Kết quả điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong điều trị nhồi máu não tối cấp

Bài viết xác định tỷ lệ cải thiện phục hồi chức năng thần kinh cũng như tử vong hoặc tàn tật tại thời điểm 90 ngày, dựa vào thang điểm Rankin sửa đổi (từ 0 [không có triệu chứng] đến 6 [chết]) khi kết hợp điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH KẾT HỢP LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP Võ Văn Tân*, Lê Kim Khánh*, Bùi Ngọc Trâm*, Lâm Thùy Nga*, Trần Minh Hiền*, Nguyễn Đình Ln*, Nguyễn Thanh Sử* TĨM TẮT Tổng quan: Điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối dụng cụ đột quỵ thiếu máu cục cấp tính cải thiện phục hồichức thần kinh giảm tỷ lệ tử vong Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định tỷ lệ cải thiện phục hồi chức thần kinh tử vong tàn tật thời điểm 90 ngày, dựa vào thang điểm Rankin sửa đổi (từ [khơng có triệu chứng] đến [chết]) kết hợp điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối dụng cụ Phương pháp: Nghiên cứu thực 58 bệnh nhân thỏa tiêu chí sử dụng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ theo dõi kết cục ngày thứ 30 90 Kết quả: Phục hồi lâm sàng dựa thang điểm Rankin cải biên sau 30 90 ngày lần lược cho thấy có 53,4% 67,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 36,2% 20,6% phục hồi chậm 10,4% 12% tử vong Kết luận: Điều trị đột quị thiếu máu não cấp tảng kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch can thiệp lấy huyết khối dụng cụ phương pháp điều trị có hiệu quả, tỉ lệ tử vong 12% xảy trường hợp nặng Điều trị cần triển khai rộng bệnh viện có đủ điều kiện Từ khóa: tiêu huyết khối tĩnh mạch, lấy huyết khối học, điều trị nhồi máu não cấp ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT INTRAVENOUS ALTEPLASE AND MECHAICAL THROMBECTOMY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE Vo Van Tan, Le Kim Khanh, Bui Ngoc Tram, Lam Thuy Nga, Tran Minh Hien, Nguyen Dinh Luan, Nguyen Thanh Su * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 75 - 80 Background: Thrombolytic therapy with intravenous alteplase and mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke improve recovery neurologicaland decrease mortality Objectives: The primary objective was to determine the rate of improved neurological rehabilitation as well as death or disability at 90 days, based on the modified Rankin scale (from [no symptoms] to [dead]) when combining withintravenous alteplase and mechanical thrombectomy Methods: The study included 58 patients who met the criteria for intravenous alteplase and mechanical thrombectomy and improved the functional outcome at30th, 90th day Results: Improved neurological rehabilitation based on modified Rankin scales at 30th, 90th day: 53,4% and 67,4% of patients recovered well; 36,2% and 20,6%, respectively; 4% and 12% of deaths Conclusions: Treatment of acute ischemic stroke on the basis of intravenous thromboembolism and mechanical thrombectomy therapy is an effective treatment, with a mortality rate of 12% in severe cases This therapy should be widely deployed in qualified hospitals * Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Võ Văn Tân ĐT: 0918762645 Email:drvantan@yahoo.com * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định 75 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Intravenous Alteplase, mechanical thrombectomy, acute cerebral infarction reatment dụng cụ điều trị nhồi máu não tối cấp” ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não, chiếm 80% trường hợp đột quỵ não, bệnh lý thường gặp người lớn tuổi, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình xã hội khơng điều trị kịp thời Đây nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ Hoa Kỳ(1) gia tăng nhanh chóng Việt Nam năm gần Trên giới, có phương pháp điều trị tái thông mạch não giai đoạn tối cấp bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 tiếng đầu) lấy huyết khối học qua đường động mạch (trong vòng - đầu) Hiệu phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khẳng qua nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu 30% khỏi tử vong tàn tật(6) Tuy nhiên 5% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não định dùng thuốc tiêu sợi huyết thời gian sớm, chống định kèm theo dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch toàn thân gây tăng biến chứng chảy máu, chảy máu nội sọ có triệu chứng(4,6) Hơn khả tái thông động mạch lớn sau dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hạn chế động mạch cảnh đạt khoảng 15 - 20% động mạch não khoảng 25%(4) Đối với trường đột quỵ nhồi máu não, thời gian tắc mạch lâu nhu mơ não hồi phục, đồng thời mạch không tái thơng tỉ lệ tử vong tàn tật gia tăng(5) Khắc phục nhược điểm này, sau điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ can thiệp nội mạch mang lại nhiều ưu điểm hiệu tốt so với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch đơn Tại Việt Nam, kỹ thuật áp dụng điều trị lần đầu bệnh viện Nhân Dân Gia Định vào năm 2016 chưa có nghiên cứu thức Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: “Kết điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối 76 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc Gồm bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu não tối cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 01/2017 đến tháng 3/2018, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tiêu chuẩn thu nhận Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi Chẩn đốn xác định nhồi máu não cấp tính với dấu hiệu thiếu sót thần kinh rõ ràng, đánh giá dựa bảng điểm NIHSS (< 25đ) chẩn đốn xác định hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ não/mạch não Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng nhồi máu não đến lúc kết thúc điều trị lấy huyết khối vòng tiếng với vòng tuần hồn trước (cảnh trong, não giữa) khơng q 12 tiếng với vòng tuần hoàn sau (sống - nền) Các thành viên gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ bệnh nhân nhồi máu não tối cấp Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đến muộn (q tiếng với tắc vòng tuần hồn trước 12 tiếng với vòng tuần hồn sau) khơng xác định xác thời gian Khơng chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang cộng hưởng từ sọ não không tiêm thuốc đối quang từ có chứng chảy máu hình ảnh cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT Angiography) cộng hưởng từ mạch máu (TOF 3D) chụp mạch DSA khơng thấy hình ảnh tắc động mạch lớn não Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối rộng mạch não giữa) Chấn thương chảy máu tiến triển Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần Nguy chảy máu cao: Số lượng tiểu cầu 100,000/ mm3; Huyết áp khơng kiểm sốt (huyết áp tâm thu 185 mmHg huyết áp tâm trương 110 mmHg); Điều trị thuốc chống đông gần với tỷ lệ INR 1,5 lần chứng Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân chuyển vào khoa Cấp cứu khoa Nội Thần Kinh, nhanh chóng đánh giá triệu chứng lâm sàng hoàn thành xét nghiệm cần thiết Chẩn đoán xác định nhồi máu nguyên nhân, vị trí gây tắc máy chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ khoa chẩn đốn hình ảnh Nếu bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn gia đình đồng ý tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp CTA mạch máu não tìm tắc động mạch lớn, chuyển sang phòng can thiệp mạch Tại phòng can thiệp mạch, bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ Theo dõi, đánh giá dựa phim chụp sau can thiệp thời điểm khác khả phục hồi lâm sàng sau: tháng, tháng Đánh giá mức độ tái thơng ảnh chụp mạch số hóa xóa sau can thiệp theo thang TICI: TICI (không tưới máu): thuốc cản quang khơng qua vị trí động mạch tắc khơng có dòng chảy phía sau TICI (tái tưới máu nhỏ): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắc khơng thấy hình toàn nhánh mạch tận TICI (tái tưới máu phần lớn): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắc hình Nghiên cứu Y học nhánh mạch tận (TICI 2a: hình < 2/3 nhánh mạch tận; TICI 2b: hình tồn nhánh mạch tận tốc độ chậm không rõ nét so với hình ảnh bình thường) TICI (tái tưới máu toàn bộ): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắc hình rõ nét tồn nhánh mạch tận với tốc độ bình thường Lâm sàng: Sau can thiệp bệnh nhân đánh giá hồi phục so sánh theo thang điểm NIHSS sau can thiệp 24 giờ, điểm Rankin sửa đổi (0 - 6) thời điểm xuất viện sau tháng Đánh giá thay đổi hình ảnh sau can thiệp dựa cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Thu thập số liệu Bằng cách sử dụng bệnh án mẫu Các số liệu nghiên cứu xử lý phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình SPSS tính trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn Đạo đức nghiên cứu Tất hoạt động tiến hành nghiên cứu tuân thủ quy định nguyên tắc chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học Việt Nam quốc tế Tất đối tượng nghiên cứu thực theo hướng dẫn điều trị bệnh viện KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, có 58 bệnh nhân điều trị lấy huyết khối học tiêu huyết khối tĩnh mạch Tổng số lần can thiệp 59 có bệnh nhân bị nhồi máu lần Có 38 bệnh nhân nam 20 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1,9 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi, trung bình±SD Nam % Tiền sử, % Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Rung nhĩ Bệnh mạch vành Hút thuốc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 N=58 66,1 ± 11,9 65,51 62,5 20 17,5 20 15 22,5 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm Lâm sàng Cân nặng trung bình (kg) NIHSS Thời gian trung bình từ khởi phát tới tiêm thuốc, phút±SD Huyết áp TT trước điều trị, mmHg±SD Huyết áp TTr trước điều trị, mmHg±SD Đường huyết trước điều trị, mg/dL±SD Hình ảnh học Dấu hiệu sớm CT(%) Phân loại nguyên nhân đột quị (%) Tim Xơ vữa mạch máu Mạch máu nhỏ Khác/Không xác định N=58 58±9 (7-14) 164±38 152±24 86±10 118±40 30 26 12 32 Bảng 2: Vị trí động mạch tắc % 72,4 20,6 Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến đưa vào viện vòng đầu, có bệnh nhân đột quỵ bệnh viện Thời gian can thiệp trung bình khoảng 65 phút Bảng 3: Kết khảo sát thời gian Thời gian trung bình (phút) 102,1 ± 73,1 73,4± 35 295,5 ± 85,1 65,4 ± 38,5 Trong 58 bệnh nhân có 82,8% trường hợp sau can thiệp có tái thơng mạch não tốt, phân loại 2a - theo TICI, 17,2% trường hợp nghiên cứu tái thông không tốt sau can thiệp Bảng 4: Tỷ lệ tái thông sau can thiệp Mức độ tái thông (theo TICI) Số ca (N=58) % 10 17,2 Không tốt 17,2 2a Tốt 2b 82,8 48 82,8 Phần lớn trường hợp can thiệp lấy huyết 78 N 54 Tiêu huyết khối tĩnh mạch Không % 93,1 6,9 Bảng 6: Tỷ lệ biến chứng xuất huyết Các bệnh nhân bị đột quỵ não chủ yếu huyết khối vòng tuần hồn trước 2/3 trường hợp tắc động mạch cảnh (72,4%) Thời gian từ lúc khởi phát đến vào viện Thời gian vào viện đến tiêm thuốc Thời gian từ lúc khởi phát đến chọc động mạch đùi Thời gian can thiệp Bảng 5: Dùng kết hợp r - tPA can thiệp Có 53,45% trường hợp bệnh nhân có xuất huyết sau can thiệp, có 6,9% xuất huyết nặng, lại xuất huyết nhỏ 50 N Động mạch cảnh 42 Vòng tuần hồn trước Động mạch não 12 Vòng tuần hoàn sau Động mạch thân khối học đường động mạch có sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước (93,1%), có trường hợp khơng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân chống định thời gian Không xuất huyết Xuất huyết không triệu chứng Xuất huyết nặng N (58) 27 27 % 46,55 46,55 6,9 Đánh giá mức độ phục hồi lâm sàng sau 01 tháng, phần lớn bệnh nhân có phục hồi lâmsàng tốt (53,4%), bệnh nhân tử vong, 21 bệnh nhân phục hồi chậm Bảng Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 01 tháng (theo điểm Rankins cải biên) Mức độ phục hồi Tốt (0 - 2) Chậm (3 - 5) Tử vong N (58) 31 21 % 53,4 36,2 10,4 Mức độ phục hồi lâm sàng, sau 03 tháng có thêm bệnh nhân hồi phục, bệnh nhân có phục hồi lâm sàng tốt (67,4%), bệnh nhân tử vong, 12 bệnh nhân phục hồi chậm Bảng Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 03 tháng (theo điểm Rankins cải biên) Mức độ phục hồi Tốt (0 - 2) Chậm (3 - 5) Tử vong N (58) 39 12 % 67,4 20,6 12 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu có 58 bệnh nhân, gồm 20 bệnh nhân nữ (chiếm 34,5%) 38 bệnh nhân nam (chiếm 65,5%) Kết chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu khác tỷ lệ giới gần nhau, SWIFT tỷ lệ bệnh nhân nam 42% IMS III 50%(2) Tuổi trung bình 66,1 ± 11,9, phù hợp với tỉ lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 SWIFT 65,4 ± 14 Trong bệnh lý kèm theo đột quỵ não, đứng đầu tăng huyết áp bệnh van tim Tỷ lệ đột quị bệnh lý tim mạch chiếm 30% thấp với tỷ lệ TREVO (48%)(7) Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gặp tắc động mạch cảnh chiếm đa số, số bệnh nhân tắc động mạch não thấp (20,6%) Điều trái ngược với nghiên cứu giới đột quỵ não tỉ lệ tắc động mạch não đoạn M1 chiếm số lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT: 61%)(7) Nguyên nhân khác điều trị phần lớn bệnh nhân điều trị tái thông tiêu huyết khối trước khoa cấp cứu trước tái thơng dụng cụ Thời gian trung bình từ bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đến đưa vào viện 102,1 ± 73,1 phút, bệnh nhân đến sớm sau 30 phút, đột quỵ bệnh viện rung nhĩ Bệnh nhân đến muộn thứ Thời gian từ triệu chứng khởi phát đến bắt đầu can thiệp chọc động mạch đùi 295,5 ± 85,1 phút, tương đương SWIFT 301,6 ± 71,2 phút Điều phần nhờ hệ thống phối hợp đa chuyên khoa tốt protocol cụ thể giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán điều trị Thời gian can thiệp nội mạch trung bình 65,4 ± 38,5 phút, tương đương thời gian SYNTHESIS 60 phút(3) Thời gian ngắn 20 phút ca can thiệp dài 155 phút Trong trình can thiệp, điều trị đơn có trường hợp chiếm 6,9%, điều trị bắc cầu sau dùng r - tPA đường tĩnh mạch chiếm 93,1%(6) Hiệu tái thông mạch máu sau can thiệp ñược đánh giá dựa thang điểm TICI với tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2a - 3) chiếm phần lớn 82,8% Tỷ lệ tái thông tốt nghiên cứu chúng tơi tương đương SWIFT (89%) cao TREVO (68%), IMS III (75%)(2,7), khả TREVO IMS III sử dụng kết hợp nhiều dụng cụ Tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng sau điều trị chiếm 6,9%, cao Nghiên cứu Y học so với tỷ lệ SWIFT (2%), tương đương TREVO (7%) IMS III (6,2%), tỷ lệ xuất huyết nói chung 53,45%(2,7) điều phần lớn bệnh nhân nghiên cứu tắc động mạch cảnh nên nguy chảy máu cao Phục hồi lâm sàng sau 01 tháng dựa thang điểm Rankin cải biên cho thấy có 53,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 36,2% phục hồi chậm 10,4% (6 bệnh nhân) tử vong Đánh giá phục hồi lâm sàng sau 03 tháng dựa thang điểm Rankin cải biên cho thấy có 67,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 20,6% phục hồi chậm 12% (7 bệnh nhân) tử vong Các trường hợp tử vong gặp bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, động mạch thân mà không tái thông mạch máu, không tái thông đồng thời diện tổn thương rộng can thiệp muộn Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu SWIFT với tỷ lệ tốt tương ứng 63% KẾT LUẬN Điều trị đột quị thiếu máu não cấp tảng kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch can thiệp lấy huyết khối dụng cụ phương phápđiều trị có hiệu quả, tỉ lệ tử vong 12% xảy trường hợp nặng Điều trị cần triển khai rộng bệnh viện có đủ điều kiện TÀI LIỆU THAM KHẢO Bendok B, Naidech A (2011) Hemorrhagic and Ischemic Stroke: Medical, Imaging, Surgical and Interventional Approaches Thieme New York Broderick JP (2013) Endovascular therapy after intravenous t PA versus t - PA alone for stroke N Engl J Med, 368(10), 893 - 903 Ciccone AL (2013) Valvassori, Synthesis Expansion Investigators Endovascular treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med, 368(25), 2433 - 2434 Dabus G, Samaniego EA, Linfante I (2012) Intra-arterial Thrombolysis: Tissue Plasminogen Activator and Other Thrombolytic Agents, Tech Vasc Interventional Rad, 15, 41 - 46 Dabus G, Linfante I (2012) The Natural History of Acute Ischemic Stroke Due to Intracranial Large-Vessel Occlusion: What Do We Know?, Tech Vasc Interventional Rad, 15, - NINDS (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group N Engl J Med, 14; 333(24), 1581 - 1587 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nogueira RG (2012) Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial Lancet, 380(9849), 1231 - 140 Saver JL (2012) Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): 80 a randomised, parallel-group, non-inferiority trial Lancet, 380(9849), 1241 – 1249 Ngày nhận báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... đoán xác định nhồi máu não tối cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 01/2017 đến tháng 3/2018, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tiêu chuẩn... 63% KẾT LUẬN Điều trị đột quị thiếu máu não cấp tảng kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch can thiệp lấy huyết khối dụng cụ phương phápđiều trị có hiệu quả, tỉ lệ tử vong 12% xảy trường hợp. .. sau điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ can thiệp nội mạch mang lại nhiều ưu điểm hiệu tốt so với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch đơn Tại Việt Nam, kỹ thuật áp dụng