CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS) GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai www.hoisuctichcucbachmai.vn Chủ tịch Hội HSCC &CĐ Việt nam www vnaccemt.org.vn Lịch sử • Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Mô hình nghiên cứu ARDS 50 năm NC thực nghiệm lâm sàng sau 50 năm ĐỊNH NGHĨA 1994 Năm 1994, hội nghị thống Âu - Mỹ ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ dịch tiết vào lòng phế nang Chẩn đoán Hội nghị thông Âu - Mỹ ARDS 1994 – – Khởi phát đột ngột Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI ( tổn thương phổi cấp ) – – XQ có hình ảnh thâm nhiễm bên ALMM phổi bít < 18 mmHg chứng LS tăng áp lực nhĩ trái Ở Việt Nam BN có yếu tố nguy (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS Chẩn đoán Hội nghị thông Âu - Mỹ ARDS Berlin 2012 xếp gộp lại – Khởi phát đột ngột ( vòng ngày ) – Giảm ôxy hoá máu : • PaO2/FiO2 < 300: ARDS nhẹ ( cũ ALI) • PaO2/FiO2 < 200: ARDS trung bình • Pa O2 /FiO2 < 100: ARDS nặng – XQ có hình ảnh thâm nhiễm bên – ALMM phổi bít < 18 mmHg chứng LS tăng áp lực nhĩ trái sinh bệnh học Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có lớp TB – TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang • TB biểu mô PN gồm loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn • Surfactant: giúp PN không xẹp thở không căng thở vào Sinh bệnh học Tổn thương màng mao mạch phế nang • N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất • N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp • Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 GPB sơm : hyaline, TB biểu mô, phù GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 • CÂU1 ; Vt thấp 4-8 ml/kg lý tưởng : Nam = 50 + 0.91[height (cm) - 152.4] kg Nữ = 45.5 + 0.91[height (cm) - 152.4] kg) BN suy dinh dưỡng BMI < 18 : cân thực tế ? • Áp lực thở vào , đo áp lực cao nguyên (plateau pressure ) < 30 cm H2O, đo sau hết áp lực đẩy vào dừng 0.5- giây • Driving pressure(DP = plateau pressure – PEEP) , có giá trị Vt P Plateau ? ( mức khuyến cáo mạnh với chứng mức trung bình) GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 • CÂU 2; thở máy nằm sấp ? ‫ ٭‬ARDS mức độ nặng ; nên cho nằm sấp 12 / ngày ( khuyến cáo mạnh , chứng tương đối cao ) ‫٭‬Tuy nhiên cần nghiên cứu múc PEEP cao cho nằm sấp ( để mức TB ) Cần kỹ chăm sóc GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 • CÂU : Kiểu thở máy tần số cao ( HFO ) ? Lý thuyết : Vt thấp, áp lực TB cao, động viên phế nang xẹp, cần an thần sâu , chăm sóc → NC cho kết trái ngược • HFO không nên sử dụng thường quy BN ARDS vừa nặng → Dùng Phương pháp khác không hiệu • CÂU : Nên dùng PEEP cao ( > 15 cm H2O)hay không ( < 10) ? PEEP tối ưu không rõ ; cần cá thể hóa , thời gian , đặt PEEP theo áp lực xuyên phổi cần NC tiếp GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 • Câu : Có nên huy động phế nang ( mở phổi ) (Lung recruitement maneuve) không ? Có • Câu 6: Khi ARDS cần ECMO ? Mới có NC RTC , chứng chưa nhiều , đa số NC quan sát , nên bắt đầu thở máy theo protocol BN nặng , không ECMO, cần NC ECMO lọai bỏ CO2 KT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG - ECMO Điều trị – ECMO: Nếu áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi mà P/F < 100 - 150 dùng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng thể ( ExtraCoporeal Membrane Oxygenation–ECMO) – Cần làm sớm trước có suy tạng khác ( –vài ngày đầu ) – Thành công cao >50% làm sớm Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng giường -ECMO Điều trị  LỌC MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE  :Hoặc tác động vào chế bệnh sinh ( loại bỏ cytokine) làm giảm tổn thương phổi ( Lọc máu hấp phụ cytokine ) bước đầu thành công BN nhiễm cúm nặng  cần làm sớm 2- ngày đầu sul CA LÂM SÀNG ARDS DO CÚM A H5N1 ĐƯợC CHữA TRị THÀNH CÔNG NHờ Sử DụNG QUả LọC PMX Kudo k, et al Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam Resp Inv 2012: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005 NC bước đầu su dung qua loc oxiris nk phoi nang ( 15 Bn ) , p/f 100 PEEP >14 Bs Phong bv 198 45/28 T1 : truoc loc , T2 : gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : 65-70 gio 08/28/17 Tóm tắt Sớm Trung gian Muộn Không ? Kiểm soát bệnh điều trị nguyên nhân Thể tích lưu thông thấp Đặt lại PEEP Thông khí nằm sấp Thuốc giãn Dự phòng DVT & loét Lọc máu hấp phụ cytokine Kiểm soát dịch & an thần Dùng corticosteroid Không CST, static compliance; VD/VT, deadspace ratio; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, shunt fraction; PEEP, positive end-expiratory pressure; ↑, increased; ↓, decreased ... Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển người lớn” (Adult Respiratory... 50 năm NC thực nghiệm lâm sàng sau 50 năm ĐỊNH NGHĨA 1994 Năm 1994, hội nghị thống Âu - Mỹ ARDS: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với chất: • Tổn... ALMM phổi bít < 18 mmHg chứng LS tăng áp lực nhĩ trái Ở Việt Nam BN có yếu tố nguy (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS Chẩn đoán Hội nghị thông Âu - Mỹ ARDS Berlin