Bài viết đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng xạ hình tưới máu cơ tim, chụp bằng kỹ thuật SPECT/CT.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM PHA TĨNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Trần Song Tồn*, Lê Thanh Liêm* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tổn thương tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp xạ hình tưới máu tim, chụp kỹ thuật SPECT/CT Đối tượng phương pháp: Thực mơ hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát mô tả Bao gồm tất bệnh nhân (BN) nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán NMCT cấp lần Các BN khám lâm sàng, làm số xét nghiệm thường quy chụp xạ hình tưới máu tim vào ngày thứ -15 sau NMCT cấp Kết quả: Chúng thực nghiên cứu 78 BN với độ tuổi trung bình (63,91±10,7 tuổi), nữ giới chiếm tỉ lệ (29,49%) Kích thước trung bình ổ NMCT cấp vào khoảng (40,36±15,7 %) so với thể tích thất trái phân suất tống máu trung bình (39,15±14,26 %) Trong nhóm BN bị NMCT cấp khơng có ST chênh có kích thước trung bình (42,35%) so với nhóm NMCT khơng ST chênh (33,7%) Có khác biệt có ý nghĩa mặt thống hai nhóm NMCT cấp có khơng có ST chênh (p = 0,041 0,05) Kết luận: Đây phương pháp bản, có ý nghĩa chẩn đoán phát sẹo sau NMCT cấp Trong số 78 BN bị NMCT cấp thực xạ hình tưới máu tim, qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy đa số BN bị tổn thương tim mức độ nặng (40,36%) Có khác biệt ý nghĩa hai nhóm NMCT cấp có khơng có ST chênh (p = 0,041) Từ khóa: Nhồi máu tim cấp, Troponin I, xạ hình tim, SPECT/CT, can thiệp mạch vành ABSTRACT FOCAL PERFUSION ABNORMALITIES FROM REST MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION Tran Song Toan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 147 - 152 Objectives: To evaluate the relationship between infarct sizes with ST elevation in patients with acute myocardial infarction (AMI) by gated single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT-MPI) Materials and methods: All patients with their first AMI at Cardiology department in Cho Ray hospital All patients underwent gated SPECT-MPI at – 15 days post-AMI Results: A total of 78 patients (age, 63.91±10.7 years; 29.49% women) with AMI The type of infarct was ST-segment elevation myocardial infarction in 80% compared to non-ST-segment elevation The median infarct size was 40.36±15.7% and the median gated left ventricular ejection fraction was 40.36±15.7% The median infarct size was 42.35% of the left ventricle in the STEMI group compared with 33.7% of the left ventricle in the N-STEMI group (p = 0.041) Correlation between tomographic 99mTc infarct size and end-systolic volume (ESV) of left ventricle (LV) measured at -15 days post-AMI (p < 0.001) Conclusions: On the basis of the available scientific evidence, SPECT imaging with 99mTc-sestamibi is the * Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Song Toàn ĐT: 0906923831 Email: transongtoanbvcr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 147 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học best available measurement tool for infarct size in clinical medicine It has already served as an end point in early pilot studies to demonstrate potential efficacy of new therapies Keywords: Acute myocardial infarction (AMI); left ventricular function (LV); myocardial perfusion image (MPI); SPECT; 99mTc-sestamibi; PCI ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Hiện bệnh lý động mạch vành nguyên nhân chủ yếu đưa đến tử vong, thương tật tăng phí tổn quốc gia nhóm bệnh khác(13) Nhồi máu tim (NMCT) cấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh lý tim mạch, vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng nước phát triển, trở nên ngày quan trọng nước phát triển Việt Nam(12) Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đốn NMCT cấp Mặc dù có thuận lợi chẩn đoán kiểm soát bệnh, NMCT cấp vấn đề sức khỏe quan tâm hàng đầu nước công nghiệp phát triển ngày tăng nước phát triển(10) Xạ hình tưới máu tim phương pháp thăm dò khơng xâm lấn cho phép chẩn đốn vùng tim bị tổn thương(4,11,12) Hiện Việt Nam nghiên cứu lĩnh vực hạn chế, nhằm khảo sát, tìm hiểu tình trạng tổn thương tim xạ hình tim theo dõi đánh giá bệnh nhân NMCT Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân NMCT cấp” Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền NMCT trước Bệnh nhân có tiền phẫu thuật tim, chấn thương tim, sốc điện, NMCT thất (P) Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mơ hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát mô tả Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân khám lâm sàng, đo ECG, xét nghiệm men tim Chẩn đoán NMCT cấp dựa theo đồng thuận ESC/ACC/AHA (2012) Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tăng HA (theo JNC VIII), ĐTĐ (theo ADA 2014) Phương pháp thử nghiệm Chụp xạ hình tưới máu tim Thời điểm chụp xạ hình tưới máu tim: ngày thứ – 14 sau NMCT cấp Mục tiêu nghiên cứu Ngày thực xét nghiệm Đánh giá mức độ tổn thương tim bệnh nhân NMCTcấp kỹ thuật chụp SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi BN cần phải ngưng thuốc sử dụng như: ức chế bêta, nitrate không ăn sáng ăn nhẹ Đánh giá tình trạng thiếu máu cục tim bệnh nhân NMCTcấp kỹ thuật chụp SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi Pha 1: Gắng sức thảm lăn thuốc CHỤP SPECT/CT ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 148 Pha 2: Được thực theo quy trình nghỉ tĩnh + Nitrate Truyền Nitrate đường tĩnh mạch cho tất bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg (khơng có bệnh THA) ≥ 110mmHg (đối với BN có bệnh THA) Liều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học lượng (Isoket, Glyceryl trinitrate): khởi đầu 1015µg/ph, tăng liều 5-10µg/ph 3-5 phút Mục tiêu: Truyền trị số HA tâm thu giảm 20 mmHg so với trị số HA ban đầu (hoặc hạ huyết áp tâm thu 90 mmHg người khơng có bệnh THA, đạt 110 mmHg BN bị bệnh THA) Sau đạt HA theo mục tiêu tiêm DCPX đường tĩnh mạch, liều 30 mCi Sau tiêm DCPX, BN hướng dẫn vận động nhẹ (đi với tốc độ bình thường) uống nước liên tục 15 – 30 phút trước ghi hình: BN cho uống 250 – 500 ml nước có gas, sữa nước trái (để làm tăng đào thải 99mTc-sestamibi từ gan, nhằm hạn chế việc gây nhiễu xử lý hình ảnh tim SPECT) Hình Mặt cắt trục ngắn (Short axis) Mặt cắt đứng dọc trục dài (Vertical long axis) Mặt cắt đứng ngang (Horizontal long axis) Apical: phần mỏm Mid: phần Basal: phần đáy Anterior: thành trước Apex: mỏm Inferior: thành Septum: vách liên thất Lateral: thành bên LAD: nhánh liên thất trước RCA: động mạch vành phải LCx: nhánh mũ Hình Quy trình ghi hình Kỹ thuật ghi hình xử lý thơng tin Thiết bị: máy xạ hình cắt lớp điện tốn (Gamma camera – SPECT) hiệu Symbia® T6 SPECT/CT hãng SIEMENS Sử dụng phần mềm 4DM – SPECT trung tâm y khoa trường Đại Học Michigan USA Gated– SPECT: kỹ thuật SPECT kết nối với cổng điện tâm đồ Phân tích kết xạ hình tưới máu tim Thất trái chia thành 17 vùng trục: trục ngắn, trục dài đứng trục dài ngang(6,9) Vùng bắt xạ tối đa (vùng “nóng” nhất) qui nấc tối đa thang màu(6,11,12) Thang màu chia thành vùng (Hình 3) Xử lý số liệu Các liệu thu thập được, xử lý thống kê phần mềm SPSS 22.0 (Statistical Programs for Social Sciences) Hình 3: Tính chất vùng khuyết xạ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 78 BN thuộc khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy xạ hình tưới máu tim từ tháng 11/2013 đến 8/2014 Với kết thu sau: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Đặc điểm giới Trong số 78 đối tượng nghiên cứu số BN Nam nhiều so với BN Nữ (55 so với 23) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p = 0,000) Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình (63,91 ± 10,7 tuổi) Nhỏ nhất: 41 tuổi, lớn 84 tuổi Đặc điểm tuổi có phân phối chuẩn, nhóm BN có tuổi (>=70 tuổi) chiếm tỉ lệ cao (35,9%) Thấp nhóm BN có tuổi (= 25%) chiếm nhiều với 80,77% Sự khác biệt mức độ tổn thương tim phân nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,041, phép kiểm T- test) Sự khác biệt mức độ tổn thương tim sau NMCT giữa hai giới khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,782, phép kiểm T- test) Hình 5: Mức độ tổn thương tim sau NMCT cấp Mức độ tổn thương tim nhóm BN bị NMCT có ST chênh cao so với nhóm BN bị NMCT khơng có ST chênh (42,35% so với 33,7%) 150 Hình 6: Mức độ tổn thương tim kích thước sẹo sau NMCT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Kích thước sẹo sau NMCT nhóm BN NMCT có ST chênh cao so với NMCT không ST chênh Sự khác biệt kích thước sẹo sau sau NMCT giữa hai nhóm NMCT có ST chênh khơng ST chênh có ý nghĩa thống kê (p = 0,014, phép kiểm T-test) Nghiên cứu Y học Trong số 78 đối tượng nghiên cứu nhận thấy: Mức độ hồi phục bắt xạ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %) Tuy nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩ thống kê mức độ hồi phục bắt xạ hai phân nhóm NMCT có ST chênh không ST chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test) Có mối tương quan phân suất tống máu (EF) ESV (p= 25%) chiếm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 nhiều với 80,77 % Sự khác biệt mức độ tổn thương tim phân nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova) Mức độ hồi phục bắt xạ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %) Tuy nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩ thống kê mức độ hồi phục bắt xạ hai phân nhóm NMCT có ST chênh khơng ST chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test) Chúng tơi nhận thấy có mối tương quan chặt (|r| = 0,663) phân suất tống máu (EF) thể tích cuối tâm thu (ESV), mối tương quan nghịch Điều cho thấy EF giảm ESV tăng Về mối tương quan ESV kích thước ổ nhồi máu chúng tơi thấy có mối tương quan thuận (r = 0,474) Nghiên cứu chúng tơi có thấp so với tác giả Raymond J Gibbons (r = 0,8) mẫu nghiên cứu chúng tơi thấp thời điểm đo khác Chúng tiếp tục thu thập thêm để có đánh giá xác Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy trường hợp bị NMCT cấp có ST chênh lên có diện tích vùng giảm bắt xạ khuyết xạ chiếm tỉ lệ cao, nhiều so với nhóm NMCT cấp khơng ST chênh Kích thước trung bình ổ NMCT cấp có ST chênh (43,2%) cao so với không ST chênh (32,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,033 < 0,05) tâm thu so với mức độ ổ NMCT cấp (p < 0,05) Xạ hình tưới máu tim với (99mTcsestamibi) ngày có vai trò khảo sát, đánh giá tình trạng tổn thương, tính sống tim BN NMCT cấp Đây phương pháp mẻ với nước ta cần có hợp tác chặt chẽ chuyên khoa với giúp cho việc điều trị đánh giá tiên lượng bệnh nhân tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 BN bị NMCT cấp thực xạ hình tưới máu tim (SPECT/CT) nhận thấy: Hầu hết BN bị NMCT cấp đến Bv Chợ Rẫy có độ tuổi trung bình cao (64 tuổi), BN 75 tuổi chiếm 35,9% BN có kích thước vùng nhồi máu lớn, yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị tiên lượng cho BN Nhóm BN bị NMCT cấp có ST chênh có kích thước ổ nhồi máu lớn so với nhóm BN khơng có ST chênh, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Cũng có khác biệt về thể tích cuối 152 11 12 13 14 Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al (1996) Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med; 335(18):1342-9 Arruda-Olson AM, Roger VL, Jaffe AS, et al (2011) Troponin T levels and Infract size by SPECT myocardial perfusion imaging JJAC: Cardiovascular Imaging Vol4, NO.5, p523-533 Crawford MH (2009) Current Diagnostic and Treatment Cardiology Third Edition 2009, p 51-72 Đặng Vạn Phước (2006) Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng Nhà xuất y học, p107-146 Depuey EG, Garcia EV (2001) Cardiac SPECT Imaging Second Edition, 2001, chapter 1, p 3-15 Elliott MA (2011) ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features B R A U N W A L D’ S HEART DISEASE - A Textbook of Cardiovascular Medicine Vol I - 9th Edition, chapter 54, p 1087 -1109 Lin GS, Hines HH, Grant G, Taylor K, Ryals C (2006) Automated Quantification of Myocardial Ischemia and Wall Motion Defects by Use of Cardiac SPECT Polar Mapping and 4-Dimensional Surface Rendering J Nucl Med Technol, 34: 3-17 Myron CG (1997) Cardiac Nuclear Medicine Third Edition, , chapter and 4, p 53-141 Shackett P (2009) Nuclear Medicine Technology: Procedures and Quick Reference 2nd Ed, chapter 12-13 Gaziano TA and Gaziano MJ (2011) Global Burden of Cardiovascular Disease B R A U N W A L D ’ S Heart Disease A Textbook Of Cardiovascular Medicine - Volume I - Ninth Edition Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012) Third Universal Definition of Myocardial Infarction European Heart Journal 33, 2551–2567 Trương Quang Bình (2012) Bệnh động mạch vành - Bệnh học nội khoa Nhà xuất Y Học, tái lần 2, tr 68-80 Võ Quảng (2000) Bệnh động mạch vành Việt Nam Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr 444-446 Ziessman H, O'Malley J (2006) Nuclear Medicine:The Requisites In Radiology Third edition, p450-507 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 ... thương tim xạ hình tim theo dõi đánh giá bệnh nhân NMCT Do chúng tơi tiến hành đề tài: Khảo sát đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân NMCT cấp Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền NMCT trước Bệnh. .. nghiệm Chụp xạ hình tưới máu tim Thời điểm chụp xạ hình tưới máu tim: ngày thứ – 14 sau NMCT cấp Mục tiêu nghiên cứu Ngày thực xét nghiệm Đánh giá mức độ tổn thương tim bệnh nhân NMCTcấp kỹ thuật... Nam/Nữ (OR = 0,617) Hình 4: Đặc điểm tuổi Đặc điểm hình ảnh xạ hình tưới máu tim Mức độ tổn thương tim sau NMCT cấp Trong số 78 đối tượng nghiên cứu nhận thấy: Mức độ tổn thương tim có phân phối