BÀI GIẢNG Sốc chấn thương

Sốc chấn thương Định nghĩa Sốc Sốc chấn thương tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn thể mà tình trạng gây chấn thương giới mạnh máu- tình trạng phản ứng bệnh lý biểu rối loạn chức thể( tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa) Phân loại sốc chấn thương • Theo nguyên nhân: Sốc thần kinh phản xạ Sốc máu Sốc nhiễm độc • Theo thời gian xuất bệnh: Sốc tiên phát Sốc thứ phát • Theo diễn biến lâm sàng: Sốc cương Sốc nhược Sốc hồi phục không hồi phục Chẩn đoán sốc 1 Chẩn đoán sớm: - Nhịp tim nhanh (trên 100 l/ph người lớn) - Co mạch da, tứ chi ẩm lạnh - Trên bệnh nhân chấn thương mà có nhịp tim nhanh tứ chi lạnh ẩm phải xem choáng trừ chứng minh nguyên nhân khác - Huyết áp kẹp (mất bù) Chẩn đoán sốc 2 Chẩn đoán muộn: - Huyết áp tụt, kẹp (xảy bệnh nhân 30% thể tích máu), khát nước - Vật vã …lơ mơ - Dung tích hồng cầu (Hct) giảm: o Xuất muộn o Không trung thực o Có thể máu trước máu tiếp tục chảy - Do đó, Hct bình thường bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ máu cấp Chẩn đoán nguyên nhân Choáng giảm thể tích: Giảm thể tích nội mạch máu, dịch - Quan trọng phải kiểm soát chảy máu ngoài, tầm sóat chảy máu trong, kiểm tra thương tổn giải - Bù dịch tinh thể, máu khẩn cấp theo ước đoán - Theo dõi dấu hiệu đáp ứng: dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, CVP, HA động mạch xâm lấn (nếu cần thiết) Chẩn đoán nguyên nhân Choáng tim: Trong chấn thương xảy tình huống: - Do chèn ép từ bên (tràn máu màng tim, chèn ép tim…) - Do đụng dập (cơ tim co bóp không hiệu quả, giảm lưu lượng tim )  Cần nhận định nhanh dấu hiệu choáng, tìm nguyên nhân, làm xét nghiệm cần thiết ( ECG, siêu âm tim, X quang ngực, men tim…)  Giải nguyên nhân phòng mổ cấp cứu  Theo dõi đơn vị hồi sức hỗ trợ thuốc vận mạch ( Dobutamine, Dopamin, Noradrenaline…) Chẩn đoán nguyên nhân Choáng phân bố: Choáng nguyên nhân thần kinh thứ phát dạng nhóm này, gây trương lực giao cảm ngọai biên - Bệnh nhân da ẩm, trương lực hậu môn, nhịp chậm - Điều trị ban đầu đáp ứng với truyền dịch thuốc hỗ trợ: Phenylephrine, Norepinephrine, Dopamin… cải thiện nhịp chậm Đa phần chế gây choáng phối hợp Thái độ xử trí: Hồi sức khẩn cấp tình trạng choáng Điều trị nguyên nhân Choáng máu Phân độ máu: dựa biểu ban đầu bệnh nhân Các biểu phụ thuộc số yếu tố khác như: tuổi, độ nặng chấn thương, thời gian từ chấn thương đến bắt đầu điều trị, sơ cứu trước (truyền dịch, bất động xương gãy ) Cần tiến hành hồi sức xuất triệu chứng sớm choáng, không nên chờ HA hạ thấp bệnh nhân xếp vào phân độ máu rõ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG Độ Số lượng máu (ml)(*) Thể tích máu (%V máu)   Mạch (lần/phút)   HA động mạch (mmHg) Áp lực mạch (mmHg) Thể tích nước tiểu (ml/h) Tri giác Dịch thay Độ Độ 120   Tụt   Giảm   5- 15   Lo âu, lú lẫn   Tinh thể, máu 30- 40% Độ >2000   >40%   >140   Tụt Giảm Không có Lú lẫn, mê Tinh thể, máu Xử trí ban đầu chống choáng Nguyên tắc bản: Khống chế máu chảy bồi hoàn khối lượng máu Khám lâm sàng: Đánh giá thương tổn đe dọa tức sinh mạng xử trí ngay: - Khí đạo: bảo đảm đường thở thông thoáng - Hô hấp: trao đổi khí đầy đủ - Tuần hoàn: khống chế chảy máu, đặt đường truyền tĩnh mạch, bồi hoàn thể dịch - Thần kinh: đánh giá tri giác, đồng tử, vận động, cảm giác - Khám toàn thân: phát thương tổn kết hợp - Giải áp dày - Đặt thông tiểu Xử trí ban đầu chống choáng Đường truyền tĩnh mạch: - Ngay tiếp nhận bệnh nhân, thực đường truyền tĩnh mạch - catheter kính lớn ngoại biên (≥16), chi - Đặt đường truyền TM trung tâm (kinh nghiệm PTV, XQ phổi kiểm tra) - Xét nghiệm Xử trí ban đầu chống choáng Bồi hoàn thể dịch ban đầu: - Chọn lựa dịch truyền:  Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích dịch lưu hành: Ringer Lactat: ưu tiên (NaCl 0.9%) - Truyền máu: có định (khi Hct < 30% sớm bệnh nhân biểu máu nhanh, máu độ III trở lên) -Thể tích tốc độ truyền:  Truyền nhanh 1- lít/người lớn (20 ml/kg trẻ em), vòng 15 -30 phút  Nguyên tắc: 1:3 (1 máu bù dịch) - Thời điểm: sớm tốt Xử trí ban đầu chống choáng Test nước cải tiến: ứng dụng rộng rãi, thầy thuốc phải định vấn đề: - Chọn loại dịch: dịch tinh thể dịch keo, dựa vào có bệnh không, loại dịch bị mất, mức độ suy tuần hoàn, nồng độ albumin máu nguy chảy máu - Tốc độ truyền: 0,5 – lít dịch tinh thể 0,3 – 0,5 lít dịch keo 30 phút Xử trí ban đầu chống choáng - Mục tiêu cần đạt: điều chỉnh bất thường khiến định làm test nước: tụt huyết áp, mạch nhanh thiểu niệu - Giới hạn an toàn: để giảm tới mức tối thiểu tải tuần hoàn gây phù phổi, CVP 20 cmH2O Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu Nhanh Dấu sinh tồn Trở bình thường Máu Ít 10- 20% Truyền thêm dung dịch Ít Tạm thời Không Cải thiện tạm, tái phát M nhanh, HA hạ Vẫn bất thường Trung bình, chảy (20-40%) Nặng (>40%) Nhiều Nhiều ĐIỆN GIẢI Khả cần truyền MÁU Thấp Cần PHẪU THUẬT Có thể Trung bình → cao Cần Tức Rất cần Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu   - Đáp ứng với trị liệu ban đầu chìa khóa định bước trị liệu kế tiếp: • Máu dự kiến hay tiếp tục chảy • Hồi sức bàn mổ • Cần phân biệt:  Huyết động ổn định choáng  Huyết động bình thường (các số trở bình thường) BỒI HOÀN MÁU Quyết định truyền máu dựa vào đáp ứng với hồi sức ban đầu - Cải thiện khả vận chuyển oxy - Nhóm máu: nên truyền nhóm máu BN Nếu gấp cấp cứu hàng loạt: truyền máu O, Rh (-) - Ủ ấm dịch truyền - Hồi truyền (nếu có định, đủ điều kiện) - Điều chỉnh rối loạn đông máu truyền máu khối lượng lớn Chống rối loạn thần kinh Sử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan, Fentanyl( ý nhịp thở BN có chấn thương sọ não) Giảm đau toàn thân: Cho thuốc mê thuốc ngủ, có điều kiện đặt NKQ kết hợp giãn cơ- hô hấp nhân tạo - Phóng bế giảm đau Lidocain ổ gãy xương - Cố định chi gãy, xương sườn, cột sống Choáng không hồi phục • Do suy sụp tuần hoàn kéo dài dẫn đến hủy hoại chức tim thần kinh trung ương • Liên quan với thời gian số lượng máu mất, tuổi tác trạng thái tim mạch trước đó, đa chấn thương nặng kết hợp • Trước kết luận choáng khó hồi phục cần loại trừ nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương kèm chấn thương ngực (chèn ép tim, tràn máu tràn khí màng phổi) - Thuốc co mạch: dè dặt, đảm bảo bù đủ dịch mà CÁC BIỆN H A chưa lên PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp - Giảm đau bất động - Thở oxy liều cao: giúp tăng cung cấp oxy mô - Khám khám lại, theo dõi sát, đánh giá liên tục đáp ứng với hồi sức chìa khóa để xử trí sớm, hợp lý bệnh nhân đa thương KẾT LUẬN  - Điều trị choáng phải dựa nguyên tắc sinh lý bệnh - Mất máu nguyên nhân thường gặp choáng chấn thương - Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát máu chảy bù dịch - Đáp ứng với trị liệu ban đầu xác định bước chẩn đoán điều trị - Mục tiêu hồi sức ban đầu tái lập tưới máu tạng cung cấp đủ oxy cho tế bào - Trong choáng máu, thuốc vận mạch định - Đo CVP có giá trị xác định tình trạng thể dịch kiểm soát tốc độ dịch truyền  ... đó, đa chấn thương nặng kết hợp • Trước kết luận choáng khó hồi phục cần loại trừ nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương kèm chấn thương. .. dựa biểu ban đầu bệnh nhân Các biểu phụ thuộc số yếu tố khác như: tuổi, độ nặng chấn thương, thời gian từ chấn thương đến bắt đầu điều trị, sơ cứu trước (truyền dịch, bất động xương gãy ) Cần...Định nghĩa Sốc Sốc chấn thương tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn thể mà tình trạng gây chấn thương giới mạnh máu- tình trạng phản ứng bệnh