HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) PHẦN III I/ ĐỊNH NGHĨA : Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarien aigu : SCA) được sử dụng để chỉ toàn bộ bệnh lý cấp tính của động mạch vành mà theo truyền thống được chia thành cơn đau thắt ngực (angor), cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim (infarctus du myocarde). Nhồi máu cơ tim là một bộ phận của hội chứng động mạch vành cấp tính và được định nghĩa như là sự hoại tử cơ tim, được xác nhận bởi một trong hai tiêu chuẩn sau đây : Sự gia tăng của các chỉ dấu men (marqueurs enzymatiques) (troponine, CPK-MB), liên kết với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau đây : o triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực. o sự xuất hiện sóng Q bệnh lý. o sự nâng cao hay hạ của đoạn ST (sus- ou sous-décalage du segment ST) o sự can thiệp lên hệ mạch vành (angioplastie) Những thương tổn giải phẫu bệnh hoại tử cơ tim Hội chứng động mạch vành được chia thành 2 nhóm : Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST (SCA avec sus-décalage du segment ST) và hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST (SCA sans élévation du segment ST). Trong hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST, người ta phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST. Tập hợp trong cơn đau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angor de repos), cơn đau thắt ngực mới xảy ra (angor de novo), cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim (angor post-infarctus), hay các cơn đau thắt ngực gây nên bởi những gắng sức nhỏ bé nhất. Nhồi Máu Cơ Tim không có nâng cao đoạn ST được định nghĩa như là một cơn đau động mạch vành lúc nghỉ ngơi trong 24 giờ với biển đổi tái phân cực ở điện tâm đồ (sous-décalage hoặc sóng T âm tính) hoặc gía tăng chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) của cơ tim thiếu máu (troponine, CPK-MB). Nhồi Máu Cơ Tim có nâng cao đoạn ST bao gồm nhồi máu cơ tim không có sóng Q và nhồi máu cơ tim có sóng Q. Sự nâng cao đoạn ST (élévation du segment ST) được định nghĩa như một sự nâng cao trong hai địa phận phù hợp nhau (ví dụ V1 và V2 hay D2 và D3). Số điểm TIMI (Score TIMI), là số điểm tiên đoán (score prédictif) về khả năng mắc bệnh và tử vong, vừa mới được xác lập gần đây để xếp loại các bệnh nhân có nguy cơ. Số điểm này có thể là một luận cứ quyết định trong những lựa chọn điều trị. II/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG NÂNG CAO ĐOẠN ST : Thực thể bệnh lý này tương ứng với cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable). Sinh lý bệnh lý liên kết với hội chứng này bao gồm sự vỡ một mảng vữa xơ động mạch (plaque d’athérosclérose) , một sự co mạch và sự hình thành một cục huyết khối gây bán tắt (thrombus sub-occlusif) nơi chỗ vỡ. Thái độ điều trị ban đầu bao gồm sự điều chỉnh tất cả các yếu tố khả dĩ làm trầm trong thêm hội chứng động mạch vành cấp tính : trị chứng thiếu máu, cho oxy trong trường hợp giảm oxy huyết (hypoxémie), ổn định huyết áp, hạ nhiệt nếu có sốt. SCORE DE TIMI Điểm Nguy cơ tái nhồi máu hay chết trong 15 ngày ( % ) Tuổi > hoặc = 65 tuổi 1 0/1 3 > hoặc = 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành : 1 2 3 Tiền sử gia đình bệnh động mạch vành Hút thuốc tích cực Tăng cholestrol- huyết Cao huyết áp Đái đường 3 4 5 6/7 5 7 12 19 Bệnh tim động mạch vành (hẹp > hoặc = 50%) 1 Triệu chứng động mạch vành > hoặc = 24 giờ 1 Gia tăng các chỉ dấu tim 1 Nâng cao đoạn ST > 0,5 mm 1 SCORE TIMI = tổng số các điểm A/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC : 1/ ĐIỀU TRỊ CHÓNG KẾT TỤ (TRAITEMENT ANTIAGREGANT) : Điều trị chống kết tụ tiểu cầu đã được chứng tỏ có hiệu quả lâu dài trên tỷ lệ tử vong trong điều trị nhồi máu cơ tim và cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable). Aspirine phải được cho càng sớm càng tốt.Tác dụng điều trị bắt đầu sau 15’. Liều lượng khuyên sử dụng không được xác định một cách chắc chắn, thay đổi từ 160 đến 325 mg mỗi ngày đối với người trưởng thành. Ở Pháp thường cho liều lượng hàng ngày 250 mg. Trong trường hợp dị ứng, có thể sử dụng ticlopidine (Ticlid), có hiệu quả điều trị kéo dài hơn. Một loại thuốc chống kết tụ tiểu cầu mới là các anti-GpIIb-IIIa (abciximab, Reopro).Thuốc này hiện tại đang trong vòng được đáng giá. Hiện nay được chỉ định sử dụng trong trường hợp chụp động mạch vành (coronarographie) phải được thực hiện cấp cứu. 2/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG (TRAITEMENT ANTICOAGULANT) : Các antithrombines có một vai trò trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST. Dường như sự kết hợp aspirine-héparine hữu ích hơn hết trong ngăn ngừa nguy cơ tử vong hoặc tái phát nhồi máu cơ tim. Héparine được cho với liều lượng 80 ui/kg rồi 18 ui/kg/h tiêm truyền liên tục sau đó. Liều lượng phải thích ứng với kết quả của INR (từ 2 đến 2,5). Một nghiên cứu chứng tỏ HBPM (héparine à bas poids moléculaire, héparine có trọng lương phân tử thấp) có ưu thế hơn héparine standard (héparine non fractionnée).Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân của nhóm HBPM được điều trị với énoxaparine (Lovenox, Clexane) 1mg/kg, mỗi 12 giờ. Hiện nay, do đơn giản trong sử dụng, kết hợp aspirine-HBPM dường như là điều trị được chọn lựa của hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST. 3/ VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES) : Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) hiện tại không có chỉ định trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST. 4/ DERIVES NITRES : Các dẫn xuất nitré làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) bằng cách làm gia tăng tác dụng dung năng (effet capacitif) của tuần hoàn tĩnh mạch. Vậy thuốc làm giảm tiền gánh (précharge) của tâm thất phải và làm nhẹ công của tim. Hơn nữa thuốc này có một tác dụng chống co thắt động mạch vành. Những dẫn xuất nitré được cho bằng đường dưới lưỡi khi bị cơn đau thắt ngực có thể làm giảm cơn đau này rất nhanh và là một trắc nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên không có một công trình nghiên cứu đáng tin cậy nào đã chứng tỏ một lợi ích nào đó về tỷ lệ tử vong lâu dài liên kết với việc cho những dẫn xuất nitré vào giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim. Thuốc này có thể được cho dưới dạng spray dưới lưỡi (Natispray, Cédocard ; 1 spray) và/hoặc bằng đường tĩnh mạch (Lénitral, Cédocard) bằng truyền liên tục. Liều lượng được thích ứng tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân (bắt đầu 1mg/giờ và thích ứng theo từng bậc thang 0,5 mg/giờ). 5/ BETA-BLOQUEURS. Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, việc cho một bêta-bloqueur có thể có một lợi thế về mặt lý thuyết do sự giảm tiêu thụ oxy của cơ tim, gây nên do sự hạ tần số tim. Tuy nhiên, ngoài nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính, việc cho bêta-bloqueurs đã không chứng tỏ được hiệu quả trên sự giảm tỷ lệ tử vong. B/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA SỰ TÁI TẠO MẠCH CẤP CỨU (REVASCULARISATION EN URGENCE). Có nhiều lý lẽ quyết định để làm một bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST, được hưởng một kỹ thuật tái tạo máu cấp cứu (revascularisation en urgence) (chủ yếu là phẫu thuật tạo hình động mạch vành, angioplastie). Những lý lẽ này là sự xác nhận của tính không hiệu quả của điều trị nội khaa sau 30 phút, một bệnh nhân có nguy cơ cao, được đánh giá bởi số điểm TIMI, một sự trầm trọng của các triệu chứng cùng với sự xuất hiện của đoạn ST được nâng cao. Chụp động mạch vành cho phép xác lập bilan của những thương tổn động mạch vành và thực hiện một phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie). Sau cùng, một chỉ định bắt cầu động mạch vành (pontage coronarien) hay đặt một ballonnet de contrepulsion sẽ có thể được thực hiện. III/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST. A. QUYẾT ĐỊNH THÔNG MÁU SỚM (Décision d’une perfusion précoce) Các hội chứng động mạch vành cấp tính với nâng cao đoạn ST gồm có nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính, có hoặc không có sóng Q. Mục đích của điều trị là mở càng sớm càng tốt động mạch vành gây nên sự thiếu máu cục bộ cơ tim và tránh tiến triển thành nhồi máu cơ tim với sóng Q có tiên lượng xấu. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhồi máu cơ tim liên hệ trực tiếp với thời hạn tái thông máu (délai de reperfusion).Vậy chỉ định tái thông máu cấp cứu trước một hội chứng động mạch vành cấp tính với nâng cao đoạn ST không cần phải bàn cãi. Có hai kỹ thuật lớn : liệu pháp tan sợi huyết (fibrinolyse) hay tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie transluminale). 1/TAN SỢI HUYẾT (FIBRINOLYSE). Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) là những thuốc hoạt hóa plasminogène. Hai thuốc làm tan sợi huyết (fibrinolytiques) hiện được sử dụng : rt-PA (Actilyse) và TNK-tPA (Métalyse). Các tác nhân này rất đặc hiệu với sợi huyết. Ưu điểm của TNK-tPA là cho thuốc trực tiếp bằng đường tĩnh mạch với một liều duy nhất và, có lẽ, một sự giảm tỷ lệ bị những tai nạn xuất huyết, so sánh với rt-PA. Hiện nay người ta ước tính rằng điều trị làm tan sợi huyết cấp cứu mang lại một lợi ích chắc chắn nếu điều trị được thực hiện giờ thứ 12 sau khi cơn đau phát khởi. Những tiêu chuẩn tái thông máu (critères de reperfusion) cho phép đánh giá hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết mặc dầu những tiêu chuẩn này không hoàn toàn đặc hiệu. Đó là sự xuất hiện một rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) hay một rối loạn nhịp thất, sự biến mất của cơn đau, sự trở lại đường đẳng điện của đoạn ST và một đỉnh cao sớm của các chất chỉ dấu men (marqueur enzymatique). Sự tồn tại của một triệu chứng đau thắt ngực 90 phút sau một điều trị tiêu sợi huyết phải được xem như là một thất bại của điều trị.Tuy nhiên, chiến lược tiêu sợi huyết đơn thuần bị hạn chế bởi một số kết quả nào đó. Những thuốc tiêu sợi huyết chỉ làm mở hoàn toàn động mạch vành trong 60% các trường hợp. Tỷ lệ những trường hợp tái tắc là quan trọng (25% sau 3 tháng). Có những dấu hiệu giảm thông máu mô cơ tim nơi 60% các bệnh nhân với một flux TIMI 3 có được nhờ liệu pháp tiêu sợi huyết.Tỷ lệ các biến chứng loại xuất huyết não tương đối cao (0,5%-1%). PROTOCOLE CHO THUỐC TAN HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST. Cho thuốc rt-PA (Actilyse)(protocole GUSTO) o 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp (liều tấn công) rồi : o 0,75 mg/kg trong 30 phút o 0,5 mg/kg trong 60 phút không vượt quá liều lượng toàn thể 100 mg và 1,5 mg/kg đối với các dưới 65kg Kết hợp Héparine : o 5.000 đơn vị tiêm trực tiếp (liều tấn công) o 1.000 đơn vị/giờ rồi thích ứng tùy theo kết quả của INR. Cho thuốc TNK-tPA (protocole ASSENT 3) o Tiêm tĩnh mạch trực tiếp (5-10 giây) : Liều lượng (mg) < 60 30 > hay = 60 đến < 70 35 > hay = 70 đến < 80 40 > hay = 80 đến < 90 45 > hay = 90 50 CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI Cao huyết áp nghiêm trọng không được điều Cao huyết áp trị (HA tâm thu > 180mmHg hay HA trương tâm > 110mmHg). Can thiệp ngoại khoa quan trọng trong hai tháng trước đó. Chấn thương quan trọng hay chấn thương sọ nhẹ xảy ra trong hai tháng vừa rồi. Tiền sử tai biến mạch máu não, tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) hay sa sút trí tuệ. Bệnh thần kinh. Hồi sức tim hô hấp kéo dài > 10 phút Đang điều trị kháng đông. Có thai, đang cho bú, mới sinh dưới 30 ngày. Tăng nhạy cảm đối với một trong những loại thuốc được sử dụng. Nghi lóc động mạch chủ (dissection aortique) hay viêm màng ngoài tim. Loét tiêu hóa đang tiến triển. Ung thư hay các dị dạng trong sọ. không được kiểm soát Suy thận hay gan Xoa bóp ngoài tim Ung thư Tiêm mông < 6 giờ Điều trị với AVK Đái đường với bệnh võng mạc 2/ ĐIỀU TRỊ THUỐC BỔ SUNG CỦA FIBRINOLYSE. Những thuốc đã chứng tỏ hiệu quả trong điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định cũng có tác dụng trong điều trị hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST. a/ ASPIRINE Aspirine cho với lượng nhỏ đã chứng tỏ tính hiệu quả trong sự làm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính. Thuốc này có thể làm chậm, thậm chí ngăn cản sự tái tắc động mạch vành (ré-occlusion coronaire). Aspirine được cho với liều lượng 160-325 mg mỗi ngày. b/ BETA-BLOQUEURS Các bêta-bloqueurs dường như mang lại mối lợi ích khi cho bổ sung trị liệu tiêu sợi huyết và với điều kiện tôn trọng những chống chỉ định. Một trong những bêta-bloqueurs thường được sử dụng nhất là aténolol (Ténormin). Sau một liều tấn công 5-10 mg, thuốc này được tiêm rất chậm dưới sự kiểm tra huyết áp và monitoring. Mục tiêu là đạt được một tần số tim từ 50-60 đập/phút. Lợi ích dường như được liên kết với việc cho thuốc sớm (trong 2 giờ đầu). . HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) PHẦN III I/ ĐỊNH NGHĨA : Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarien aigu : SCA). hoại tử cơ tim Hội chứng động mạch vành được chia thành 2 nhóm : Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST (SCA avec sus-décalage du segment ST) và hội chứng động mạch vành không nâng. nhân bị hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST, được hưởng một kỹ thuật tái tạo máu cấp cứu (revascularisation en urgence) (chủ yếu là phẫu thuật tạo hình động mạch vành, angioplastie).