BÀI GIẢNG SỐC CHẤN THƯƠNG

Sốc là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Sốc cũng đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra. Sốc mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc chấn thương. Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của sốc chấn thương. Từ giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm thượng thận. Tạm thời. Không cải thiện tưới máu mô.

Trang 1

SỐC CHẤN THƯƠNG

Trang 2

Định nghĩa SỐC

CUNG CẤP OXY

NHU CẦU OXY

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA, SINH CÁC HÓA CHẤT TRUNG GIAN

Trang 3

Định nghĩa SỐC ( Choáng)

- Sốc là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô Sốc cũng đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra.

Trang 4

ĐẠI CƯƠNG

- Sốc mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc chấn thương.

- Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của sốc chấn thương Từ giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:

+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm - thượng thận.

* Tạm thời.

* Không cải thiện tưới máu mô

Trang 5

Sốc giảm thể tích

Giảm thể tích máu Giảm thể tích tuần hoàn

Giảm cung lượng tim

Tần số

tim

Kháng lực mạch máu hệ thống (RVS)

Trang 6

Sốc chấn thương

Sốc giảm thể

tích

Sinh lý bệnh

Trang 7

Giảm thể tích tuần hoàn

Co mạch

Thở sâu tăng thông khí

Trang 8

Giảm trầm trọng thể tích tuần hoàn

Dãn cơ thắt trước trong khi co

cơ thắt sau mao mạch gây

thoát dịch từ mạch vào mô kẽ

Dãn cơ thắt trước trong khi co

cơ thắt sau mao mạch gây

thoát dịch từ mạch vào mô kẽ

Tổn thương màng tế bào làm dịch từ mô kẽ bị đẩy vào tế bào

Cơ chế mất bù

Trang 9

Mô bị thương tổn, dập nát

Phóng thích cục máu đông, và các sản phẩm thể dịch

Gây chít hẹp, tăng sức cản MM phổi, tăng tính thấm thành mạch

XÁO TRỘN NẶNG HỆ TUẦN HOÀN

Đặc trưng Sốc chấn thương

Trang 11

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc

 Dấu hiệu sớm của sốc:

- Nhịp tim nhanh và co mạch da Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái sốc, trừ phi có nguyên nhân khác được chứng minh.

- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây.

Trang 12

CHẨN ĐOÁN

 Dấu hiệu sớm của sốc:

- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.

- Chỉ số sốc: M/HA >= 1

Trang 13

CHẨN ĐOÁN

 Dấu hiệu sớm của sốc:

- Chỉ số sốc là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu

(tính bằng mmHg) Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng

để theo dõi tình trạng sốc của bệnh nhân.

- Theo Allgower khảo sát các trương hợp choáng mất máu do chấn

thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30%  1 Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.

Trang 14

- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:

+ Xuất hiện muộn.

+ Không trung thực.

Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân sốc chấn thương không loại trừ được mất máu cấp.

Trang 15

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm sàng: nguồn chảy máu,

đánh giá khái quát lượng máu mất.

Trang 16

Phân độ sốc

Trang 17

Phân loại 4 độ

Trang 18

Khám lâm sàng ABCDE

AIRWAY

Trang 19

BREATH

Trang 20

CIRCULATION

Trang 21

• Đặt đường truyền TM trung tâm

• Dung dịch điện giải đẳng trương Ringer Lactat: ưu tiên một

• Truyền máu: khi Hct < 30% hoặc mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên)

• Truyền nhanh 1- 2 lít/người lớn (20 ml/kg ở trẻ em), trong vòng 15 -30 phút.

• Nguyên tắc: 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch)

Trang 22

DISABILITY/

DYSFUNCTION OF CNS

Trang 23

EXPOSURE

Trang 24

• Thuốc giảm đau

• Thuốc vận mạch khi đủ dịch mà HA chưa lên

• Khám thường xuyên, Monitor theo dõi DHST

• Cắt lọc mô tổn thương

CẦN LÀM THÊM

Trang 25

Hình 1 Hai giai đoạn của sốc mất máu ở người

FDC= cung lượng tim FC= tần số tim POD= áp lực nhĩ phải PAS= huyết áp tâm thu RPT= kháng lực ngoại vi toàn phần

Trang 26

 Giảm lưu lượng máu và giảm Ta O2

 Giảm hồi lưu máu tĩnh mạch và giảm cung lượng tim

 Hoạt hóa phản xạ giao cảm với sự phóng thích noradrenaline và tăng phản xạ áp lực tại ĐM

chủ-ĐM cảnh

 Nhịp tim nhanh và gia tăng kháng lực mạch máu phổi

 Xuất hiện các tổn thương tim do tăng co bóp

 Tái phân bố máu cho não, mạch vành và thận

 Co mạch da và lách

 Hoạt hóa hệ renin-angiotensine-aldosterone

Sinh lý bệnh

Trang 27

• Gãy xương chậu

• Gãy xương dài

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH MÁU

• Ăn mòn (loét dạ dày)

• Viêm lan tỏa niêm mạc (viêm bàng quang xuất huyết)

MẤT DỊCH

• Ói nhiều, tiêu chảy

• ĐTĐ, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu

• U tế bào ưa chrome, suy tuyến thượng thận

• Viêm da xuất tiết

• Đổ mồ hôi nhiều

• Báng bụng KHOANG THỨ BA

• Tắc ruột

• Viêm phúc mạc

• Viêm tụy cấp

Trang 28

 Tử vong sớm: 80% các trường hợp tử vong

= chảy máu không kiểm soát được

Trang 29

Thời gian vàng!!

Trang 30

Duy trì cung cấp oxy cho mô

Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông

máu Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông

máu

Trang 31

Nguyên tắc điều trị

Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy

máu Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy

máu

Trang 32

Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu

Huyết áp ĐM (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm

Mạch Bình thường hay tăng Nhỏ Nhỏ Nhỏ

TG hồi màu mao mạch Bình thường Dương Dương Dương

Tần số thở 14-20 20-30 30-40 >35

Lượng nước tiểu (ml/h) ≥30 20-30 5-15 Vết

Tri giác Lo âu Lo âu rõ Rất lo âu hay lẫn lộn Lẫn lộn hay hôn mê

Bù dịch DD tinh thể hay dd keo Dd tinh thể hay dd keo Dd tinh thể hay dd keo và

máu

Dd tinh thể hay dd keo và máu

Trang 33

Chụp X-quang thường quy

Trang 34

Vùng quanh gan

Vùng quanh lách Vùng chậu

màng tim

SIÊU ÂM: Độ nhạy = 70-90%, độ đặc hiệu = 90-100%

Huyết động không ổn định : độ nhạy = 100%

Wherrett LJ, J Trauma 1996;41:815-20

Trang 36

Hay đã được điều trị ổn  Chụp CT-scan toàn thân

Đã biết nơi chảy máu

 Chuyển phòng mổ

Đã biết nơi chảy máu

 Chuyển phòng mổ

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Trang 37

Cầm máu

Phẫu thuật Và/ hoặc Làm tắc động mạch

Trang 39

Đổ đầy mạch máu + thuốc co mạch

= Phục hồi huyết động để đảm bảo tưới máu mô

Đổ đầy mạch máu + thuốc co mạch

= Phục hồi huyết động để đảm bảo tưới máu mô

Chảy máu

Nhưng trước khi thực hiện được việc cầm máu,

sự hồi sức tích cực có thể làm nặng tình trạng chảy máu

Tăng quá mức huyết áp Pha loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Nhưng trước khi thực hiện được việc cầm máu,

sự hồi sức tích cực có thể làm nặng tình trạng chảy máu

Tăng quá mức huyết áp Pha loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Trang 40

Rossaint R Critical Care 2010

Quan niệm về chấp nhận huyết áp thấp trong giai đoạn sớm giúp tránh được các

nguy cơ của hồi sức tích cực mà vẫn đảm bảo tưới máu mô…

Mục tiêu HATThu 90-100mmHg

HATB 60mmHg Nếu chấn thương sọ não, HATB 80mmHg

Mục tiêu HATThu 90-100mmHg

HATB 60mmHg Nếu chấn thương sọ não, HATB 80mmHg

Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu

Trang 41

Độ thanh thải lactate ban đầu

 Cân bằng nước dương ít hơn( 5 so với 7 lít)

 Suy thận cấp nhiều hơn( I RIFLE) trong nhóm nước muối sinh lý 16%

 Cân bằng nước dương ít hơn( 5 so với 7 lít)

 Suy thận cấp nhiều hơn( I RIFLE) trong nhóm nước muối sinh lý 16%

Chọn loại dịch nào để đổ đầy mạch máu?

Hồi sức với dung dịch tinh bột hydroxylethyl cải thiện chức năng thận và thanh thải lactate trong chấn thương

xuyên thấu trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng: thử nghiệm FIRST (Dịch truyền trong Hồi sức chấn

thương nặng)

Trang 42

Rossaint R Critical Care 2010

CTSN

Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu

Trang 43

Thuốc co mạch = noradrenaline

Sốc mất máu thực nghiệm

Tăng cung lượng tim

Không đổ đầy mạch máu: huy động

thể tích trong hệ thống tĩnh mạch

Sốc mất máu thực nghiệm

Tăng cung lượng tim

Không đổ đầy mạch máu: huy động

thể tích trong hệ thống tĩnh mạch

Trang 47

Duy trì cung cấp oxy cho mô

Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông

máu Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông

máu

Trang 48

Nguy cơ của hồi sức tích cực = rối loạn đông máu

Trang 49

Vòng luẩn quẩn

Trang 50

Toan máu Hạ thân nhiệt

Ức chế hoạt động của các yếu tố đông máu

Tăng thoái giáng fibrinogene

Giảm số lượng tiểu cầu

Ức chế hoạt động của các yếu tố đông máu

Trang 51

Hạ calci máu sớm trong chấn thương nặng

Các xét nghiệm đông máu chuẩn được làm trong môi trường giàu calci để vượt qua tình trạng thiếu calci trong mẫu huyết tương

Trang 52

Mục tiêu fibrinogen trong máu >1,5-2g/l Liều khởi đầu = 3-4 g fibrinogen

Rossaint R CC2010

Tỉ lệ Fibrinogen trên lượng HC truyền ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót ở thương binh

được truyền máu khối lượng lớn tại BV quân y

1 HTTĐL 400 mg fibrinogen trong 200-250 ml

6 ĐV ti u c u ể ầ 60 mgx 6đv=480 mg trong 300 ml

1 đv ti u c u l c ể ầ ọ 300 mg trong 200-250 ml

10 t a đông ủ 2.500mg fibrinogen trong 150 ml

1 đv máu t ươ i toàn ph n ầ 1.000 mg fibrinogen

Trang 53

Trong vài tình huống , phải tính đến phẫu thuật để kiểm soát tổn thương (Damage Control surgery)

Trang 54

Ví dụ kinh điển = chấn thương gan

Kushimoto S et al J Trauma 2003;54:171-176

Chú ý: Loại trừ mạch máu gan (ngày càng ít làm)

Trang 55

III ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị:

- Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đầy

đủ oxy cho tế bào.

- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch

Trang 56

2 Điều trị ban đầu:

- Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng.

- Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng

và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp theo sau đó

Trang 57

- Lấy dị vật vùng miệng hút đàm dãi

- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 100%

80 Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết.

Trang 58

2.2.Tuần hoàn:

- Khống chế chảy máu:

Trang 59

Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch

Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn.

Dịch truyền có hai loại chính:

- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:

Trang 60

- Thể tích và tốc độ dịch truyền

- Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.

Trang 61

- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan:

Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của

Trang 62

- Lượng nước tiểu giờ là một thông số

hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp ứng bệnh nhân Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng nước tiểu khoảng

50 ml/giờ Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán.

- Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích

Trang 63

+ Đáp ứng với hồi sức ban đầu

Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp

Trang 64

Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng

Dấu sinh tồn Trở về bình thường Cải thiện

tạm thời Tái phát mạch nhanh, HA

Trang 65

 Nhận biết có chảy máu và xác định nơi chảy máu

 Cầm máu = phẫu thuật và/hoặc làm tắc động mạch

 Các cơ chế bù trừ nhanh chóng trở nên không đủ và mất đi trong gây mê toàn diện

 Cân bằng giữa phục hồi huyết động để duy trì tưới máu mô và hồi sức tích cực

 Phòng ngừa rối loạn đông máu

 Tỉ số hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh: 1/1

 Tránh tam chứng gây nguy hiểm tính mạng = toan máu + hạ thân nhiệt +hạ calci máu

 Kiểm soát tổn thương

Định dạng
Số trang	65
Dung lượng	4,35 MB