điểm hình ảnh học - Bóc tách vào động mạch thân tay đầu - Bóc tách vào động mạch chủ bụng - Vỡ vào màng tim lồng ngực - Phân biệt phình có huyết khối bóc tách có huyết khối Tụ máu thành Loét thủng mảng xơ vữa - Đặc điểm hình ảnh học - Các biến chứng Imaging Protocol - Phim không tiêm thuốc ĐMC ngực - Phim có tiêm thuốc tồn ĐMC, cung – nhánh, động mạch chậu Thì động mạch 20 giây Thì tĩnh mạch 60 giây 100 ml Visipaque, ml / giây Bóc tách type A lan đến động mạch thân cánh tay – đầu LEFT: Khơng nhìn thấy tổn thương tiêm thuốc bên tay trái RIGHT: Nhìn thấy tiêm thuốc bên tay phải + Để giảm thiểu xảo ảnh: - Thuốc nên tiêm bên tay phải 2 Phân loại hội chứng động mạch chủ cấp - Bóc tách động mạch chủ , máu tụ thành loét thủng mảng xơ vữa bệnh lý riêng biệt (distinct) có liên quan gần với - Các bệnh có chiến lược điều trị giống - Nhiệm vụ bác sĩ hình ảnh khơng phát thể loại bệnh gây vấn đề lâm sàng mà phải phân biệt type A B Typical Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Aortic Ulcer Stanford classification Stanford Type A: Tổn thương có liên quan đến ĐMC lên cung ĐMC / không liên quan ĐMC xuống Stanford Type B: Tổn thương liên quan đến ĐMC xuống phía xa động mạch đòn trái Phân loại Stanford thay phân loại DeBakey Phương thức điều trị nhóm khác nhau: Type A: điều trị ngoại khoa can thiệp nội mạch Type B: điều trị nội khoa Protocol hình ảnh học Phân loại HC động mạch chủ cấp: 2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection) 2.2 Tụ máu thành 2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Intramural Hematoma) (Penetrating Ulcer) Phân loại Stanford Bóc tách động mạch chủ ngực - Đặc điểm hình ảnh học - Bóc tách vào động mạch thân tay đầu - Bóc tách vào động mạch chủ bụng - Vỡ vào màng tim lồng ngực - Phân biệt phình có huyết khối bóc tách có huyết khối Tụ máu thành Loét thủng mảng xơ vữa - Đặc điểm hình ảnh học - Các biến chứng Bóc tách ĐMC - Aortic Dissection (AD) - Bóc tách ĐMC ngực chiếm 70% AAS - Tỉ xuất mắc bệnh: 1-10 : 100.000 - Hầu hết nam giới - Hiếm tuổi < 60 tuổi - Căn ngun thối hóa lớp áo thành mạch - Tăng huyết áp > 70% - Type A tử vong 1-2% / sau khởi phát triệu chứng, 90% không điều trị, 40% có điều trị - Type B sống sau năm (85%); sống sau năm (> 70%) có điều trị Vấn đề xử trí dựa thơng tin sau đây: - Type A hay Type B - Vị trí chỗ vào - - Các nhánh bên có liên quan, nơi xuất phát tạo lòng thật / giả - Các quan có nguy (1/3 trường hợp tử vong suy quan) - Các biến chứng (vỡ, tắc động mạch vành, hở động mạch chủ, biến chứng thần kinh) - Đường kính lịng thật - lòng giả - Sự uốn khúc mạch máu vùng chậu LEFT: Bóc tách Type A với nội mạc thấy rõ bên cung động mạch chủ RIGHT: Bóc tách Type B chỗ vào cách xa động mạch địn trái Đặc điểm hình ảnh: - Trong bóc tách ĐMC nội mạc thấy 70% trường hợp - Khi có lịng có tượng xoắn xung quanh (hình) - Bên trái hình ảnh liên tục thấy bóc tách type B - Lịng thật bao quanh vơi hóa - Lịng thật nhỏ - Lòng giả quấn quanh lòng thật, to chịu áp lực tâm thu liên tục lịng giả có dấu mỏ chim.( Beak-sign ) - Huyết khối khư trú lòng giả, lòng giả tăng quan chậm lòng thật Bóc tách Type B mũi tên màu xanh chỗ vào dòng máu Lòng giả mũi tên màu vàng quấn quanh lịng thật Lịng thật: - Có vơi hóa bao quanh (khơng phải ln ln có) - Nhỏ lòng giả - Thường nơi xuất phát động mạch thân tạng, MTTT thận phải Lòng giả: - Có thể có dịng chảy hay bị tắc huyết khối - Tăng quang chậm - Quấn quanh lịng thật, có dạng mỏ chim (beak-sign) - Có hình ảnh phần collagen cịn lại lớp (cobwebs – dấu mạng nhện – thấy lòng giả) - Lớn lịng thật - Có hình vịng cung (Circular configuration) liên tục chịu áp lực tâm thu - Thường mặt trước cung ĐMC - Thường nơi xuất phát động mạch thận trái - Bao quanh lòng thật type A Hình bên trái AD với lịng giả lớn Lịng thật bị ép thấy phía sang (tăng quang hơn) lịng giả Huyết khối hình thành lịng giả Lịng lớn hơn, có hình chêm (wedges) Lịng giả thường phía ngồi cung động mạch - Dấu hiệu mạng nhện lịng giả (cobwebs) Nếu có lịng bao quanh lịng lịng lng lịng thật Điều xảy AD type A Hình bên trái cho thấy AD type A có điểm khởi đầu động mạch chủ lên Lòng thật lòng giả bao quanh Bóc tách liên quan đến động mạch thân cánh tay đầu Xem kỷ nhánh cung động mạch chủ bị liên quan chúng xuất phát từ lòng thật hay giả Bóc tách lan đến động mạch bụng Động mạch thân tạng, MTTT thận phải xuất phát từ lòng thật - Khiếm khuyết tưới máu quan đích chế: 1) tĩnh = bóc tách liên tục vào động mạch ni ( thường điều trị đặt stent) 2) động = nội mạc treo lơ lửng phía trước lỗ bóc tách màng che ( thường điều trị mở cửa sổ (fenestration) -Điểm trở (re – entry) thường thấy nhánh động mạch chậu - Nên cung cấp thơng tin uốn cong ngoằn ngho đóng vôi phương pháp can thiệp nội mạch nghĩ đến LEFT: Dissected SMA RIGHT: No change at 20 months follow up Nếu khơng có tổn thương quan đích tưới trì đầy đủ, bóc tách xem bóc tách riêng lẻ (alone) Các bóc tách thời gian dài khơng để lại hậu lâm sàng Như hình bên trái bệnh nhân theo dõi năm Có vài trường hợp bóc tách khơng thay đổi sau năm theo dõi Vỡ vào màng tim lồng ngực Khi có bóc tách, thấy dù dịch khoang màng tim, trung thất hay màng phổi nên nghĩ có vỡ bóc tách Các trường hợp hình bên trái cho thấy vỡ bóc tách với lượng máu tụ lớn vị trí vừa lưu ý Tràn máu trung thất màng phổi lượng nhiều gây xô đẩy trung thất, chèn ép tĩnh mạch phổi động mạch chủ Không thấy tràn dịch màng tim Hình bên trái cho thấy bệnh nhân có nhiều huyết khối lịng giả ngày sau khởi phát triệu chứng đau ngực, bệnh nhân bị đau ngực cấp tính trở lại giống lúc đầu Khám lại thấy có dịng chảy tái phát (recurrence ) Có tràn dịch màng phổi Bệnh nhân khơng điều trị ngoại khoa hay can thiệp nội mạch nhiều lý khác Bệnh nhân điều trị bảo tồn LEFT: Bóc tách có huyết khối lịng giả (Dissection with a thrombosed false lumen) RIGHT: Phình mạch có huyết khối bên với lớp nội mạc bị vôi hóa (Aneurysm with thrombus on the inner side of the intimal calcifications) Phình mạch có huyết khối verse bóc tách có huyết khối Có thể gặp khó khăn phân biệt phình mạch có huyết khối bóc tách có huyết khối lịng giả Nếu có vơi hóa lớp nội mạc tốt cho phân biệt Lịng giả đẩy lớp nội mạc bị vơi hóa A false lumen displaces the intimal calcifications 1 Protocol hình ảnh học Phân loại HC động mạch chủ cấp: 2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection) 2.2 Tụ máu thành 2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Intramural Hematoma) (Penetrating Ulcer) Phân loại Stanford Bóc tách động mạch chủ ngực - Đặc điểm hình ảnh học - Bóc tách vào động mạch thân tay đầu - Bóc tách vào động mạch chủ bụng - Vỡ vào màng tim lồng ngực - Phân biệt phình có huyết khối bóc tách có huyết khối Tụ máu thành Loét thủng mảng xơ vữa - Đặc điểm hình ảnh học - Các biến chứng Tụ máu thành (Intramural Hematoma - IMH): Tóm lược: - Xuất huyết tự phát vỡ mạch máu nhỏ lớp áo (vasa vasorum in media) - 13% trường hợp bóc tách khơng có dấu hiệu mạch chi - Rất khó phân biệt với huyết khối thành bóc tách ( thrombosed AD verse intramural hematoma) - Có thể dẫn tới bóc tách kinh điển (16 – 47)% - Phim CT không tiêm thuốc quan trọng Thường bị bỏ quên làm thời gian chẩn đoán - Tỉ lệ tử vong sau năm # 25% Bác sĩ lâm sàng cần biết gì: Type A hay Type B Sự hồi phục đường kính động mạch chủ mức bình thường # 80% trường hợp Các yếu tố tiên đoán tử vong: ĐMC lên > 5cm ĐK Độ dày lớp máu tụ thành > 2cm Tràn dịch màng tim IMH tồn diễn tiến thành phình hay loét thủng mảng xơ vữa (PAU) Có PAU kèm làm cho tiên lượng xấu Hình bên trái máu tụ thành, có đậm độ cao CT không tiêm thuốc Classic example of IMH Hyperdense hematoma on NECT Intima calcifications surround the true lumen Cùng cas CT có cản quang Ghi nhận IMH khơng xoắn quanh lịng thật, bóc tách kinh điển, yếu tố giúp phân biệt dạng bệnh với Điều không quan trọng, định điều trị dự IMH type A hay Type B Hình khơng thấy tràn dịch màng tim - Độ dày IMH < cm khả phục hồi trở lại bình thường # 80% IMH type B Protocol hình ảnh học Phân loại HC động mạch chủ cấp: 2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection) 2.2 Tụ máu thành 2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Intramural Hematoma) (Penetrating Ulcer) Phân loại Stanford Bóc tách động mạch chủ ngực - Đặc điểm hình ảnh học - Bóc tách vào động mạch thân tay đầu - Bóc tách vào động mạch chủ bụng - Vỡ vào màng tim lồng ngực - Phân biệt phình có huyết khối bóc tách có huyết khối Tụ máu thành Loét thủng mảng xơ vữa - Đặc điểm hình ảnh học - Các biến chứng Loét thủng mảng xơ vữa: (Penetrating Atherosclerotic Ulcer (PAU)) - PAU loét mảng xơ vữa có bào mòn lớp nội mạc bên thành ĐMC - Bệnh ảnh hưởng đến lớp bị gây máu tụ (hematoma) lớp Tóm lược: - Bệnh nhân có xơ vữa động mạch tồn thân nặng - Hiếm gây vỡ, tiên lượng xấu mảng xơ vữa lan rộng gây suy quan đích (VD: nhồi máu tim) - Là nguyên nhân thường gặp phình động mạch chủ dạng túi - Khư trú cung đoạn xuống - Thường có nhiều ổ PAU Nên thường không phẩu thuật mà phải điều trị nội khoa Bác sĩ lâm sàng muốn biết gì: Type A hay Type B Một ổ hay nhiều ổ Có kèm với máu tụ (hematoma) thành khơng? Nếu khơng có IMH kèm PAU không gây triệu chứng lâm sàng Các đặc điểm hình ảnh: - Mảng xơ vữa rộng với vơi hóa nhiều lớp áo - Mảng xơ vữa khu trú vơi hóa cách khoảng lớp áo - Có dấu lỏm miệng (crater) / hay dấu mạch chất cản quang - Có IMH khu trú, lan rộng theo chiều dọc bị giới hạn xơ hóa lớp áo - Khả có tăng quang thành mạch Các biến chứng: - Tạo phình mạch dạng túi - Chèn ép cấu trúc kế cận - Vỡ - Hầu hết bệnh nhân có tiên lượng xấu mảng xơ vữa lan rộng gây suy quan đích References CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications E Castañer et al, Radiographics 2003; 23:S93- S110 T.T Tsai et al Acute Aortic Syndromes Circulation 2005;112;3802-3813 D Mukherjee et al Aortic Dissection An Update Current Problems in Cardiology 2005;30:287-325 H Hayashi et al Penetrating Atherosclerotic Ulcer of the Aorta: Imaging Features and Disease Concept Radiographics 2000;20:995-1005 K.R Cho et al Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and arch J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1393-401 F.Ganaha et al Prognosis of Aortic Intramural Hematoma With and Without Penetrating Atherosclerotic Ulcer A Clinical and Radiological Analysis Circulation 2002;106:342-348 Y von Kodolitsch et al Intramural Hematoma of the Aorta Predictors of Progression to Dissection and Rupture Circulation 2003;107:1158-1163 S Willoteaux et al Imaging of aortic dissection by helical CT Eur Radiol, 2004;14:1999?2008 J-K Song Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart 2004;90:368-371 A Evangelista et al Acute Intramural Hematoma of the Aorta A Mystery in evolution Circulation 2005;111:1063-1070 N Mangat et al Multi-detector row computed tomography: Imaging in