PHÂN TÍCH mối TƯƠNG QUAN GIỮA SÓNG n TRÊN điện tâm đồ bề mặt với tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM KHÔNG ST CHÊNH lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN THỊNH PH¢N TÝCH MốI TƯƠNG QUAN GIữA SóNG N TRÊN ĐIệN TÂM Đồ Bề MặT VớI TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN THỊNH PH¢N TÝCH MèI TƯƠNG QUAN GIữA SóNG N TRÊN ĐIệN TÂM Đồ Bề MặT VớI TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN Chuyờn ngnh : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU TS ĐỖ HOÀNG DƯƠNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NSTEMI : Nhồi máu tim không ST chênh lên NMCT : Nhồi máu tim MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên gần đây, phát triển kinh tế xã hội tồn cầu theo hướng cơng nghiệp hóa kéo theo thay đổi mơ hình bệnh tật nhiều so với trước Bệnh tim mạch nói chung bệnh mạch vành nói riêng chiếm tỉ lệ ngày lớn nguyên nhân gây chết hàng đầu Nếu đầu kỉ 20, tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch chiếm 10% đến đầu kỉ 21 số gần 50% nước phát triển 25% nước phát triển [1] Con số có xu hướng thay đổi theo chiều ngược lại nước phát triển mặt bệnh tăng lên nhanh chóng theo cấp số nhân Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, năm 2004 giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 % chết bệnh mạch vành[2] có triệu người nhồi máu tim ST lên, triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên[3] Việc chẩn đoán sớm kịp thời giải điều trị giải tổn thương mạch vành mục tiêu cấp bách để giảm thiểu tỷ lệ tử vong di chứng nhồi máu tim gây Trong bối cảnh có mối liên hệ đặc điểm điện tâm đồ động mạch thủ phạm gây nhồi máu tim nhồi máu tim không ST chênh lên (NSTEMI) nên tiến hành đề tài: “Tìm hiểu mối tương quan “sóng N” điện tâm đồ với tổn thương mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên” nhằm hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ xuất sóng N điện tâm đồ theo yếu tố nguy cơ, động mạch vành thủ phạm bệnh nhân NSTEMI Giá trị tiên lượng sóng N động mạch vành thủ phạm gây NSTEMI (nhánh LCX) Chương 10 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim thiếu máu ni dưỡng kéo dài[4] Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn sau: Có tăng hay giảm chất điểm sinh học (khuyến cáo sử dụng men trơponin tim) với có giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu, kèm với tiêu chuẩn sau đây: + Có triệu chứng thiếu máu cục tim + Biến đổi ST-T tái xuất có biểu block nhánh trái + Xuất sóng Q bệnh lý ECG + Bằng chứng hình ảnh học ghi nhận tim rối loạn vận động vùng + Xác định huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành hay mổ tử thi Nhồi máu tim không ST chênh lên biến cố thiếu máu cục cấp tính gây hoại tử tế bào tim Điện tâm đồ ban đầu cho thấy thay đổi thiếu máu cục ST chênh xuống, sóng T đảo ngược, ST chênh lên thống qua; nhiên, bình thường cho thấy thay đổi không đặc hiệu Điện tâm đồ không cho thấy ST chênh lên bền bỉ, chứng nhồi máu tim thành sau, block nhánh trái xuất Ở hầu hết bệnh nhân, điện tâm đồ khơng cho thấy sóng Q mới, cuối chẩn đốn nhồi máu tim khơng có sóng Q Do đó, nhồi máu tim khơng ST chênh lên bao gồm loạt tổn thương thiếu máu cục tim, phát tăng cao chất điểm sinh học tim 23 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NSTEMI: Chẩn đoán NMCT phát có tăng lên và/ giảm xuống chất điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin tim) với giá trị cao 99% bách phân vị kèm theo tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng thiếu máu cục tim - Biến đổi ST – T rõ xuất (hoặc xem mới), block nhánh trái xuất - Xuất sóng Q bệnh lý điện tâm đồ: Sóng Q ≥ 0,03s sâu ≥ 0,1mV chuyển đạo liên tiếp - Bằng chứng hình ảnh tim cịn sống rối loạn vận động vùng xuất - Xác định có huyết khối động mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi Tất trường hợp nhồi máu tim không đáp ứng đủ tiêu chuẩn STEMI coi NSTEMI 24 Hình 2.1: Hình ảnh xuất sóng dạng móc cuối phức bơ QRS (mũi tên chỉ) 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn “sóng N” ECG:[11] - Có xuất sóng dạng móc xuất cuối phức QRS ECG bề mặt - Chiều cao tính từ đoạn PR đến sóng dạng móc ≥ 2mm (hình 2.1) - Có thay đổi liên tục sóng dạng móc (chiều cao ≥ 2mm so với đoạn PR, chuyển đạo) vịng 24h, chí biến sát nhập trở thành sóng S (hình 2.2) - Có giãn rộng phức QRS chuyển đạo có sóng dạng móc Hình 2.2: Sự thay đổi sóng dạng móc ECG bệnh nhân có ECG hình vịng tiếng (mũi tên chỉ) 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy - Hút thuốc lá: Bệnh nhân coi hút thuốc hút thuốc ≥ điếu / ngày bỏ thuốc năm.[20] - Tăng huyết áp: Chẩn đoán tăng HA theo hướng dẫn JNC VII, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, điều trị thuốc hạ huyết áp 25 huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg với cách đo chuẩn[20],[21] - Rối loạn mỡ máu chẩn đoán theo hướng dẫn tổ chức ATTP, NCEP 2004[20],[22] Bệnh nhân có rối loạn lipid máu dùng thuốc hạ lipid máu có hay tiêu chuẩn sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5, 17mmol/l; Triglycerid>1,73 mmol/l; HDL- C < 1,03 mmol/l; LDLC > 2,36 mmol/l - Đái tháo đường chẩn đoán theo hướng dẫn hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường dùng thuốc hạ đường máu glucose đói ≥ 7,0mmol/l, glucose sau ăn 2h, đường máu ≥11,1 mmol/l HbA1C ≥ 6,5%[23] - Chẩn đoán béo phì dựa vào hướng dẫn tổ chức WHO vùng tây Thái Bình Dương[20] BMI ≥ 23 gọi tình trạng thừa cân, béo phì BMI ≥ 25 BMI ≥23 có vịng bụng ≥ 90cm nam ≥ 80cm nữ - Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh tim mạch với nữ < 65 tuổi nam < 55 tuổi - Tiền sử bệnh tim thiếu máu cục (NMCT cũ, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính chụp mạch vành dựa vào siêu âm tim, điện tim) chẩn đoán khai thác tiền sử, bệnh sử giấy tờ chụp mạch vành, giấy tờ viện, đơn thuốc, kết siêu âm tim, điện tâm đồ 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Viện Tim Mạch Việt Nam khoảng thời gian từ tháng 10/2019 – /2020 2.5 Phương tiện nghiên cứu 26 Nghiên cứu bệnh án bệnh nhân NSTEMI có ghi điện tâm đồ lúc vào viện, có kết chụp ĐMV vòng 24h sau vào viện 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu - Lựa chọn bệnh nhân chẩn đốn NSTEMI sau có kết chụp mạch vành qua da vòng 24h sau vào viện + điện tâm đồ lúc vào viện trước can thiệp - Khai thác tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy cơ, việc điều trị bệnh tật bệnh nhân trước đó, khám lâm sàng Các thơng số mạch, huyết áp lúc nhập viện ghi lại - Các xét nghiệm bao gồm công thức máu, sinh hóa (chức gan thận, đường máu, lipid máu, HbA1c, proBNP, CRP-hs, troponinT-hs) làm lúc nhập viện Để loại trừ số trường hợp nghi ngờ có hội chứng vành cấp troponinT-hs làm nhiều lần để đánh giá thay đổi động học men tim - Điện tâm đồ bệnh nhân ghi lại máy cần tự động đảm bảo rõ nét ghi lại vài khác nằm viện bệnh nhân có đau ngực nhằm phát biến đổi điện tim điện tâm đồ - Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu - Xử lý, phân tích số liệu, hiển thị kết bàn luận kết nghiên cứu theo mục tiêu 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Các thông tin thu bệnh nhân dùng với mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu khơng gây tổn hại đến sức khỏe, kinh tế bệnh nhân - Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho nhân dân không nhằm mục đích khác 2.8 Phương pháp xử lý số liệu: 27 Số liệu thu thập nghiên cứu xử lý phần mềm stata 14.0 Các tham số biến liên tục thể dạng giá trị trung bình ± độ X lệch chuẩn ( ± SD), biến rời rạc biểu dạng tỉ lệ phần trăm So sánh biến số nhóm chúng tơi dùng test phù hợp T test, bình phương test, Fisher exact test, One way ANOVA test Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn âm tính, giá trị chẩn đốn dương tính, khả phân biệt bệnh – khơng bệnh test: ROC analysis (AUC): diện tích đường cong ROC 28 2.9 Biến số số nghiên cứu 2.9.1 Đặc trưng nhân trắc học, tiền sử bệnh tật yếu tố nguy NMCT bệnh nhân nghiên cứu Bảng 2.1.Các biến số số đặc trưng nhân trắc học, tiền sử bệnh tật yếu tố nguy hội chứng vành cấp bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số, biến số Đặc điểm Tuổi nhân Giới trắc học Chiều cao Tiền sử bệnh tật yếu tố nguy hội chứng vành cấp Công cụ thu thập số liệu Phân loại Tính theo năm Nam nữ Tính theo cm Cân nặng Tính theo kg Tiền sử nhồi máu tim bệnh mạch vành mạn Có khơng Tiền sử hút thuốc Có không Tăng huyết áp Theo JNC Đái tháo đường Theo ADA 2017 Đột quỵ não Theo WHO Rối loạn lipid máu AACE 2016 Chỉ số khối thể BMI BMI = cân nặng (kg)/(chiều cao (m) x chiều cao (m)) Bệnh án nghiên cứu Phân loại BMI WHO dành cho người châu Á trưởng thành 2.9.2 Biến số, số đánh giá mối tương quan sóng N động mạch vành thủ phạm gây NSTEMI Bảng 2.2: Các biến số, số đánh giá mối tương quan sóng N động mạch vành thủ phạm gây NSTEMI Biến số Phân loại Công cụ thu thập 29 Động mạch vành thủ phạm gây NSTEMI Vị trí sóng N xuất ĐTĐ bề mặt Tổn thương ĐMV kèm theo Thay đổi phức QRS trước – sau can thiệp RCA LAD LCX II,III, aVF (≥ chuyển đạo) I, aVL II,III, aVF I, aVL Chỉ tổn thương động mạch vành Tổn thương nhánh ĐMV Tổn thương nhánh ĐMV Tổn thương thân chung ĐMV trái kèm theo QRS trước can thiệp QRS sau can thiệp Có/khơng Có/khơng Có/khơng Có/khơng Có/khơng Có/khơng Có/khơng Có/khơng Bệnh án nghiên cứu Có/khơng Có/khơng ms ms 2.10 Kỹ thuật công cụt thu thập số liệu: - Bộ câu hỏi khảo sát tên, tuổi, giới, nghề nghiệp yếu tố nguy - Bệnh án bệnh nhân: o Điện tâm đồ trước sau can thiệp o Kết chụp ĐMV bệnh nhân o Các kết xét nghiệm máu khác để đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân: cholesterol, triglycerid, LDL, HDL 30 31 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 xác định mối tương quan sóng N động mạch vành thủ phạm Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân NSTEMI theo động mạch thủ phạm LAD (n=) LCX (n=) RCA (n=) pLAD pLAD pRCA vs vs vs LCX RCA LCX Tuổi Nữ BMI Tăng huyết áp Tiểu đường Tăng mỡ máu Tiền sử NMCT bệnh mạch vành mạn tính Hút thuốc Trong đó: LAD – động mạch vành trái; LCX – động mạch mũ; RCA – động mạch vành phải Đánh giá kết quả: xác định có khác biệt tỷ lệ nhóm động mạch thủ phạm gây NSTEMI nhóm yếu tố: tuổi, giới, tiền sử NMCT yếu tố nguy không? 32 Bảng 3.2: Mối tương quan sóng N động mạch thủ phạm Động mạch thủ phạm LAD LCX RCA Sóng N p II, III, aVF (≥2 chuyển đạo) I, aVL II, III aVF + I, aVL Với không ST chênh xuống T âm Đánh giá kết quả: xác định tỷ lệ xuất sóng N nhóm chuyển đạo tương ứng với động mạch thủ phạm gây NSTEMI 3.2 Giá trị sóng N điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán động mạch thủ phạm gây NSTEMI nhánh LCX Bảng 3.3: Mối tương quan động mạch vành tổn thương sóng N Tổn thương Động mạch thủ phạm LAD LCX RCA Có/khơng có Có/khơng Có/khơng sóng N có sóng N có sóng N p Tổn thương mạch Tổn thương mạch Tổn thương mạch Tổn thương thân chung ĐM vành trái kèm theo Đánh giá kết quả: xác định mối liên quan động mạch thủ phạm gây NSTEMI sóng N 33 Bảng 3.4: Sóng N xác định động mạch thủ phạm nhánh LCX Sóng N Độ nhạy II, III, aVF I, aVL II, III, aVF + I, aVL 3.3 Dự kiến kết bàn luận - Dự kiến kết quả: Độ đặc hiệu Dự đoán dương tính giá trị % Dự đốn âm tính Giá trị % 34 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Thông qua đề cương t6/2019 Bắt đầu thu thập số liệu từ t10/2019 – t5/2020 Nhập xử lý số liệu Bảo vệ đề tài T8-T9/2020 ĐỀ XUẤT CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu – Giám đốc BV Đại học Y Hà Nội Hướng dẫn 2: TS Đỗ Hoàng Dương – BV Đại học Y Hà Nội TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Tuấn (2014), Bệnh mạch vành ổn định, Nhà xuất y hoc, 56, 49 World Health Organization (2008), "The global burden of disease: 2004 update" Harvey D White Derek P Chew (2008), "Acute myocardial infarction", The Lancet 372(9638), 570-584 Kristian Thygesen (2012), "Third universal definition of myocardial infarction", Circulation 126(16), 2020-2035 Ezra A Amsterdam (2014), "2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Journal of the American College of Cardiology 64(24), e139-e228 Shanthi Mendis (2011), Global atlas on cardiovascular disease prevention and control, Geneva: World Health Organization American Heart Association (2013), "Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update Circulation", 127: e6-e245 Page e1-e8 Đại học Y Hà Nội Nhà xuất y học (2012), "Bệnh học nội khoa" tập 1, trang 185 Nguyễn Thị Hồng Huệ (2013), "Nghiên cứu giá trị NT-PRO-BNP nhồi máu tim cấp không ST chênh lên", Tạp chí Y dược lâm sàng số 108, trang 21 10 Finn AV, "ArteriosclerThromb Vasc Biol 2010", 30:1282-92 11 Tiesheng Niu (2013), "The delayed activation wave in non-STelevation myocardial infarction", International journal of cardiology 162(2), 107-111 12 Ferreira J Goncalves PA, Aguiar C and Seabra- Gomes R (2005), "TIMI, PURSUIT, and Grace risk scores: sustained prognostic value and ineration with revascularization in NSTE-ACS", Eur Heart J 26, pp.865-872 13 Elliott M Antman (2000), "The TIMI risk score for unstable angina/non–ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making", Jama 284(7), 835-842 14 Jeffrey L Anderson (2007), "ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine", Journal of the American College of Cardiology 50(7), e1-e157 15 "Eagle KA et al JAMA 2004;291:2727–33." 16 Sclarovsky S Birnbaum Y, Blum A, Mager A, Gabbay U, " Prognostic significance of the initial electrocardiographic pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction", Chest 1993;103:1681–7 ... đi? ?n tâm đồ động mạch thủ phạm gây nhồi máu tim nhồi máu tim không ST chênh l? ?n (NSTEMI) n? ?n ti? ?n hành đề tài: “Tìm hiểu mối tương quan ? ?sóng N? ?? đi? ?n tâm đồ với t? ?n thương mạch vành bệnh nh? ?n nhồi. .. cộng sự, với 218 bệnh nh? ?n nhồi máu tim không ST chênh l? ?n có 90 bệnh nh? ?n xuất ? ?sóng N? ?? chiếm 41%, có 86 bệnh nh? ?n có động mạch thủ phạm nhánh LCX, có 74 bệnh nh? ?n t? ?n thương LCX có xuất ? ?sóng. .. gây NSTEMI nhánh LCX Bảng 3.3: Mối tương quan động mạch vành t? ?n thương sóng N T? ?n thương Động mạch thủ phạm LAD LCX RCA Có/khơng có Có/khơng Có/khơng sóng N có sóng N có sóng N p T? ?n thương mạch