CẬP NHẬT 2014 về CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM (BỆNH học nội)

CẬP NHẬT 2014 VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Định nghĩa suy tim • Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp tổn thương cấu trúc chức đổ đầy thất tống máu • Biểu lâm sàng suy tim mệt khó thở TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF) TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mơ hình tiến triển suy tim • Chẩn đốn: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn • Hướng nghiên cứu tương lai Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Sinh bệnh học suy tim SNS: sympathetic nervous system RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.488 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim AR: adrenoreceptor RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Hoạt hóa hệ renin-angiotensinaldosterone/suy tim TL: Nohria A et al In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, th ed Philadelphia Current Medicine 2005 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Chẩn đốn suy tim: có vai trị chất điểm sinh học? Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -Giảm PXTM Chẩn đóan suy tim tâm trương: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -PXTM bảo tồn -Chứng bệnh cấu trúc tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức tâm trương TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide niệu/ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả suy tim • Chẩn đốn chưa chắn Khả cao suy tim mạn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Điều trị tái đồng tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329 55 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Sống bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225 56 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Sống b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội • • • • TL: O’ Connor CM et al Am J Cardiol 2002, 90: 101 A = Tất nhóm B = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV C = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV D = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV 57 Cn 2014 chẩn đốn điều trị suy tim Sống cịn bệnh nhân ghép tim TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937 58 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Khuyến cáo Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 xử trí suy tim 59 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Chiến lược tối ưu điều trị nội (1) Tăng liều nhỏ đến liều cao bệnh nhân dung nạp Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước tăng liều [HA tư đứng, tần số tim, triệu chứng đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)] Lần lượt chỉnh liều nhóm thuốc Theo dõi chức thận, điện giải đồ TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 60 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Chiến lược tối ưu điều trị nội (2) Bệnh nhân có cảm giác mệt hay yếu tăng liều Nếu dấu sinh tồn tốt, triệu chứng hết sau vài ngày Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim để giảm triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) tăng liều Chỉnh liều tạm thời có bệnh tim hết hợp (TD: nhiễm trùng phổi, nguy thiếu nước) 10 Hướng dẫn bệnh nhân gia đình lợi điểm điều trị theo khuyến cáo TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 61 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Hướng nghiên cứu nay: • Sữa chữa tái tạo tim (Myocardial repair and regeneration) • Gene liệu pháp (Gene therapy) • Thuốc mới: angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs) 62 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Source: Mc Murry JJV et al Eur H Journal of Heart Paradigm 4/2013 Failure doi: 10 1093/ eurjhf/ hft 052 63 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim The pathophysiology of chronic HF is characterized by a neurohormonal imbalance Damage to cardiac myocytes and extracellular matrix leads to changes in the size, shape and function of the heart (remodeling) Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelin system leading to neurohormonal imbalance The NP system provides a natural defense against the pathophysiological actions of RAAS, but may be insufficient to counterregulate these effects This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy, myotoxicity and impairment of vascular structure and function Remodeling and progressive worsening of LV function Hemodynamic alterations, salt and water retention Morbidity and mortality: arrhythmias, pump failure HF symptoms: dyspnea, edema, fatigue HF=heart failure; LV=left ventricular McMurray N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham Lancet 2009;373:941–55 64 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Summary of effects of concomitant NEP inhibition and angiotensin receptor blockade in pre-clinical and clinical studies • Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and blockade of the angiotensin (AT1) receptor: – improves endothelial function1 – inhibits Ang II-induced cardiac hypertrophy2 – inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2 • Clinical studies with LCZ696 have shown that: – systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to LBQ657) and the AT1 receptor blocker valsartan follows rapidly after administration of LCZ6963 – systemic exposure to valsartan is bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or valsartan 320 mg3 – LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from baseline in patients with HF4 – LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNP and aldosterone from baseline in patients with HF4 Pu et al J Hypertens 2008;26:322–33; Von Lueder et al Presented at ESC, August 2012; Gu et al J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; Averkov et al Presented at AHA Scientific Sessions, November 2010 65 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim LCZ696 has the potential to enhance the beneficial effects of the endogenous NP system while simultaneously limiting the detrimental effects of prolonged Pathophysiological RAAS activation Physiological response NP system response RAS – – NPs ri l ys in X Vasodilation - - Ne p Inactive fragments Aldosterone Fibrosis X AT1 receptor Vasoconstriction BP Sympathetic tone Ang II HF symptoms/ progression Hypertrophy Natriuresis/diuresis Ferro et al Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al Kidney Int 2000;57:1418–25; Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al Biochem J 1987;241:237–47 Langenickel , Dole Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press BP Sympathetic tone Aldosterone Fibrosis Hypertrophy 66 CnPARADIGM-HF 2014 chẩn đoán điều trị suy tim PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure • A multicenter, randomized, double-blind, parallelgroup, active-controlled study to evaluate the efficacy and safety of LCZ696 compared with enalapril on morbidity and mortality in patients with chronic HF and reduced ejection fraction McMurray et al Eur J Heart Fail 2013 [Epub ahead of print] 67 CnPARADIGM-HF 2014 chẩn đoán điều trị suy tim PARADIGM-HF: study design Randomization (N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*] and elevated NT-proBNP or BNP) Double-blind randomized treatment period Single-blind run-in period Enalapril 10 mg BID** LCZ696 100 mg BID† LCZ696 200 mg BID‡ LCZ696 200 mg BID‡ Enalapril 10 mg BID§ Testing tolerability to target doses of enalapril and LCZ696 weeks 1–2 weeks 2–4 weeks On top of standard HF therapy (excluding ACEIs and ARBs) ~34 months (event-driven) Primary outcome: CV death or HF hospitalization (event driven: 2,410 patients with primary events) *The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35% in a protocol amendment on Dec 15,2010; **Enalapril mg BID (10 mg TDD) for 1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD LVEF=left ventricular ejection fraction McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73 68 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Kết luận • Hiểu sâu SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu trúc • Chẩn đốn suy tim: điểm sinh học, chẩn đốn hình ảnh học • Điều trị suy tim: – Tồn diện – Hiệu giảm tần số tim • Hướng tương lai: – – – – Tái tạo tim: myoblast Gene liệu pháp Pharmacogenetic liệu pháp Thuốc 69 ... điều trị suy tim Chẩn đoán suy tim: có vai trị chất điểm sinh học? Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -Giảm PXTM Chẩn. .. sức chứng tim 26 tim điều trị Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy Td: tim THA Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Các biện pháp điều trị/ giai đoạn suy tim TL: Jessup... Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng sung huyết 37 Cn 2014 chẩn đoán điều trị suy tim Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị