Phình động mạch vành là sự dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận. Phình mạch vành là bệnh lý hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Chúng tôi báo cáo một trường hợp phình mạch vành phát hiện tình cờ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN – BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Hồng Văn Sỹ*, Huỳnh Trung Tín* TĨM TẮT Phình động mạch vành dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận Phình mạch vành bệnh lý gặp, thường phát tình cờ chụp mạch vành Chúng tơi báo cáo trường hợp phình mạch vành phát tình cờ bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Từ khóa: phình động mạch vành, stent bọc ABSTRACT CONONARY ARTERY ANEURYSM IN PATIENT WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION-CLINICAL CASE REPORT Hoang Van Sy, Huynh Trung Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 67 - 71 Coronary artery aneurysms are a localized dilatation of a coronary artery segment more than compared with adjacent normal segments It is an uncommon disease, often accidentally detected by coronary angiography We report a case of accidental coronary artery aneurysm in a patient with ST elevation myocardial infarction Key words: coronary artery aneurysm, covered stent ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch vành (Coronary artery aneurysm: CAAS) dãn mạch vành khu trú với đường kính lớn 1,5 lần so với đường kính đoạn động mạch vành bình thường kế cận Phình động mạch vành gọi phình khổng lồ đường kính mạch vành > 8mm > lần đường kính mạch vành bình thường(8) Phình mạch vành phân loại thành dạng hình túi hay dạng hình thoi Cơ chế phình động mạch vành cho tương tự phình mạch máu lớn khác thể phình động mạch chủ ngực; phá vỡ cấu trúc lớp trung mạc mạch máu, dẫn đến tăng sức căng thành mạch cuối dẫn đến dãn mạch máu Phình mạch vành thường xảy động mạch vành phải, tần suất xảy động mạch vành liên thất trước động mạch vành mũ Phình mạch vành thân chung mạch vành hay ba nhánh mạch vành gặp Chúng báo cáo trường hợp chụp mạch vành phát tình cờ phình động mạch vành mũ bệnh cảnh nhồi máu tim cấp ST chênh lên TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền tăng huyết áp, hút thuốc lá, không ghi nhận bệnh lý Kawasaki trước đó, khơng tiền gia đình bệnh mạch vành sớm Cách nhập viện 20 giờ, bệnh nhân đột ngột đau ngực sau xương ức dội, kèm theo vã mồ hơi, khó thở, đau ngực kéo dài 20 phút khiến bệnh nhân phải nhập cấp cứu bệnh viện địa phương, chẩn đoán nhồi máu tim cấp thành trước rộng Killip I, điều trị thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase 1,5MUI, Enoxaparin, Aspirin, Clopidogrel, Nitrate, Morphine chuyển đến đơn vị can thiệp mạch vành vào thứ 20 sau khởi phát triệu chứng đau ngực Khám thời điểm nhập viện ghi nhận bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, mạch 98 lần/phút, huyết áp đo 130/80 mmHg Điện tâm đồ cho thấy ST chênh lên V2-V5, sóng Q từ V1-V4, DI-aVL (Hình 1) * BM Nội tổng quát, Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Hồng Văn Sỹ ĐT: 0975979186 Chuyên Đề Nội Khoa Email: hoangvansy@gmail.com 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình Điện tâm đồ lúc nhập viện Men tim troponin I hs lần >1 ng/mL, lần troponin I hs 157,27 ng/mL Xét nghiệm sinh hóa cơng thức máu giới hạn bình thường Siêu âm tim ghi nhận không rối loạn vận động vùng, phân suất tống máu thất trái 55% (Simpson SP), không bất thường van tim Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng thứ 20 Killip I điều trị tiêu sợi huyết nghĩ thành công, tăng huyết áp Diễn tiến sau nhập viện bệnh nhân hết đau ngực, điều trị Enoxaparin, Aspirin, Ticagrelor, Rosuvastatin, Lisinopril, Bisoprolol Nitrate Bệnh nhân chụp mạch vành vào ngày thứ sau nhập A viện Kết chụp mạch vành ghi nhận hẹp 80% LAD lỗ, hẹp 70% LAD đoạn giữa, túi phình LCx đoạn xa với kích thước 8mm x4,5mm, RCA khơng hẹp (Hình 2A) Bệnh nhân đặt stent phủ thuốc 3,0 x 18mm vào LAD I stetn phủ thuốc 3,0 x 15mm vào LAD II, đặt stent bọc (covered stent) 3,0 x 20mm vào nhánh LCx ngang qua túi phình Chụp kiểm tra sau can thiệp dòng chảy TIMI III, khơng bóc tách, khơng hẹp tồn lưu nhánh, đồng thời gần hồn tồn thuốc cản quang vào túi phình động mạch vành mũ (Hình 2B) B Hình Kết chụp mạch vành vào ngày thứ sau nhập viện 2A: Túi phình đoạn xa động mạch vành mũ 2B: Hình ảnh động mạch mũ sau can thiệp đặt covered stent Bệnh nhân hết đau ngực, tiếp tục trì kháng tiểu cầu kép (aspirin ticagrelor) 68 thuốc khác Bệnh nhân xuất viện sau ngày Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN Phình động mạch vành lần đầu mô tả Morgagni vào năm 1761(2) Một số tác giả đề xuất thuật ngữ “ectasia” để dãn động mạch vành nhẹ “aneurysm” trường hợp dãn lớn với đường kính chỗ dãn lớn 50% đoạn bình thường; > mm hay gấp > lần đoạn động mạch bình thường(8) Tùy thuộc vào tồn vẹn thành mạch mà phình động mạch vành chia thành phình giả, tức thành chỗ phình có hay lớp nguyên nhân thường gặp trường hợp chấn thương ngực hay can thiệp mạch vành; phình thật chỗ phình có lớp thành mạch, dạng thường phình dạng túi Trường hợp chúng tơi mơ tả phình có dạng túi lớn, bệnh nhân khơng có tiền chấn thương ngực, chưa can thiệp nhánh LCx trước nên khả túi phình thật Tỉ lệ phình mạch vành dân số chung dao động từ 0,3-5,3%, với tỉ lệ trung bình 1,65%(1) Theo nghiên cứu CASS(2)gồm 20000 bệnh nhân chụp mạch vành đánh giá bệnh mạch vành xơ vữa, cho thấy tỉ lệ phình động mạch vành 4,9 % So sánh 1000 bệnh nhân nhóm phình động mạch vành nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch vành khơng phình động mạch vành ghi nhận nhóm phình động mạch vành có bệnh ba nhánh mạch vành, nhồi máu tim cũ, giới nam nhiều Tuy nhiên, nhóm phình động mạch vành có tiền gia đình, bệnh mạch vành xơ vữa khơng có khác biệt phân suất tống máu thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh động mạch ngoại biên, tăng lipid máu, đau thắt ngực so với nhóm bệnh mạch vành xơ vữa đơn Phân tích nhóm bệnh nhân phình động mạch vành ghi nhận phần lớn có hẹp động mạch vành (957 tổng số 978 bệnh nhân), thường hẹp 70% động mạch vành (888 bệnh nhân) Nhóm bệnh nhân phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành xơ vữa giảm tỉ lệ sống năm so với nhóm Chun Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học bệnh nhân bệnh mạch vành đơn Tuy nhiên, xét đến mức độ nặng chụp mạch vành phân suất tống máu thất trái, khơng khác biệt tỉ lệ sống nhóm phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành xơ vữanhóm bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần(2) Ngun nhân phình mạch vành bẩm sinh hay mắc phải, chiếm 50% trường hợp xơ vữa động mạch, nguyên nhân khác phình mạch vành bẩm sinh (20-30%), nhiễm trùng, bệnh Kawasaki, rối loạn mô liên kết (Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers Danlos, lupus …), viêm đa động mạch dạng nốt, bệnh Takayasu, viêm khớp dạng thấp, giang mai, thuốc cocain, sau can thiệp mạch vành, chấn thương(1) Lâm sàng phình động mạch vành thường khơng triệu chứng Hầu hết trường hợp phình động mạch vành biểu bệnh mạch vành, với hình thành huyết khối túi phình Dòng chảy chậm, xốy túi phình với lớp nội mạc khơng tồn vẹn yếu tố thúc đẩy hình thành huyết khối, thuyên tắc, đau thắt ngực, khó thở, thiếu máu tim cục bộ, nhồi máu tim, đột tử Vỡ túi phình gặp, biến chứng thảm họa phình động mạch vành gây tràn máu màng tim, chèn ép tim(1) Đa số trường hợp, phình động mạch vành phát tình cờ chụp mạch vành Tuy nhiên, phình mạch vành chẩn đốn siêu âm tim, CT mạch vành hay MRI tim CTA cung cấp nhiều thơng tin đường kính tối đa, hình thái, hẹp kèm theo, mảng xơ vữa liên quan với cấu trúc xung quanh Hiện nay, khơng có hướng dẫn điều trị tối ưu cho phình mạch vành, lựa chọn điều trị gồm nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật, điều trị phình mạch vành nên cá thể hóa, phụ thuộc biểu lâm sàng, nguyên nhân, vị trí, kích thước, diễn tiến phình mạch vành bệnh mạch vành xơ vữa kèm theo(1,3) 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bệnh nhân phình mạch vành kèm theo xơ vữa động mạch nên điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch Mối liên quan cytokine tiền viêm Metaloproteinase với phình mạch vành vai trò statins thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone Tuy nhiên, không thấy nghiên cứu ủng hộ giả thuyết Nếu có hình thành huyết khối hay thuyên tắc phình mạch vành, sử dụng lâu dài thuốc kháng tiểu cầu thuốc kháng đông nên cân nhắc(1) Can thiệp mạch vành qua da lựa chọn để loại bỏ phình mạch vành Trong đó, covered stent khuyến cáo cho bệnh nhân có giải phẫu mạch vành phù hợp vì, covered stent phủ lớp polytetrafluorethylene kẹp lớp kim loại nên làm stent giảm độ đàn hồi, di chuyển khó khăn mạch vành vơi hóa, ngoằn ngo Tuy nhiên, covered stent tăng nguy tái hẹp hay huyết khối, tắc nhánh mạch vành Szalat cộng sự(7) nghiên cứu hồi cứu so sánh kết cục điều trị phẫu thuật (n=18) PTFE-covered stent (n=24) Bệnh nhân nhóm PTFE-covered stent lớn tuổi (60,5 so với 47,7 tuổi) kích thước túi phình nhỏ (9,8 so với 35,1 mm) Không ghi nhận trường hợp tử vong nhóm Trong nhóm PTFE-covered stent, số 24 bệnh nhân tái hẹp chụp mạch vành kiểm tra bệnh nhân có kích thước túi phình lớn hơn, >10mm đường kính Dựa kết nghiên cứu này, tác giả đề nghị PTFE-covered stent định cho bệnh nhân có kích thước túi phình < 10mm Lựa chọn điều trị khác phình mạch vành mà đặc biệt với cổ túi phình rộng, túi phình lệch tâm thả coil Tuy nhiên, nguy hình thành huyết khối hay nhơ coil vào lòng mạch vành gây tắc mạch vành, vỡ phình mạch vành thao tác thả coil(1,6) Phẫu thuật lựa chọn khác bệnh nhân can thiệp qua da(1,4,5) Phẫu thuật cột thắt đoạn gần đoạn xa phình mạch vành, sau bắc cầu đến động mạch vành đoạn xa 70 Chỉ định phẫu thuật bao gồm phình mạch vành gần chỗ chia đơi mạch máu lớn, thuyên tắc huyết khối từ phình mạch vành dẫn đến thiếu máu tim, lớn dần phình mạch vành ghi nhận nhiều lần chụp mạch vành, phình mạch vành gốc thân chung động mạch vành trái Phẫu thuật nên định cho phìnhđộng mạch vành kích thước lớn lần đường kính mạch vành bình thường (Hình 3) Hình 3: Hình ảnh túi phình lớn nhánh liên thất trái KẾT LUẬN Phình động mạch vành bệnh lý không thường gặp Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch Lựa chọn điều trị cần cá thể hóa bệnh nhân Can thiệp mạch vành qua da loại bỏ phình mạch vành lựa chọn phình mạch vành kích thước nhỏ, giải phẫu mạch vành phù hợp Phẫu thuật lựa chọn khác phình động mạch vành khơng thể can thiệp Vai trò điều trị nội khoa chưa rõ ràng phình mạch vành TÀI LIỆU THAM KHẢO Abou Sherif S, Ozden Tok O, Taşköylü Ö, et al (2017), "Coronary Artery Aneurysms: A Review of the Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment", Front Cardiovasc Med, 4, pp 24 Cohen P, O'Gara PT (2008), "Coronary artery aneurysms: a review of the natural history, pathophysiology, and management", Cardiol Rev, 16 (6), pp 301-4 Gundoğdu F, Arslan S, Buyukkaya E, et al (2007), "Treatment of a coronary artery aneurysm by use of a covered stent graft – a case report", Int J Angiol, 16 (1), pp 31-2 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Halapas A, Lausberg H, Gehrig T, et al (2013), "Giant right coronary artery aneurysm in an adult male patient with nonST myocardial infarction", Hellenic J Cardiol, 54 (1), pp 69-76 Naraen A, Reddy P, Notarstefano C, et al (2017), "Giant Coronary Artery Aneurysm in a Middle-Aged Woman", Ann Thorac Surg, 103 (4), pp e313-e315 Sacca S, Pacchioni A, Nikas D (2012), "Coil embolization for distal left main aneurysm: a new approach to coronary artery aneurysm treatment", Catheter Cardiovasc Interv, 79 (6), pp 1000-3 Szalat A, Durst R, Cohen A, et al (2005), "Use of polytetrafluoroethylene-covered stent for treatment of coronary artery aneurysm", Catheter Cardiovasc Interv, 66 (2), pp 203-8 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Wood FO, Trivax JE, Safian RD (2013), "Coronary artery aneurysms: case report and review of transcatheter management strategies", Catheter Cardiovasc Interv, 82 (4), pp E469-76 Ngày nhận báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 71 ... tỉ lệ phình động mạch vành 4,9 % So sánh 1000 bệnh nhân nhóm phình động mạch vành nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch vành khơng phình động mạch vành ghi nhận nhóm phình động mạch vành có bệnh ba... thở, thiếu máu tim cục bộ, nhồi máu tim, đột tử Vỡ túi phình gặp, biến chứng thảm họa phình động mạch vành gây tràn máu màng tim, chèn ép tim( 1) Đa số trường hợp, phình động mạch vành phát tình... chia đơi mạch máu lớn, thuyên tắc huyết khối từ phình mạch vành dẫn đến thiếu máu tim, lớn dần phình mạch vành ghi nhận nhiều lần chụp mạch vành, phình mạch vành gốc thân chung động mạch vành trái