BÀI GIẢNG CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG

CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Giáo sư Nguyễn Thụ SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Phản ứng TKNT Giao cảm Sốc máu Thương tổn chấn thương Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Gốc oxy tự Hoạt hóa bạch cầu Tăng tính thấm thành mạch Rối loạn chức tế bào nội mạc -Dãn mạch - Ứ trệ máu TM - Tụt HA Phân phối máu Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ Hệ chống viêm giảm Miễn dịch Yếu tố tổ chức Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD Thiếu oxy tổ chức SUY TẠNG SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm ATP Thiếu ATP THIẾU MÁU Lipid peroxydation Hủy hoại màng Thương tổn DNA Apoptosis Hoại tử Ca2+ OH AMP - H2O2 SOD O2 - O2 O2 Hypoxanthine Xanthine Xanthine oxydase O2 - Acid uric Xanthine oxydase TÁI TƯỚI MÁU Quá trình thiếu máu – tái tưới máu Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ  Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự     Superoxyde O2 Peroxyde nitric ONOO Peroxyde hydro H2O2 Hydroxyl tự OH2 Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ GỐC OXY TỰ DO Cytokin viêm NO Bạch cầu dính vào nội mạc C1YD Tăng tính thấm thành mạch Dãn mạch Giảm thể tích tuần hoàn Trợ với thuốc co mạch Tụt huyết áp Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ HỆ CHỐNG VIÊM Cân viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng (Chấn thương) • Giảm hoạt động lympho – mono T helper: T h2 sản xuất cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ) • Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả trình diện kháng nguyên cho lympho T Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch So sánh kết điều trị bệnh nhân đa chấn thương bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 1996 – 1998 (Smarl Asehnoune MAPAR 1999 ) Giai đoạn 1989 - 1991 (n = 163) Giai đoạn 1996 - 1998 (n = 254) 33 ± 34 ± 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 * HATT< 80mmHg (%) 37 48 * Thuốc co mạch (%) 51 * Suy đa tạng sau 48 (%) 17 4* Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 15 ± * 15 10   ISS Lượng dịch truyền (l/ngày) Tỷ lệ tử vong (%) ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn * : P < 0.05 TIÊN LƯỢNG  Phụ thuộc:  Hạ thân nhiệt  Toan  Rối loạn đông máu TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn Chảy máu lớn Sốc tế bào Rối loạn đông máu Truyền máu Khối lượng lớn Hạ thân nhiệt Dập nát tổ chức Toan chuyển hóa Yếu tố Tiếp xúc Yếu tố Đông máu Bệnh kèm Hạ thân nhiệt ( 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 % - Đo khí máu, Hb - ĐặT NKQ (nếu cần) không Có 1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu) 2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg không Có 3) Tối ưu hóa PCWP - CI không 4) Liều thấp Dobutamine 5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f Siêu âm tim 17 CHỌN LOẠI DỊCH   Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu) Healy J Trauma 1998.Laslo J Trauma 2006 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu Peter Rhee J Trauma 2003 Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu) Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm liều tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):           200 mg/kg 100 mg/kg sau 200 mg/kg hai 18 KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Nguyên tắc:  Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi chèn gạc); mổ ngắn sang chấn  Hồi sức đồng thời trước, sau thủ thuật để giải hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu  Mổ lại sớm cần chảy máu lại  Mổ giải vĩnh viễn sau 24 – 48  Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch  Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống nhiễm trùng) tình hình chưa ổn định 19 KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT   Thủ thuật:  Nút mạch xương chậu vỡ lớn  Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc  Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa  Dẫn lưu ngực, khâu cắt thùy phổ TKPM ngạt thở  Dẫn lưu tụy Điều chỉnh:  Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền  Toan: Bica Na (pH < 7.2)  Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình 20 KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT   KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:  MỔ CẦM MÁU NHANH  NÚT MẠCH Chỉ định: b/n chảy máu nhanh, nặng  Thương tổn: Thương tổn mạch máu lớn  Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc  Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng  Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch máu lớn)  21 KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Chỉ định: b/n chảy máu nhanh, nặng  Biến đổi sinh lí: HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)  Thân nhiệt < 34o  pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15)  Tổng lượng máu truyền > lít  Tổng lượng máu + sản phẩm máu >  Tổng lượng dịch truyền ( máu) > 12 lít  Tốc độ truyền đơn vị khối hồng cầu/  Truyền lít dịch mà CVP < mmHg  22 CẬP NHẬT VỀ SỐC NHIỄM TRÙNG Giáo sư Nguyễn Thụ 23 HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)   Hồi sức HA tụt hay lactat máu > 4mmol/lít Mục tiêu:  CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy)  HATB ≥ 65mmHg  Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ  ScVO2 ≥ 70%, hay SVO ≥ 65% 24 HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)   Tiến hành:  Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, keo (500ml/15 phút)  Truyền máu để Hct ≥ 30%  Dobutamine đến 20 µg/kg/phút  Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng thuốc co mạch Noradrenaline Chẩn đoán:  Nguyên nhân nhiễm khuẩn  Giải nguyên nhân  Kháng sinh 25 HỒI SỨC TIẾP THEO    Mục tiêu hồi sức ban đầu Bồi phụ nước dựa vào test CVP Test 30 phút  Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải  Hoặc 500 ml dung dịch keo  CVP giá trị < cm H2O  Test động : Δ down > 5mmHg  Nâng chân 45o / phút: tăng áp lực mạch (PP) > 10 %  26 HỒI SỨC TIẾP THEO  Thuốc co mạch          Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh Noradrenaline: trước Adrenaline, phenylephrine, vasopressine: sau Vasopresine 0.03 đ/vi/phút Thuốc cường co bóp tim: dobutamine CVP đạt chuẩn mà lưu lượng tim thấp Hydrocortisone HA không đáp ứng với truyền dịch, thuốc co mạch (liều < 300 mg/ngày) Bỏ hydrocortisone không cần dùng thuốc co mạch rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) APACHII >25 27 CÁC BIỆN PHÁP KHÁC  MÁU, SẢN PHẨM MÁU     Khối hồng cầu Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao b/n có bệnh thiếu máu tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng) Huyết tương đông lạnh có chảy máu, thủ thuật xâm lấn Khối tiểu cầu tiểu cầu < 50 000 mm3 Thở máy có ALI/ARDS        Vt: 6ml/kg Pp: < 30 cm H2O PCO2 cao bình thường PEEP Thay đổi tư nằm sấp, giữ đầu giường cao 30 - 45o trừ có chống định An thần cho b/n Hạn chế dùng giãn 28 CÁC BIỆN PHÁP KHÁC   Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) Lọc máu:    Bicarbonat:    trì pH máu > 7.15 để trì HA , giảm thuốc co mạch Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu   Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục Siêu lọc liên tục HA không ổn định, thấp Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp Đề phòng loét dày stress  Ức chế H2 hay ức chế proton 29 Xin cám ơn ý theo dõi Quý vị! 30