BÀI GIẢNG Sốc chấn thương

- Dung tích hồng cầu Hct giảm:o Xuất hiện muộn o Không trung thực o Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chảy - Do đó, Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn thương không l

Sốc chấn thương

Phân loại sốc chấn thương

• Theo nguyên nhân:

- Huyết áp kẹp (mất bù).

- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:

o Xuất hiện muộn

o Không trung thực

o Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chảy

- Do đó, Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ được mất máu cấp

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Choáng giảm thể tích: Giảm thể tích nội mạch có

thể do mất máu, dịch

- Quan trọng phải kiểm soát chảy máu ngoài, tầm sóat chảy máu trong, kiểm tra các thương tổn và giải quyết

- Bù dịch tinh thể, máu khẩn cấp theo ước đoán

- Theo dõi các dấu hiệu đáp ứng: dấu hiệu sinh tồn,

nước tiểu, CVP, HA động mạch xâm lấn (nếu cần thiết)

Chẩn đoán nguyên nhân

2 Choáng tim: Trong chấn thương có thể xảy ra 2 tình

 Cần nhận định nhanh các dấu hiệu của choáng, tìm

nguyên nhân, làm các xét nghiệm cần thiết ( ECG, siêu

âm tim, X quang ngực, men tim…)

 Giải quyết nguyên nhân tại phòng mổ cấp cứu

 Theo dõi tại các đơn vị hồi sức và có thể hỗ trợ các

thuốc vận mạch ( Dobutamine, Dopamin,

Noradrenaline…)

Chẩn đoán nguyên nhân

3 Choáng do phân bố: Choáng do nguyên nhân thần

kinh thứ phát cũng là một dạng trong nhóm này, gây mất trương lực giao cảm ngọai biên

- Bệnh nhân có thể da ẩm, mất trương lực hậu môn, nhịp chậm

- Điều trị ban đầu đáp ứng với truyền dịch và các

thuốc hỗ trợ: Phenylephrine, Norepinephrine,

Dopamin… có thể cải thiện nhịp chậm

Đa phần các cơ chế gây choáng phối hợp nhau

Thái độ xử trí:

Hồi sức khẩn cấp tình trạng choáng

Điều trị nguyên nhân

(truyền dịch, bất động xương gãy ).

Cần tiến hành hồi sức ngay khi xuất hiện các triệu

chứng sớm của choáng, không nên chờ khi HA hạ thấp hoặc bệnh nhân được xếp vào một phân độ mất máu rõ

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG

<15%

 

<100   Bình thường  

BT, ± tăng  

>30  

BT, kích thích  

Tinh thể

750- 1500  

15- 30%

 

>100   Bình thường  

Giảm  

20- 30  

Hơi lo âu  

Tinh thể

1500- 2000 30- 40%

 

>120   Tụt   Giảm  

5- 15  

Lo âu, lú lẫn  

Tinh thể, máu

>2000  

>40%

 

>140   Tụt Giảm Không có

Lú lẫn, mê Tinh thể, máu

Xử trí ban đầu chống choáng

Nguyên tắc cơ bản: Khống chế máu chảy và bồi hoàn khối lượng máu mất

1 Khám lâm sàng: Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì

sinh mạng và xử trí ngay:

- Khí đạo: bảo đảm đường thở thông thoáng

- Hô hấp: trao đổi khí đầy đủ

- Tuần hoàn: khống chế chảy máu, đặt đường truyền tĩnh

mạch, bồi hoàn thể dịch

- Thần kinh: đánh giá tri giác, đồng tử, vận động, cảm giác

- Khám toàn thân: phát hiện các thương tổn kết hợp

- Giải áp dạ dày

- Đặt thông tiểu

Xử trí ban đầu chống choáng

2 Đường truyền tĩnh mạch:

- Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch

- 2 catheter khẩu kính lớn ở ngoại biên (≥16), ở chi trên

- Đặt đường truyền TM trung tâm (kinh nghiệm PTV,

XQ phổi kiểm tra)

- Xét nghiệm

Xử trí ban đầu chống choáng

3 Bồi hoàn thể dịch ban đầu:

- Chọn lựa dịch truyền:

Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích

dịch lưu hành: Ringer Lactat: ưu tiên một (NaCl 0.9%)

- Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có thể sớm hơn nếu bệnh nhân đang biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên)

Xử trí ban đầu chống choáng

Test nước cải tiến: ứng dụng rộng rãi, thầy thuốc phải quyết định 4 vấn đề:

- Chọn loại dịch: dịch tinh thể hoặc dịch keo, dựa vào có bệnh cơ bản hoặc không, loại dịch bị mất, mức độ suy tuần hoàn, nồng độ albumin máu và nguy cơ chảy

máu

- Tốc độ truyền: 0,5 – 1 lít dịch tinh thể hoặc 0,3 – 0,5 lít dịch keo trong 30 phút

Xử trí ban đầu chống choáng

- Mục tiêu cần đạt: điều chỉnh bất thường khiến chúng ta quyết định làm test nước: tụt huyết áp, mạch nhanh

hoặc thiểu niệu

- Giới hạn an toàn: để giảm tới mức tối thiểu quá tải

tuần hoàn gây phù phổi, CVP 20 cmH2O

Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu

Dấu sinh tồn Trở về bình thường Cải thiện tạm, tái phát

Truyền thêm dung dịch

Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu

 

- Đáp ứng với trị liệu ban đầu là chìa khóa quyết

định bước trị liệu kế tiếp:

• Máu mất hơn dự kiến hay đang tiếp tục chảy

BỒI HOÀN MÁU

Quyết định truyền máu dựa vào đáp ứng với hồi sức ban đầu

- Cải thiện khả năng vận chuyển oxy

- Nhóm máu: nên truyền đúng nhóm máu của BN Nếu quá gấp hoặc cấp cứu hàng loạt: có thể truyền máu O,

Rh (-)

- Ủ ấm dịch truyền

- Hồi truyền (nếu có chỉ định, đủ điều kiện)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu khi truyền máu khối lượng lớn

Chống rối loạn thần kinh

Sử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan,

Fentanyl( chú ý nhịp thở ở BN có chấn thương sọ não)

Giảm đau toàn thân: Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi

có điều kiện đặt NKQ kết hợp giãn cơ- hô hấp nhân

tạo

- Phóng bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy xương

- Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống

Choáng không hồi phục

• Do suy sụp tuần hoàn kéo dài dẫn đến hủy hoại chức năng tim và thần kinh trung ương

• Liên quan với thời gian và số lượng máu mất, tuổi tác

và trạng thái tim mạch trước đó, các đa chấn thương nặng kết hợp

• Trước khi kết luận rằng choáng khó hồi phục cần loại trừ các nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương kèm chấn thương ngực (chèn ép tim, tràn máu tràn khí màng phổi)

- Thở oxy liều cao: giúp tăng cung cấp oxy mô

- Khám đi khám lại, theo dõi sát, đánh giá liên tục đáp ứng với hồi sức là chìa khóa để xử trí sớm, hợp lý ở bệnh nhân đa thương

KẾT LUẬN

 - Điều trị choáng phải dựa trên nguyên tắc sinh lý bệnh

- Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng chấn thương

- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch

- Đáp ứng với trị liệu ban đầu sẽ xác định bước chẩn đoán

và điều trị kế tiếp

- Mục tiêu hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và

cung cấp đủ oxy cho tế bào

- Trong choáng mất máu, thuốc vận mạch hiếm khi được chỉ định

- Đo CVP có giá trị xác định tình trạng thể dịch và kiểm soát tốc độ dịch truyền