CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức Chống Độc Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Lịch sử • Chiến tranh giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng Lịch sử • Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Lịch sử Năm 1994, hội nghị thống Âu - Mỹ ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ dịch tiết vào lòng phế nang Sinh bệnh học Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có lớp TB – – • TB biểu mô PN gồm loại – – Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 • TB nội mạch mm phổi TB biểu mô phế nang TB lát đơn (90%): trao đổi khí TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn Surfactant: giúp PN không xẹp thở không căng thở vào Sinh bệnh học Tổn thương màng mao mạch phế nang • N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất • N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp • Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học A: màng (mũi tên) A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tính D: • LC: BC trung tính mao mạch • C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học Hậu – – – Đông đặc: PN bị đổ đầy dịch tiết Xẹp phổi • Surfactant thiếu hụt (chất lượng số lượng) • Đè ép từ tạng phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) Đông đặc xẹp phổi làm “tăng shunt phổi” gây tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh học Phổi BN ARDS chia thành vùng: • Vùng thông khí • Vùng bị xẹp • Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch hấp thu hết (qua tb type II aquaporin) – Protein thực bào hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên tượng xơ phổi HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau > 30 • Giảm Vt mL/kg tri pH > 7,15 (Vt thấp 4mL/kg) • Điều chỉnh tần số để có MV không đổi I/E 1/1-1/3 • Pplateau < 30 (Vt < mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O) • Tăng Vt lên mL tối đa mL/kg • Điều chỉnh tần số để có MV không đổi I/E 1/1-1/3 HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  pH: 7,30-7,45 • pH > 7,45 • Giảm tần số • pH từ 7,3-7,45 • Giữ nguyên thông số • pH từ 7,15-7,3 • Tăng tần số tối đa PaCO2 30) HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  • • • Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95% Ưu tiên PaO2 Sử dụng bảng phối hợp Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng cmH2O tối đa 34) • CAI THỞ MÁY • Cai FiO2 40 PEEP • PS/CPAP THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY “Open up the lung and keep the lung open”: – – – Thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver) Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp Các cách tiến hành: • • – – CPAP – sustain pressure: 40cmH2O 40 giây PC với PC = 20, PEEP 40, 120 giây Còn nghiên cứu Các kết bước đầu hứa hẹn nhiều thành công • • • • Cải thiện oxy máu nhanh Không có biến chứng chấn thương áp lực Có rối loạn nhịp chậm Không giữ oxy máu ổn định THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY • Phân tích thất bại: – – • Đều mở phổi không tránh phổi xẹp trở lại Các nghiên cứu thường dùng lại mức PEEP trước thủ thuật AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP – Tìm mức áp lực tối ưu để mở > 95% thể tích phổi • • – Sử dụng số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để điểm phổi mở > 95% Tìm PEEP tối ưu để phổi mở: • • – Tăng dần áp lực đỉnh 40-50-60 cmH2O Tìm từ cao xuống thấp (25-23-21………5-3-1) Dựa vào độ nở phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy Tiến hành mở phổi áp lực mở tối ưu sau đặt PEEP PEEP tối ưu, giảm Vt PC xuống để Pplateau < 30cmH2O • THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP – – Tiến hành thông khí học vòng 48 không giảm PEEP Nếu tình hình cải thiện giảm: • • • – • • FiO2 xuống tới 30% Giảm PC PS sau (khi sử dụng PCV PSV) PEEP giảm cuối Tiến hành rút ống PEEP giảm 12cmH 2O Kết bước đầu: hiệu tốt Nhưng phức tạp khó làm • THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY Cách làm biến thể – – – – – – – – – Đặt FiO2 = 100% Huy động với PCV với PIP đạt 60cmH2O Đặt PEEP 16-18 (tùy trung tâm) Giảm PC xuống 14-12, trì Pplat < 30cmH2O Giảm FiO2 30% Thông khí vòng 48 Giảm PS PC 5cmH2O (NKQ số 8) 8cmH2O (NKQ số 7) Giảm PEEP dần cmH2O Rút NKQ Điều trị • CÁC BIỆN PHÁP KHÁC: – – – – – – Thông APRV ECMO Thông Thông Thông khí nhân tạo tần số cao khí nhân tạo tư nằm sấp khí nhân tạo với I/E đảo ngược khí nhân tạo qua nước (perfluorocarbon) Điều trị khác Cân nước dịch – – – Để BN khô (cân dịch âm): hạn chế dịch truyền dùng lợi tiểu Ở BN huyết động không ổn định: cần truyền dịch thuốc vận mạch để đảm HA Chú ý tới chức thận Thuốc: – – An thần giãn cơ: sử dụng giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máy Corticoid: liều cao giai đoạn đầu (