VAI TRÒ của THUỐC điều TRỊ SUY TIM (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu giảng  Hiểu biết số khái niệm suy tim  Dược tính, định chống định thuốc điều trị suy tim  Các thuốc có khả kéo dài đời sống b/n suy tim THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Định nghóa suy tim  Suy tim: tình trạng lâm sàng xảy bất thường co tim và/hoặc rối loạn thư dãn tim: hậu triệu chứng khó thở gắng sức, mệt  Tần suất: 1% - 3%/ dân chúng; tuổi cao: tới 10%/dân chúng  Suy tim cấp suy tim mạn  Suy tim tâm thu ; giảm co tim (phân xuất tống máu – PXTM)  Suy tim tâm trương : rối loạn thư giãn THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn Châu Âu chẩn đoán Suy tim  Có triệu chứng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức)  Chứng cớ khách quan rối loạn chức tim (lúc nghỉ)  Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Định nghóa suy tim cấp Triệu chứng thực thể suy thất trái xảy nhanh chóng vòng vài vài ngày, b/n bệnh sử bù tim TL: Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice Churchill Livingstone, 1996: 523 - 549 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thể lâm sàng suy tim cấp  Phù phổi cấp  Sốc tim  Đợt nặng suy tim mạn (tác giả Mỹ) THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGUYÊN NHÂN SUY TIM NGUYÊN NHÂN SỐ BỆNH NHÂN (%) TMCB 936 (50.3) Không TMCB 925 (49.7) Nguyên nhân tìm thấy 678 (36.4) Vô 340 (18.2) Van tim 75 (4.0) THA 70 (3.8) Rượu 34 (1.8) Virus (0.4) Sau sinh (0.4) Bệnh amyloide (0.1) Không đặc hiệu 141 (7.6) Không thấy nguyên nhân 247 (13.3) TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM SINH LÝ BỆNH ➫ Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ ➫ Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone ➫ Kích thích tiết Arginine Vasopressin (ADH : antidiuretic hormone) ➫ Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhó (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng máu ➫ BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim ➫ CNP (C.Type Natriuretic Peptide) từ não : Peptide lợi tiểu ➫ Endothelin (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium ➫ Growth Hormone : KTT tăng trưởng Các phương thức điều trị suy tim THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Xử trí không thuốc Biện pháp chung Vận động tập luyện Điều trị thuốc UCMC ; lợi tiểu Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis Dãn mạch (nitrates, hydralazine) Tăng co tim ; kháng đông Thuốc chống loạn nhịp ; oxy Phẫu thuật dụng cụ Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật Phẫu thuật khác (sửa van lá) Tạo nhịp buồng thất Chuyển nhịp phá rung cấy (ICD) Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng thất Tăng co tim Nitrates, hydralazine As substitute for K+ Spironolactone Digoxin Chẹn bêta UCMC TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 880 Lợi tiểu Phối hợp Hạn chế Natri Tránh rượu Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng NYHA IV NYHA I NYHA II NYHA III 10 TC/CN Không TC/CN nhẹ TC/CN vừa THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thuốc loạn nhịp không tương tác với digoxin  Nhóm IA: procainamide, disopepamide  Nhóm IB: lidocaine, phenytoin, tocainide, mexiletine  Nhóm II: chẹn bêta (trừ phi dòng máu đến thận giảm nặng)  Nhóm III: sotalol, ibutilide, dofetilide  Nhóm IV: diltiazem (tăng nhẹ so với verapamil) 33 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Nên sử dụng digoxin liều thấp thay liều cao All-cause mortalityHospitalization (%) (%) Placebo (n = 2611) Digoxin (n = 1171) 0.5 – 0.8 ng/ml 0.9 – 1.1 ng/ml 1.2 ng/ml 48.0 36.2 36.6 29.9 38.8 70.4 67.8 66.8 61.9 72.4 TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; (suppl I): I 64 – I 68 34 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thuốc tăng co tim giúp điều trị suy tim cấp  Dobutamine  Dopamine  Epinephrine (adrenaline)  Norepinephrine (noradrenaline)  Isoproterenol (Isoprenaline) 35 THUOÁC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tác dụng chuyên biệt lên thụ thể catécholamines TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, th ed, p163 36 THUOÁC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Dược tính thuốc tăng co tim giống giao cảm sử dụng điều trị suy tim cấp (1) Thuốc thụ Dobutamine Dopamine Norepinephrine Epinephrine theå trung gian β1> β2> α Dopaminergic β1 > α > β2 β1 = β2 > α Lieàu TTM – 15 2-5 hiệu 0.01-0.03 thận µg/kg/min 5-10 co max 0.1max.0.1-0.3 10-20 SVR ↑ Thời gian bán hủy 2.4 2.0 3.0 2.0 Hiệu co ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑ Dãn động mạch ↑ ↑↑ ↑ Co mạch Liều cao ↑ Liều cao ↑ ↑ ↑↑ Hiệu tần số tim ↑ 0, ↑ ↑ ↑↑ Tác dụng HA ↑ Liều cao ↑ ↑ Tác dụng lợi tiểu (trực tiếp) ↑↑ ↑ Nguy loạn nhịp ↑↑ Liều cao ↑ ↑ ↑: tăng; 0: không thay đổi; ↓: giảm 0.01-0.03 Liều cao ↑ 0, ↑ ↑↑↑ max : tối đa TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, th ed, p162 37 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Dược tính thuốc tăng co tim giống giao cảm sử dụng điều trị suy tim cấp (2) Thuốc thụ thể Isoproterenol trung gian β1> β2 ức chế PDE trợ α Milrinone Liều TTM 0.01 – 0.1 Bolus 50-70 µg/kg/min (10min) Drip 0.375 – 0.75 Thời gian bán hủy 2.0 150 20 Hiệu co ↑↑↑ ↑ Dãn động mạch ↑ ↑↑ ↓ Co mạch 0 ↑ ↑↑ Hiệu tần số tim ↑ ↑ ↑ Tác dụng HA ↑ ↓ ↑↑↑ Tác dụng lợi tiểu (trực tiếp) Nguy loạn nhịp ↑↑↑ ↑ 0.2-0.3 Phenylephrine 0 ↓ ↑: tăng; 0: không thay đổi; ↓: giảm PDE : phosphodiesterase TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, th ed, p162 38 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Dopamine  Chất giống catecholamine, sử dụng điều trị suy tim nặng sốc tim  Kích hoạt tim qua thụ thể giao cảm alpha bêta; tác dụng dãn mạch qua thụ thể dopamine  Liều cao, tác dụng co mạch qua thụ thể alpha  Liều lượng: thấp mà có hiệu tốt  Có thể phối hợp với dobutamine 39 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Dobutamine  Chất tổng hợp, đồng vận dopamine; hoạt tính bêta > bêta > alpha  Có thể làm hạ huyết áp qua kích hoạt bêta  Chỉ định: suy tim mạn kháng trị, suy tim nặng NMCT cấp, sốc tim, dùng liều chẹn bêta  Ít làm tim nhanh dopamine 40 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thuốc có hiệu đồng thời tăng co tim dãn mạch (inotropic dilators)  Bao gồm chất ức chế phosphodiesterase III (PDE)  Cơ chế: ức chế phá hủy AMP vòng (cAMP) tim tim mạch ngoại vi; tăng co tim dãn ĐM – TM  Hiệu quả: * suy tim cấp * sử dụng suy tim mạn: nguy loạn nhịp tim  chất: * Milrinone (Primacor): liều dùng 50µg/kg/TM 10 phút sau TTM 0,3750,750µg/kg/phút * Enoximone (Perfan): liều nạp 90µg/kg/TM 10 – 30 phút Sau TTM – 20µg/kg/phút 41 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Cơ chế tác dụng chất ức chế PDE PDE : phosphodiesterase AMP : adenosine monophosphate TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p169 42 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thuốc dãn mạch giúp giảm tải tim  Các chất dãn động mạch (giảm hậu tải): * Nitroprusside * Hydralazine * Ức chế calci * Chẹn alpha * Kích hoạt bêta * Nitrates, Nesiritide  Các chất dãn tónh mạch (giảm tiền tải) * Nitrates, Nesiritide * Nitroprusside * Furosemide * Ức chế men chuyển 43 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Vị trí tác dụng chất co tim, giảm hậu tải giảm tiền tải điều trị suy tim TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, th ed, p168 44 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Phương thức sử dụng chẹn bêta/ điều trị suy tim Chẹn bêta Liều khởi đầu (mg) Bisoprolol Metoprolol succinate CR Cavedilol Nebivolol 1.25 12.5/25 3.125 1.25 Tăng liều (mg/ngày) 2.5,3.75,5,7.5,10 25,50,100,200 6.25,12.5,25,50 2.5,5,10 Liều mục tiêu Thời gian (mg/ngày) chỉnh liều 10 200 tuần lễ/tháng tuần lễ/tháng 50 10 tuần lễ/tháng tuần lễ/tháng TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 45 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Phương thức khởi đầu chẹn bêta/ điều trị suy tim  Tất b/n điều trị UCMC chẹn thụ thể AG, lợi tiểu + digitalis  Không tình trạng cần TTM thuốc co tim  Khởi đầu liều thấp  Kiểm tra thường xuyên triệu chứng : suy tim, ứ dịch, hạ HA, tim chậm có triệu chứng * Nếu triệu chứng nặng : tăng lợi tiểu UCMC, giảm tạm thời liều lượng chẹn bêta cần * Luôn tìm cách cho lại tăng liều chẹn bêta tình trạng bệnh nhân ổn định 46 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tóm tắt  Điều trị suy tim dựa theo sinh lý bệnh  Sự hiểu biết sinh lý bệnh giúp phát thuốc điều trị suy tim  Ngoài điều trị nguyên nhân, phương thức điều trị suy tim: tăng co tim, giảm hậu tải, giảm tiền tải  Điều trị không thuốc cần thiết  Các thuốc kéo dài đời sống suy tim : - Ức chế men chuyển - Chẹn thụ thể AGII - Chẹn bêta - Spironolactone, eplerenone 47 ...THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu giảng  Hiểu biết số khái niệm suy tim  Dược tính, định chống định thuốc điều trị suy tim  Các thuốc có khả kéo dài đời sống b/n suy tim THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM. .. 46 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tóm tắt  Điều trị suy tim dựa theo sinh lý bệnh  Sự hiểu biết sinh lý bệnh giúp phát thuốc điều trị suy tim  Ngoài điều trị nguyên nhân, phương thức điều trị suy tim: ... Livingstone, 1996: 523 - 549 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các thể lâm sàng suy tim cấp  Phù phổi cấp  Sốc tim  Đợt nặng suy tim mạn (tác giả Mỹ) THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGUYÊN NHÂN SUY TIM NGUYÊN NHÂN SỐ BỆNH