Nội dung của bài viết trình bày về bệnh viêm phổi thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản, xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và kháng sinh ban đầu thích hợp.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA SĂN SĨC ĐẶC BIỆT BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc** TĨM TẮT Mở đầu: Viêm phổi thở máy là viêm nhu mơ phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và kháng sinh ban đầu thích hợp. Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mơ hình cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định Kết quả: có 87 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 41 nữ và 46 nam, từ 19 đến 97 tuổi. Tỉ lệ viêm phổi thở máy là 30%, phần lớn là do Acinetobacter baumannii 69%. Vi khuẩn này kháng Carbapenem 78%. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp là 46%. Bàn luận: tỉ lệ viêm phổi thở máy và tác nhân gây viêm phổi của chúng tơi tương đương với các nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh. Kết luận: chúng tơi phát hiện viêm phổi thở máy là 0,3, Acinetobacter baumannii là tác nhân chính gây viêm phổi thở máy và kháng với Carbapenem 78%. Từ khố: viêm phổi thở máy ABSTRACT SURVEY OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIA IN VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) PATIENT AT ICU NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 284 ‐ 289 Introduction: ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs after 48 hours of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy. Objectives: to determine the prevalence of ventilator‐associated pneumonia, to assess antibiotic resistance and appropriate initial antibiotic. Methods: The study was designed as a prospective cross‐sectional investigation Study subjects: Mechanically ventilated patients in ICU Gia Dinh Peopleʹs Hospital Results: 87 patients met inclusion criteria, including 41 women and 46 men, aged between 19 and 97 years old. The prevalence of ventilator‐associated pneumonia was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause, cultured in 69% of VAP. Bacterial resistance to carbapenems was found in 78%. Discussion: the prevalence of ventilator‐associated pneumonia and the high rate of Acinetobacter as cause were similar to the findings reported at Ho Chi Minh City hospitals. Conclusion: We found that VAP prevalence was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause of VAP with resistance to carbapenems in 78%. Keyword: ventilator‐associated pneumonia. * Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Minh Giang ĐT: 0913.890.594 284 Email: giangbacsyicu@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy là viêm nhu mơ phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản(1). VPTM được thiết lập dựa vào lâm sàng và bằng chứng về vi khuẩn. Việc xác định vi khuẩn gây bệnh thông qua cấy định lượng đàm hút qua nội khí quản đơn thuần hoặc qua nội soi phế quản. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho mẫu đàm hút qua nội khí quản là ≥106 cfu/ml. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho dịch rửa phế quản phế nang và chảy phế quản có nòng bảo vệ lần lượt là ≥104 cfu/ml và ≥103 cfu/ml(1). Tỉ lệ VPTM thay đổi từ 20% ‐ 52,5%(4,5,6,8,9,10), tùy thuộc vào từng khoa ICU. Ngày càng có nhiều loại vi khuẩn gây VPTM kháng với tất cả các kháng sinh hiện có, đáng kể đến là Acinetobacter baumannii(7,8). VPTM là nguyên nhân hàng đầu gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị(1). Cho tới nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPTM vẫn chưa có. Tuy nhiên tiêu chuẩn có giá trị nhất là cấy định lượng chất tiết đường hơ hấp dưới qua nội soi phế quản. Do đòi hỏi về mặt kĩ thuật mà VPTM chưa được chẩn đốn với độ chính xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành khảo sát VPTM trên bệnh nhân ICU, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy đàm định lượng. Mục tiêu ‐ Xác định tỉ lệ VPTM theo tuổi, giới và bệnh đi kèm. ‐ Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh. ‐ Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp trên bệnh nhân VPTM. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu này được thiết kế theo mơ hình cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục tiêu xác định được tỉ lệ VPTM hiện hành, tỉ lệ vi khuẩn phân lập được và tỉ lệ sử dụng kháng Nhiễm Nghiên cứu Y học sinh ban đầu phù hợp trên bệnh nhân thở máy tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này cũng cho phép phân tích được các mối tương quan giữa các yếu tố trong quần thể nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành đã được thông qua hội đồng y đức của bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản từ 48 giờ trở đi, và khơng có VPTM dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân ghép tạng, người nhà của bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Các bước tiến hành Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân nhân người bệnh và kí vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu. Nội soi phế quản tại giường Chỉ định: thực hiện nội soi phế quản tại giường khi: lâm sàng bệnh nhân sốt ≥38,5 oC, hoặc ≤36,5oC; tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản; tăng tiêu thụ oxy kèm hoặc bạch cầu máu ≥12000/mm3 hay ≤4000/mm3, hoặc thâm nhiễm lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến triển trên x quang ngực. Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng ống soi mềm LF‐GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ thống quan học: trường quan sát 900, nhìn xa 50cm; đường kính ngồi đầu tận 3,8mm, đường kính ngồi ống 4,1mm, đường kính trong kênh hút 1,5mm; gập góc lên hoặc xuống 1200; hãng Olympus; Nhật Bản. Chuẩn bị máy soi: theo qui trình soi phế quản tại giường của bệnh viện. 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được sử dụng an thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao ≥30o trừ trường hợp chống chỉ định. Dùng monitor hãng Nihon kohden bsm‐4103k, Nhật Bản theo dõi liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi nhận huyết áp mỗi phút qua huyết áp động mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh tay không phải gắn đo độ bảo hòa oxy theo mạch đập. Nếu bệnh nhân tỉnh, chúng tôi tiến hành tiêm tĩnh mạch Norcuron 2mg và Midazolam 2,5mg, đặt ngáng miệng. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Biến số Nam Nữ Giới tính Tuổi Nhóm tuổi Dưới 40 40-59 60-79 Từ 80 trở lên Bệnh Có bệnh Khơng bệnh Tác giả là người trực tiếp thực hiện nội soi phế quản tại giường. Người phụ báo cho người soi biết ngay khi có các triệu chứng báo Điểm Apache II động: SpO2 20%, hoặc nhịp tim chậm 5 28 32,2 Phổi phải 67 77 Phổi trái 20 23 Có 81 93,1 khơng 6,9 Cefo/sul + Quinol 22 39,3 Carba + Quinol 21 37,6 Cefa III + Quinol 10,7 Piper/Tazo + Quinol 3,5 Ticar/Clavu + Quinol 3,5 Cefa IV + Quinol 1,8 Cefo/sul + Amino 1,8 Carba + Cefo/Sul + 1,8 Quinol Kết quả cấy đàm định lượng Dương tính: 30%, âm tính 70% Bảng 2: Tần số và tỉ lệ vi khuẩn phân lập được Biến số Vi khuẩn Acinetobacter Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Tần số Tỉ lệ (%) 18 3 69,3 11,5 11,5 7,7 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh chung Nghiên cứu Y học Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Enterobacter 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% amikacin ampi/sul cefepim cefoperazon cefo/sul ceftazidim cetriaxon ciproflox colistin ertapen genta imipen levoflox meropen moxiflox neltimy pipe/tazo ticar/clavu kháng tất cả ks amikacin ampi/sul cefepim cefoperazon cefo/sul ceftazidim cetriaxon ciproflox colistin ertapen genta imipen levoflox meropen moxiflox neltimy pipe/tazo ticar/clavu kháng tất cả ks 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hình 1: Kết quả kháng sinh đồ chung Hình 4: Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterobacter (n=3) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter Baumannii amikacin ampi/sul cefepim cefoperazon cefo/sul ceftazidim cetriaxon ciproflox colistin ertapen genta imipen levoflox meropen moxiflox neltimy pipe/tazo ticar/clavu kháng tất cả ks 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hình 2: Kết quả kháng sinh đồ đối với A. baumannii Hình 5: Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas (n=2) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Klebshiella Bảng 3: Kết quả điều trị 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ra khỏi khoa amikacin ampi/sul cefepim cefoperazon cefo/sul ceftazidim cetriaxon ciproflox colistin ertapen genta imipen levoflox meropen moxiflox neltimy pipe/tazo ticar/clavu kháng tất cả ks Nhiễm Tỉ lệ (%) Xuất thường 8,1 Chuyển khoa 26 29,9 Chuyển viện Xuất nặng 33 4,6 37,9 Tử vong 17 19,5 Bảng 4: Mối liên quan giữa VPTM và đặc tính mẫu Đặc điểm (n=87) VPTM Khơng VPTM n(%) n(%) Nam 14(30,4) Nữ 12(29,3) Dưới 40 2(28,6) Tuổi 40-59 4(30,8) 60-79 6(20,7) Giới Hình 3: Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella (n=4) Tần số Biến số 32(69,6) 29(70,7) 5(71,4) 9(69,2) 23(79,3) p PR (KTC 95%) 0,609 0,919 1,07(0,25-4,4) 0,644 0,72(0,18-2,85) 287 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học Đặc điểm (n=87) VPTM Không VPTM n(%) n(%) Trên 80 14(36,8) 24(63,2) 24(3,6) Bệnh Có Khơng 2(18,2) Dưới 15 4(36,4) 15- 19 5(33,3) Điểm Apac 20- 24 10(35,7) he-II 25- 29 3(15) 52 (68,4) (81,8) 7(63,6) 10(77,7) 18(64,3) Trên 29 4(30,8) PR (KTC 95%) p 0,689 1,28(0,37-4,46) 0,494 0,872 0,91(0,31-2,64) 0,970 0,98(0,38-2,48) 17(85) 0,183 0,41(0,11-1,51) 9(69,2) 0,772 0,84(0,27-2,61) Bảng 5: Mối liên quan giữa VPTM và các yếu tố nguy cơ: Đặc điểm (n=87) Dùng thuốc an thần Dùng PPI VPTM Không VPTM p n(%) n(%) Có 15(35,7) 27(64,3) 0,251 Khơng 11(24,4) 34(75,6) Có 25(30,9) 56(69,1) Khơng 1(16,7) 5(83,3) Có 25(30,9) 56(69,1) Khơng 1(16,7) 5(83,3) Bề mặt niêm mạc Trơn láng 10(38,5) phế quản/nội soi 31(61,5) 0,290 Xước đỏ 16(50,8) ≤5 ngày 13(22) >5 ngày 13(46,4) 30(49,2) 46(78) 15(53,6) 0,02 Dùng kháng sinh Ngày thở máy 0,664 0,664 BÀN LUẬN VPTM là một vấn nạn y tế hiện nay ở Việt Nam cũng như các nước Á châu. Không những tỉ lệ VPTM không ngừng gia tăng mà tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cũng gia tăng. Để xác định chính xác một trường hợp có hay khơng VPTM vẫn còn đang bàn cãi. Tuy nhiên cho tới nay, việc cấy định lượng bệnh phẩm qua nội soi phế quản vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn VPTM. Do đó, chúng tơi áp dụng cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang nhằm cung cấp đặc tính vi sinh và tỉ lệ VPTM cho thành phố Hồ Chí Minh. Tỉ lệ VPTM chúng tơi phát hiện có tới 30% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn. Tỉ lệ VPTM này khơng có sự khác giữa các nhóm tuổi, giới, và bệnh đi kèm. Tuy nhiên tỉ lệ VPTM có sự khác biệt có ý nghĩa theo thời gian thở máy với P=0,02. Tỉ lệ VPTM của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẩy 27,3%(8) và 32,1%(6). Tuy 288 nhiên tỉ lệ VPTM của chúng tơi thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, trên 198 bệnh nhân tỉ lệ VPTM là 52,5%(4). Tỉ lệ VPTM ở các nước Á Châu là 18%(2), các nước Âu Châu là 10%(1), ở Mĩ là 9%(3). Tại sao tỉ lệ VPTM lại có sự khác nhau lớn giữa các bệnh viện trong nước và các quốc gia khác nhau? Rỏ ràng ở các nước có nền kinh tế phát triển như Âu‐Mĩ có tỉ lệ VPTM thấp. Các nước này khơng có chuyện q tải về số bệnh nhân trong bệnh viện. Các bệnh nhân tại khoa ICU nằm trong từng phòng riêng biệt. Mỗi y tá tại ICU chỉ chăm sóc cho một hoặc hai bệnh nhân. Lí do thứ hai là vấn đề kiểm sốt nhiễm khuẩn rất chặt chẽ và rất có hiệu quả ở các nước phát triển. Thứ ba là chỉ định sử dụng kháng sinh rất chặt và thời gian dùng kháng sinh tương đối ngắn. Vấn đề thời gian bệnh nhân nằm tại ICU và thời gian thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ VPTM. Bệnh nhân nằm thở máy kéo dài tại ICU thì cơ hội nhiễm trùng càng cao. Trong nghiên cứu này đã phát hiện ra bốn chủng vi khuẩn đang hiện hành tại khoa ICU của bệnh viện chúng tôi. Thứ tự từ cao đến thấp như sau: Acinetobacter baumanni 69%, Klebshiella spp 11,5%, Enterobacter spp 11,5% và Pseudomonase aruginosa 8%. Đúng như nhận định ở phần mở đầu Acinetobacter baumanni là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu gần đây nhất tại bệnh viện Chợ Rẩy, Acinetobacter chiếm 61%(9). Kết quả của chúng tôi cho thấy không thống nhất với các nghiên cứu trước đây cũng ở tại bệnh viện Chợ Rẩy. Acinetobacter chiếm tỉ lệ 15,8%(8), 36,5%(10). Sự trổi dậy của A. baumannii không những về tỉ lệ hiện hành mà đáng lo ngại hơn là vi khuẩn này kháng hầu hết các kháng sinh hiện có. Số liệu chúng tơi cho thấy. A. baumannii kháng với nhóm Carbapenem gần 78%, nhóm Quinolol 85%, Aminoglycoside 90%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẩy tỉ lệ A. baumannii kháng Imipenem 80,9%(9). Theo y văn cơ chế chính A. baumannii gây đề kháng thơng qua gen: Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Chromosome hoặc Plasmids. Ở các nước Á Châu gen phân lập được phổ biến nhất từ A. baumannii kháng Carbepenem là blaOXA‐23(7). Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp trên bệnh nhân VPTM trong nghiên cứu của chúng tôi là 46%. Tỉ lệ này thấp cũng có thể lí giải như sau: phần lớn vi khuẩn cấy được là A. baumannii, chính vi khuẩn này kháng với Carbapenem lên tới 76%. Nghiên cứu của chúng tơi có một số ưu điểm và những mặc hạn chế sau: nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy nội soi phế quản tại giường để lấy bệnh phẩm. Đây là một phương pháp chuẩn nhất hiện nay trong khâu tiếp cận đường hô hấp dưới. Thứ hai là bệnh phẩm lấy được đem cấy định lượng để có con số cụ thể số lượng vi khuẩn tìm được trong mẫu đàm. Đây là hai phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đồn VPTM. Tuy nhiên một số mặc hạn chế còn tồn tại: mẫu nghiên cứu nhỏ, thực hiện tại một khoa ICU khơng mang tính đại diện. Số trường hợp sử dụng kháng sinh trước lấy bệnh phẩm cao, ảnh hưởng đến tỉ lệ VPTM hiện hành. Vi khuẩn phân lập được chỉ dừng lại ở mức định danh, chưa biết được đặc điểm về di truyền của các vi khuẩn đa kháng thuốc này. Tóm lại tỉ lệ VPTM của chúng tơi còn khá cao 30%, tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc còn nhiều. Trong tương lai chúng tơi hy vọng bộ phận kiểm Nghiên cứu Y học sốt nhiễm khuẩn của bệnh viện và của quốc gia hoạt động hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 10 Chastre and et al (2006), pneumonia in the ventilator ‐ dependent patient, principles and pracetice mechanical ventilation (pp. 991‐1018) Mcgraw ‐ Hill. Chawla and et al (2008), ʺEpidemiology, etiology, and diagnosis of hospital‐acquired pneumonia and ventilator‐ associated pneumonia in Asian countriesʺ. Am J Infect Control, 36(4 Suppl), S93‐100 Fagon and et al (1989), ʺNosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniquesʺ. Am Rev Respir Dis, 139(4), 877‐884 Lê Hữu Thiện Biên (1998), ʺViêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máyʺ. Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243. Lê Bảo Huy (2008), ʺKhảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhấtʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 45 – 73 Phạm Hồng Trường (2005), ʺNghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máyʺ. Luận văn bác sĩ chuyên khoa II 7. Trần Văn Ngọc (2009), Điều trị viêm phổi – áp xe phổi. Điều trị học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 – 303 Võ Hồng Lĩnh (2001), ʺKhảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 37 ‐ 57 Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 42 – 69 Vương Thị Ngọc Thảo (2004), ʺKhảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 24‐ 40. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Nhiễm 289 ... Lê Hữu Thiện Biên (1998), Vi m phổi nhiễm trùng bệnh vi n ở bệnh nhân thở máy . Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243. Lê Bảo Huy (2008), Khảo sát đặc điểm vi m phổi bệnh vi n liên quan đến thở máy tại khoa ... bệnh vi n tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh vi n Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 37 ‐ 57 Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm vi m phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh vi n ... quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh vi n Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 42 – 69 Vương Thị Ngọc Thảo (2004), Khảo sát tình hình vi m phổi bệnh vi n tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh vi n Chợ Rẫyʺ. Luận