Bài viết báo cáo bốn trường hợp quan sát thấy có phình động mạch vành sau đặt stent trong số nhiều bệnh nhân được chụp động mạch vành sau can thiệp và tổng quan tài liệu về phình động mạch vành sau đặt stent. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU ĐẶT STENT TẨM THUỐC NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trần Hòa*, Vũ Hồng Vũ*, Trương Phi Hùng*, Lương Võ Quang Đăng*, Nguyễn Hữu Khoa Ngun*, Trương Quang Bình* TĨM TẮT Mở đầu: Phình động mạch vành (ĐMV) chỗ can thiệp đặt stent phát từ ngày nhiều năm sau đặt stent với tỉ lệ báo cáo từ 0,3 đến 6% Biểu lâm sàng từ không triệu chứng biến chứng nghiêm trọng tắc stent hay tái hẹp stent phương thức điều trị bàn cãi Phương pháp: Chúng tơi báo cáo bốn trường hợp quan sát thấy có phình ĐMV sau đặt stent số nhiều bệnh nhân (BN) chụp ĐMV sau can thiệp tổng quan tài liệu phình ĐMV sau đặt stent Kết quả: Trong BN bị phình ĐMV sau đặt stent, có nam (75%) nữ (25%), tuổi trung bình 61 (52 – 76) Thời gian phát phình ĐMV sau đặt stent từ 14 ngày đến 28 tháng 50% BN đặt stent tình NMCT cấp ST chênh lên 50% BN đặt stent tình Đau ngực không ổn định Cả BN đặt stent tẩm thuốc paclitaxel sang thương: 50% sang thương đoạn đầu RCA 50% sang thương đoạn đầu LAD 1BN tái nhập viện đau ngực không ổn định, chụp ĐMV thấy tái hẹp nặng stent phình chỗ đặt stent RCA, BN can thiệp đặt lại stent thường BN lại khơng triệu chứng phát tình cờ (khi can thiệp sang thương khác) điều trị bảo tồn Kết luận: Phình ĐMV biểu gặp sau đặt sten tẩm thuốc Phần lớn BN không triệu chứng cần điều trị bảo tồn Tuy nhiên, có BN phình ĐMV kèm tái hẹp nặng stent đòi hỏi phải can thiệp điều trị Từ khóa: Phình động mạch vành, Nhồi máu tim cấp, Can thiệp mạch vành qua da, stent tẩm thuốc ABSTRACT “CORONARY ANEURYSMS AFTER DRUG-ELUTING STENT IMPLANTATION” CASE SERIES STUDY Tran Hoa, Vu Hoang Vu, Truong Phi Hung, Luong Vo Quang Dang, Nguyen Huu Khoa Nguyen, Truong Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 20 - 24 Background: Coronary aneurysms (CANs) after intervention have been reported from days to up to years after stent implantation procedures, with an incidence of 0.3 to 6.0% The clinical course is variable from no symptom to life-threatening complications and treatment remains a lot of controversy Methods: Case series study Results: Four patients, men and woman, the mean age were 61 years (range 52-76 years) The time from stent implantation to CAN diagnosis was from 14 days up to 28 months Clinical presentation at the initial treatment: 50% STEMI and 50% unstable angina All patients were treated with one paclitaxel stent (drugeluting stent): 50% at proximal LAD and 50% at proximal RCA A 61-year-old male presented again with a new unstable angina after 28 months stent implantation, repeat angiography revealed a coronary aneurysm with 90% in-stent restenosis of the proximal RCA This patient underwent successful implantation again with a bare-metal stent Three other patients were no symptom, CANs are chance detected at the time of angioplasty others vessels * Bộ môn Nội – ĐHYD TP HCM Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Hòa 20 ĐT: 01267835960, Email: tranhoa1176@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Conclusions: Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation are rare and may be detected in asymptomatic patients However, CAN can associate with adverse clinical events as a result of DES restenosis Keywords: Coronary aneurysm, STEMI: ST elevation myocardial infarction, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, drug-eluting stent ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch vành (ĐMV) chỗ can thiệp đặt stent phát từ ngày nhiều năm sau đặt stent với tỉ lệ báo cáo từ 0,3 đến 6%(3,4,13) Cơ chế sinh lý bệnh tạo thành phình ĐMV sau đặt stent chưa biết rõ giải thích với số giả thuyết: tổn thương thành mạch, phản ứng viêm hay dị ứng, nhiễm trùng chỗ, tái định dạng mạch máu stent không áp sát tốt kỹ thuật Biểu lâm sàng từ khơng triệu chứng biến chứng nghiêm trọng tắc stent hay tái hẹp stent phương thức điều trị bàn cãi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hàng loạt trường hợp Chúng báo cáo bốn trường hợp quan sát thấy có phình ĐMV sau đặt stent số nhiều bệnh nhân (BN) chụp ĐMV sau can thiệp Nghiên cứu thực khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Các đặc điểm chung đặc điểm bệnh nhân trình bày Bảng Bệnh án minh họa BN nữ, 74 tuổi (BN 4, Bảng 1) chẩn đoán NMCT cấp thành trước vách, chụp động mạch vành: tắc đoạn đầu động mạch liên thất trước (LAD) hẹp 80% đoạn nhánh mũ (LCx) Bệnh nhân can thiệp cấp cứu thành công đặt stent tẩm thuốc vào LAD Sau 14 ngày, BN nhập viện theo hẹn để can thiệp sang thương lại (LCx) phát tình cờ phình ĐMV chỗ đặt stent tẩm thuốc LAD (hình 1) Sang thương phình nhỏ BN khơng triệu chứng, điều trị nội khoa, tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu (aspirin clopidogrel) không can thiệp thêm Bệnh nhân theo dõi năm, khơng có triệu chứng đau ngực tái phát KẾT QUẢ Trong BN bị phình ĐMV sau đặt stent, có nam (75%) nữ (25%), tuổi trung bình 61 (52 – 76) Thời gian phát phình ĐMV sau đặt stent từ 14 ngày đến 28 tháng 50% BN đặt stent tình NMCT cấp ST chênh lên 50% BN đặt stent tình đau ngực không ổn định Cả BN đặt stent tẩm thuốc paclitaxel, sang thương: 50% sang thương đoạn đầu RCA 50% sang thương đoạn đầu LAD Một BN tái nhập viện đau ngực không ổn định, chụp ĐMV thấy tái hẹp nặng stent phình chỗ đặt stent RCA, BN can thiệp đặt lại stent thường Ba BN lại khơng triệu chứng phát tình cờ (khi can thiệp sang thương khác) điều trị bảo tồn Chuyên Đề Nội Khoa II Hình 1: Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, khơng triệu chứng, phình ĐMV phát tình cờ sau 14 ngày đặt stent tẩm thuốc ĐM liên thất trước Bệnh án minh họa Bệnh nhân nam, 61 tuổi (BN 1, bảng 1), cách 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhập viện 28 tháng, BN nhập viện chẩn đốn đau thắt ngực khơng ổn định đặt stent tẩm thuốc vào đoạn đầu ĐMV phải (RCA) BN nhập viện lại đau ngực tái phát chẩn đốn: đau thắt ngực không ổn định BN chụp ĐMV kiểm tra phát phình chỗ đặt stent RCA có kèm tái hẹp stent khoảng 90% BN can thiệp lại, đặt stent kim loại không tẩm thuốc vào đoạn đầu RCA tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu lâu dài tháng sau đó, BN chụp lại ĐMV kiểm tra kết tốt Đến nay, theo dõi sau năm, BN ổn định khơng có đau ngực tái phát Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm BN Tuổi 61 Giới Nam Lâm sàng trước đặt stent Đau ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) Sang thương BN 55 Nam ĐTNKÔĐ BN 76 Nữ NMCT cấp ST chênh lên Động mạch vành Động mạch vành ĐM liên thất trước ĐM liên thất trước phải (RCA) phải (RCA) (LAD) (LAD) Loại thuốc stent Paclitaxel Triệu chứng phình Đau ngực cấp ĐMV Thời gian từ lúc đặt stent 28 tháng đến lúc chẩn đoán Phình kèm tái hẹp + stent Điều trị Tái can thiệp đặt stent không tẩm thuốc Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Khơng triệu chứng, phình ĐMV phát tình cờ lúc can thiệp ĐMV khác 12 tháng tháng 14 ngày Phình ĐMV khơng tái hẹp stent Trung bình 61 (52 – 76) 75% Nam 50% ĐTNKÔĐ, 50% NMCT cấp ST chênh lên 50% RCA 50% LAD 100% Paclitaxel 25% có triệu chứng lâm sàng 14 ngày – 28 tháng 25% có tái hẹp stent Khơng can thiệp, điều trị nội khoa theo dõi lâm sàng BÀN LUẬN Chẩn đốn phình ĐMV sau đặt stent Phình ĐMV sau đặt stent phát tình cờ chụp ĐMV kiểm tra hay can thiệp sang thương khác Đơi khi, phình ĐMV phát BN có triệu chứng lâm sàng (đau ngực tái phát)(3, 5) Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp (25%) có triệu chứng lâm sàng với đau thắt ngực không ổn định xuất Chụp ĐMV qua da giúp chẩn đốn phình ĐMV, định nghĩa đường kính chỗ phình lớn 50% so với đường kính động mạch vành tương ứng(3,5) Tuy nhiên, kết chụp ĐMV qua da có số hạn chế: (1) cho thấy đường kính lòng ĐMV khơng thể khảo sát 22 BN 52 Nam NMCT cấp ST chênh lên cấu trúc khác; (2) không phân biệt phình thật hay giả phình (pseudoaneurysms); (3) khó phát tình trạng stent (có áp sát thành mạch hay không, stent bị gẫy, …) Siêu âm nội mạch (IVUS) kết hợp với kết chụp ĐMV khắc phục hạn chế kể trở thành “tiêu chuẩn vàng” chẩn đốn phình ĐMV(6,811) Những tiến khác hình ảnh tim mạch giúp chẩn đốn theo dõi phình ĐMV sau đặt stent chụp cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng từ tim, siêu âm tim chiều(7,15,18,) Cơ chế sinh lý bệnh phình ĐMV sau đặt stent Cho đến nay, chế sinh lý bệnh phình ĐMV sau đặt stent chưa biết rõ Tuy nhiên, Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 có số giả thiết nêu để giải thích tượng (1)Tổn thương thành mạch sâu sau đặt stent nguyên nhân học, hậu biến chứng thủ thuật như: bóc tách lớn, vỡ hay thủng bít mạch vành…(3,5) Trong nghiên cứu Fernando Alfonso, có 1,25% (15/1197 BN) bị phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc, số đó, có đến 33% (5 BN) ghi nhận bóc tách ĐMV sau can thiệp ĐMV(5) (2) Phản ứng siêu nhạy cảm: Virmani cộng chứng minh tử thiết BN tử vong huyết khối stent tẩm thuốc, có tượng viêm mạch máu siêu nhạy cảm khu trú chỗ đặt stent với tích tụ nhiều lympho bào T eosinoplil(17) Ngoài ra, phản ứng mẫn toàn thân ghi nhận số bệnh nhân bị thuyên tắc sau đặt stent tẩm thuốc Nghiên cứu RADAR báo cáo 17 trường hợp có phản ứng dị ứng tồn thân có liên quan đến đặt stent tẩm thuốc Biểu lâm sàng chủ yếu da thường bắt đầu vòng tuần sau đặt stent tẩm thuốc Đáng ý số bệnh nhân này, khám nghiệm tử thi ghi nhận có phản ứng viêm thâm nhiễm bạch cầu toan chỗ đặt stent(10) (3) Nhiễm trùng chỗ: Một số khảo sát báo cáo liên quan nhiễm trùng chỗ đặt stent phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc Stent tẩm thuốc với hoạt động chất ức chế miễn dịch yếu tố thuận lợi cho đáp ứng viêm chỗ Tác nhân thường gặp tụ cầu trùng (Staphylococcus aureus) Bệnh nhân thường có sốt biểu toàn thân, bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bùng phát với tiên lượng kém(2,9,12) (4) Tái định dạng mạch máu Hiện tượng thường liên quan đến việc stent áp sát khơng hồn tồn vào thành mạch, thường gặp sau đặt stent tẩm thuốc tình huống: nhồi máu tim cấp, sang thương dài, sang thương tắc mãn tính đặt nhiều stent(1,3,4,14,16) Nghiên cứu MISSION cho thấy sau can thiệp cấp Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học cứu, tượng stent áp sát khơng hồn tồn gặp 37% trường hợp có đặt stent tẩm thuốc(14) Chiến lược điều trị phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân khơng triệu chứng lâm sàng, phình ĐMV đơn không gây tái hẹp stent ĐMV không can thiệp thêm (chỉ điều trị nội khoa theo dõi lâm sàng) Tuy nhiên, có bệnh nhân phình kèm tái hẹp nặng stent phải can thiệp lại đặt stent kim loại không tẩm thuốc Các tổn thương sâu hay bóc tách ĐMV sau can thiệp hình thành túi giả phình lớn có nguy vỡ ĐMV(3,4) Thêm nữa, dòng máu chảy chậm xốy qua chỗ phình có stent kim loại có nguy tạo huyết khối stent gây thuyên tắc xa Cho đến nay, chưa có đồng thuận hay khuyến cáo cụ thể cho xử trí phình ĐMV sau đặt stent Chính vậy, hầu hết báo cáo xử trí theo tình cá thể riêng biệt Tuy nhiên, hầu hết tác giả xử trí dựa vào kiện: chất túi phình (phình thật hay giả phình), triệu chứng lâm sàng kích thước khối phình(3,5) Nếu túi giả phình nhỏ (nhỏ lần đường kính ĐMV tương ứng) không triệu chứng lâm sàng: điều trị nội khoa theo dõi lâm sàng Nếu túi giả phình lớn (lớn lần đường kính ĐMV tương ứng) có triệu chứng: can thiệp qua da (đặt stent kim loại không tẩm thuốc, stent graff) phẫu thuật Nếu túi phình thật nhỏ: điều trị nội khoa theo dõi lâm sàng Nếu túi phình thật lớn có triệu chứng lâm sàng: can thiệp qua da (đặt stent kim loại không tẩm thuốc, stent graff) phẫu thuật Nếu túi phình thật lớn khơng có triệu chứng lâm sàng: điều trị nội khoa theo dõi lâm sàng KẾT LUẬN Phình ĐMV biểu gặp sau đặt sten tẩm thuốc Phần lớn BN không triệu chứng 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cần điều trị bảo tồn Tuy nhiên, có BN đau ngực khơng ổn định, phình ĐMV kèm tái hẹp nặng stent, đòi hỏi phải can thiệp điều trị 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 24 Ako J, Morino Y, Honda Y, et al (2005) Late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation A serial intravascular ultra-sound analysis J Am Coll Cardiol; 46: 1002– Alfonso F, Moreno R, Vergas J (2005) Fatal infection after rapamycin-eluting coronary stent implantation Heart;91:e51–2 Aoki Jiro, Kirtane A, Leon Martin B (2008) Coronary Artery Aneurysms After Drug-Eluting Stent Implantation J Am Coll Cardiol Intv;1:14–21 Bell MR, Garratt KN (1992) Relation of deep arterial resection and coronary artery aneurysms after directional coronary atherectomy J Am Coll Cardiol;20:1474 – 81 Fernando Alfonso, Maria-José Pérez-Vizcayno, Miguel Ruiz, Alfonso Sua´rez (2009) Coronary Aneurysms After DrugEluting Stent ImplantationJ Am Coll Cardiol;53:2053–60 Ge J, Liu F, Kearney P, et al (1995) Intravascular ultrasound approach to the diagnosis of coronary artery aneurysms Am Heart J;130:765–71 Greil GF, Stuber M, Botnar RM, et al (2002) Coronary magnetic resonance angiography in adolescents and young adults with kawasaki disease Circulation;105:908 –11 Maehara A, Mintz GS, Ahmed JM, et al An intravascular ultrasound classification of angiographic coronary artery aneurysms Am J Cardiol 2001;88:365–70 Marcu CB, Balf DV, Donouhe TJ (2005) Post-infectious pseudoaneurysm after coronary angioplasty using drug-eluting stents Heart Lung Circ;14:85– Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL, et al (2006) Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary 12 13 14 15 16 17 18 stents A review of available cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) Project J Am Coll Cardiol;47:175– 81 Porto I, MacDonald S, Banning AP (2004) Intravascular ultrasound as a significant tool for diagnosis and management of coronary aneurysms Cardiovasc Intervent Radiol;27:666 – Singh H, Singh C, Aggarwal N, Dugal JS, Kumar A, Luthra M (2005) Mycotic aneurysm of left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report Catheter Cardiovasc Interv;65:282–5 Slota PA, Fischman DL (1997) Frequency and outcome of development of coronary artery aneurysm after intra-coronary stent placement and angioplasty STRESS Trial Investigators Am J Cardiol;79:1104 – Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al (2005) Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare-metal stents Insights from the randomized TAXUS II trial Circulation;111:900 –5 Tsutsui JM, Martinez EE, Rochitte CE, Ramires JF, Mathias W Jr (2006) Noninvasive evaluation of left circumflex coronary aneurysm by real-time three-dimensional echocardiography Eur J Echocardiogr;7 Van der Hoeven BL, Liem SS, Jukema JW, et al (2008) Sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 9-month angiographic and intravascular ultra-sound results and 12month clinical outcome J Am Coll Cardiol; 51:618 –26 Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al (2004) Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent Should we be cautious? Circulation;109:701–5 Weininger M, Meesmann M, Hahn D, Beissert M (2006) Assessment of a left coronary artery aneurysm with 64-channel multi-slice cardiac computed tomography Eur J Cardiothorac Surg;30:381–2 Chuyên Đề Nội Khoa II ... drug-eluting stent ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch vành (ĐMV) chỗ can thiệp đặt stent phát từ ngày nhiều năm sau đặt stent với tỉ lệ báo cáo từ 0,3 đến 6%(3,4,13) Cơ chế sinh lý bệnh tạo thành phình ĐMV sau đặt. .. RADAR báo cáo 17 trường hợp có phản ứng dị ứng tồn thân có liên quan đến đặt stent tẩm thuốc Biểu lâm sàng chủ yếu da thường bắt đầu vòng tuần sau đặt stent tẩm thuốc Đáng ý số bệnh nhân này, khám... bạch cầu toan chỗ đặt stent( 10) (3) Nhiễm trùng chỗ: Một số khảo sát báo cáo liên quan nhiễm trùng chỗ đặt stent phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc Stent tẩm thuốc với hoạt động chất ức chế miễn