TÌM HIỂU GIÁ TRỊ dự báo mức độ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH của điện tâm đồ ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM KHÔNG ST CHÊNH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI VIỆN TIM MẠCH Nghiên cứu khoa học phát triển công nghệ ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ TÌM HIỂU GIÁ TRỊ DỰ BÁO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh Viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.Nguyễn Thị bạch Yến Cán thực hiện: Nguyễn Kinh Đô (học viên CH khóa 24) Nguyễn Thị Hải Yến HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BCTTMCB BN CRP-hs ĐMV ĐTĐ HATT HATTr NC RLVĐV HCMVC NMCT AHA ACC LDH NMCT THA YTNC ĐTNKÔĐ EF IVUS LM LAD LCX RCA QCA : Bệnh tim thiếu máu cục : Bệnh nhân : Protein phản ứng C siêu nhạy : Động mạch vành : Điện tâm đồ : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Nghiên cứu : Rối loạn vận động vùng : Hội chứng mạch vành cấp : Nhồi máu tim : American Heart Association : American College Of Cardiology : Lactat dehydrogenase : Nhồi máu tim : Tăng huyết áp : Yếu tố nguy : Đau thắt ngực không ổn định : Ejection Fraction – Phân suất tống máu : Intra-Vascular- Ultrasound – Siêu âm lòng mạch : Left Main – Thân chung (Động mạch vành) : Left Anterial Descending - Động mạch liên thất trước : Left Circumflex - Động mạch mũ : Right Coronary Artery- Động mạch vành phải : Quantitative Coronary Analysis – Phân tích định lượng tổn thương động mạch vành ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất, Tổ chức y tế giới (WHO) ước tính có khoảng 17,5 triệu người chết bệnh tim mạch vào năm 2012, chiếm 31% ca tử vong toàn cầu [1] Trong bệnh lý tim mạch, bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong nguyên nhân gây tàn phế làm giảm chất lượng sống, vấn đề hàng đầu sức khỏe cộng đồng toàn giới Việt Nam [1], [2], [3],[4] Bệnh động mạch vành bao gồm: Nhồi máu tim có ST chênh lên, hội chứng vành cấp không ST chênh lên ( gồm: nhồi máu tim không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định), đau thắt ngực ổn định Trong số bệnh nhân NMCT tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên có xu hướng giảm dần tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu tim khơng ST chênh lên có xu hướng tăng dần[5] Tại Mỹ tỷ lệ mắc NMCT không ST chênh năm 2002 52,8% đến năm 2011 tỷ lệ tăng lên 68,6%[6] Những bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tiên lượng ngắn hạn tốt bệnh nhân NMCT ST chênh lên, nhiên tiên lượng dài hạn bệnh nhân thường xấu hơn, liên quan đến đặc điểm bệnh nhân thường có tuổi lớn có nhiều bệnh kèm theo [7], [8],[9] Hiện có nhiều kỹ thuật mới, đại giúp chẩn đoán bệnh ĐMV chụp MSCT động mạch vành, chụp động mạch vành qua da, siêu âm lòng mạch (IVUS), chụp kết quang động mạch vành, đo dự trữ lưu lượng dòng chảy động mạch vành (FFR) … Tuy nhiên chẩn đoán NMCT triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ (ĐTĐ) định lượng men tim cơng cụ để chẩn đốn, Điện tâm đồ thăm dò kinh điển, đơn giản, sẵn có, dễ thực hiện, có giá trị chẩn đoán ban đầu NMCT, giúp định khu vùng tim bị nhồi máu, dự báo động mạch vành thủ phạm, theo dõi tiển triển trình điều trị đặc biệt NMCT ST chênh lên Đối với NMCT không ST chênh lên, vài trò ĐTĐ chẩn đốn chưa quan tâm nhiều, giới có vài nghiên cứu bước đầu mối liên quan dấu hiệu ST chênh lên aVR, dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo vùng bên với tổn thương thân chung động mạch vành trái và/hoặc tổn thương ba thân động mạch vành bệnh nhân NMCT không ST chênh lên Tuy nhiên, Việt Nam chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi thực đề tài: “Tìm hiểu giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên Tìm hiểu giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 1.1.1 Định nghĩa[9], [10] Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) thuật ngữ dùng để loạt tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cục tim/ nhồi máu tim cấp tính, thường giảm đột ngột dòng chảy ĐMV[10] Dựa vào điện tâm đồ HCMVC chia thành: (1) Nhồi máu tim (NMCT) cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q ĐTĐ); (2) HCMVC khơng có ST chênh lên (bao gồm NMCT cấp khơng có ST chênh lên (khơng Q ĐTĐ) đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ)(Hình 1.1) Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp[10] 1.1.2 Tình hình HCMVC giới Việt Nam 1.1.2.1 Trên giới Năm 2010 ước đoán Mỹ có 625.000 người trải qua HCMVC Khoảng 70% số HCMVC khơng ST chênh lên[11] Tại Mỹ, năm 2002 tỷ lệ mắc NMCT không ST chênh 52,8% đến năm 2011 tỷ lệ tăng lên 68,6%[6] 1.1.2.2 Tại Việt Nam Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh coe tim thiếu máu cục chiếm 3%, năm 1996 chiếm 6,05%, năm 1999 chiếm 9,5%, đến năm 2003 lên đến 11,2% năm 2007 24%[4] Theo Phạm Nguyễn Vinh cộng từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 có 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhận 11 trung tâm Việt Nam Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 67,0±13 tuổi, 66% bệnh nhân nam giới Có 61,8% bệnh nhân chẩn đốn HCMVC có ST chênh lên, 37,6% HCMVC không ST chênh lên 0,6% có đau thắt ngực khơng xác định chẩn đoán HCMVC[12] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh HCMVC[10] Cho đến nay, người ta hiểu rõ chế HCMVC không ST chênh lên không ổn định nứt vỡ mảng xơ vữa Sự nứt vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đơng chưa dẫn đến tắc hồn tồn lòng ĐMV HCMVC khơng ST chênh lên Bên cạnh đó, chế di chuyển huyết khối nhỏ gây tắc vi mạch phía sau co thắt làm cho tình trạng thiếu máu tim thêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVC khơng ST chênh lên diễn biến nặng biến thành NMCT thực Sự hình thành cục máu đông: mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu lòng mạch bị hẹp nhanh chóng làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dưỡng, biểu lâm sàng đau thắt ngực xuất hiện, kéo dài 20 phút, ĐTĐ hình ảnh thiếu máu tim cấp với ST chênh xuống T âm nhọn, chất điểm sinh học tim Troponin tăng có thiếu máu tim nhiều gây hoại tử vùng tim phía xa khơng phải xuyên thành Với xét nghiệm Troponin siêu nhạy, cho phép phát hoại tử nhỏ tim (Hình 1.2) Một số yếu tố gây khởi phát làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp Hình 1.2: Cơ chế hội chứng vành cấp[13] 1.1.4 Chẩn đốn 1.1.4.1 Định nghĩa tồn cầu lần thứ nhồi máu tim[10], [14] Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ NMCT ESC/ACCF/AHA/WHF năm 2012 [14] cụm từ nhồi máu tim cấp (NMCT) nên sử dụng có 10 chứng hoại tử tim tình lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục tim tim (TMCBCT) cấp - Chẩn đốn NMCT có tăng chất điểm sinh học tim ( ưu tiên Troponin) với giá trị cao giới hạn bách phân vị thứ 99, kèm theo tiêu chuẩn sau: Đau thắt ngực điển hình lâm sàng Có thay đổi (hoặc coi mới) đoạn ST ĐTĐ có bloc nhánh trái hồn tồn xuất Có sóng Q bệnh lý ĐTĐ Rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xảy phát biện pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim, MRI ) Có chứng huyết khối lòng động mạch vành phim chụp ĐMV qua da mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng nghi ngờ TMCBCT có dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ blốc nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm sinh học tăng - NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận có tăng giá trị cTn (>5 lần giới hạn bách phân vị thứ 99) bệnh nhân có giá trị bình thường (≤giới hạn bách phân vị thứ 99) có tăng giá trị cTn >20% giá trị tăng ổn định giảm Ngoài ra, cần phải có điều kiện sau: + Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT + Dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ + Kết chụp mạch vành phù hợp với tai biến thủ thuật + Bằng chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất 102 - Xét nghiệm máu: + TroponinT: 0,22 ng/mL + CK: 204 U/L + CK-MB: 41 U/L + Ure: 6,9 mmol/L + NT- ProBNP: 628,0 pmol/L + Gluocse: 4,1 mmol/L + Creatinin: 78 µmol/L - Siêu âm tim: + EF: 51% + Dd: 42mm + Hở van hai lánhẹ, Hở van ĐM chủ nhẹ + Giảm vận động nhẹ vách liên thất phía mỏm + Áp lực ĐM phổi: 36 mmHg - Kết chụp ĐMV: + LM: Không hẹp + Hẹp lan tỏa 90-95% LAD2-3 + Hẹp 70% LCx2 + Hẹp 80%-90% RCA1 103 104 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 08/2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên: - ĐTĐ bình thường (khơng có biến đổi ST-T) gặp 25 bệnh nhân (25,5%), dấu hiệu ST chênh xuống gặp 56 bệnh nhân (56,6%), T âm gặp 54 bệnh nhân (54,5%), ST chênh lên (≥ 0,05mV) chuyển đạo aVR gặp 30 bệnh nhân(30,3%), dấu hiệu “Thiếu máu cục toàn thể” gặp bệnh nhân (8,1%) - Dấu hiệu ST chênh xuống (≥ 0,05mV) gặp nhiều (42,4%) chuyển đạo vùng bên (DI, aVL, V5, V6) thấp (18,2%) chuyển đạo vùng ( DII, DIII, aVF) - Sóng T âm gặp nhiều (31,3%) chuyển đạo vùng bên ( DI, aVL, V5, V6) thấp 21,2% chuyển đạo vùng ( DII, DIII, aVF) 105 - Không có liên quan ĐMV thủ phạm với vùng chuyển đạo có dấu hiệu bất thường ST-T - ST chênh lên aVR có liên quan với yếu tố nguy cao điểm Killip >1, điểm nguy TIMI cao, Creatin máu ≥ 110 µmol/L, tăng CRP-hs tăng NT-ProBNP (P < 0,01) 2- Giá trị dự báo tổn thương động mạch vành điện tâm đồ - Dấu hiệu ST chênh lên ≥ 0,05mV chuyển đạo aVR có giá trị dự báo độc lập tổn thương thân chung và/hoặc ba thân động mạch vành với độ nhạy 51,92% độ đặc hiệu 93,62% - Dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo vùng bên có giá trị dự báo độc lập tổn thương thân chung và/hoặc ba thân động mạch vành với độ nhạy 67,31% độ đặc hiệu 85,11% -Khi kết hợp dấu hiệu ST chênh lên ≥ 0,05mV chuyển đạo aVR dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo vùng bên có giá trị dự báo độc lập tổn thương thân chung và/hoặc ba thân động mạch vành với độ nhạy 48,08% độ đặc hiệu tăng lên 95,74% - Dấu hiệu thiếu máu cục tồn thể có giá trị dự báo tổn thương thân chung và/hoặc ba thân động mạch vành với độ đặc hiệu giá trị dự báo âm tính cao (lần lượt 100% 51,65%) 106 KIẾN NGHỊ Trên lâm sàng, đứng trước bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim khơng ST chênh lên mà hình ảnh điện tâm đồ có biểu ST chênh lên ≥ 0,05mV chuyển đạo aVR, ST chênh xuống ≥ 0,05mV chuyển đạo vùng bên (DI, aVL, V5, V6) cần phải nghĩ đến tổn thương thân chung và/hoặc ba thân động mạch vành để có chiến lược điều trị can thiệp thích hợp nhằm mục đích đề phòng biến chứng cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Tài liệu tham khảo 10 11 WHO Cardiovascular diseases (CVDs), truy cập ngày 20-08-2016, trang web http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ Jean-Claude Tardif (2010), "Coronary artery disease in 2010", European Heart Journal Supplements, 12(suppl_C), tr C2-C10 Nguyễn Quang Tuấn (1998), Bước đầu đối chiếu hình ảnh điện tâm đồ hình ảnh chụp động mạch vành chọn lọc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nguyễn Lân Việt cộng (2010), " Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam thời gian 2003- 2007", Tạp chí tim mạch học, 52, tr 11- 18 D D McManus, J Gore, J Yarzebski cộng (2011), "Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI", Am J Med, 124(1), tr 40-7 S Khera, D Kolte, W S Aronow cộng (2014), "Non-STelevation myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of the early invasive strategy, and inhospital outcomes", J Am Heart Assoc, 3(4) M Roffi, C Patrono, J P Collet cộng (2016), "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 37(3), tr 267-315 Nguyễn Lân Việt (2014), " Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên ", Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất y học, tr 51-65 E A Amsterdam, N K Wenger, R G Brindis cộng (2014), "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol, 64(24), tr e139-228 Nguyễn Lân Việt cs (2016), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lênHội tim mạch học quốc gia Việt Nam E J Benjamin, M J Blaha, S E Chiuve cộng (2017), "Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association", Circulation, 135(10), tr e146-e603 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt cộng (2011), "Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện hội chứng động mạch vành cấp (MEDI-ASC study)", Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 58, tr 12-24 Hồ Thượng Dũng Nguyễn Văn Tân (2012), "Tiêu sợi huyết điều trị nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên người cao tuổi", Chuyên đề Tim mạch học K Thygesen, J S Alpert, A S Jaffe cộng (2012), "Third universal definition of myocardial infarction", Eur Heart J, 33(20), tr 2551-67 Nguyễn Lân Việt cs (2014), Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính, Thực hành bệnh tim mạch, 66 - 93 L Campeau (1976), "Letter: Grading of angina pectoris", Circulation, 54(3), tr 522-3 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt cộng (2006), Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006- 2010, Nhà xuất Y học - chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, 87-152 Antman EM Braunwald E (1997), Acute Myocardial Infarction, Heart Disease, 1184-1214 Phạm Gia Khải Nguyễn Lân Việt ( 1997), Nhồi máu tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học, 82-94 Altman EM Eugence B (2005), Acute Myocardial Infarction, Heat Disease, 1114-1214 F Olivieri, R Galeazzi, D Giavarina cộng (2012), "Agedrelated increase of high sensitive Troponin T and its implication in acute myocardial infarction diagnosis of elderly patients", Mech Ageing Dev, 133(5), tr 300-5 V B Patel, M A Robbins E J Topol (2001), "C-reactive protein: a 'golden marker' for inflammation and coronary artery disease", Cleve Clin J Med, 68(6), tr 521-524, 527-34 Tưởng Thị Hồng Hạnh Phạm Gia Khải (2000), "Đánh giá chức tâm thu thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp siêu âm tim", Tạp chí tim mạch học, 21, tr 648-655 Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), Nghiên cứu rối loạn vận động vùng chức tâm thu thất trái sau nhồi máu tim siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim), Luận án tiến sỹ y học, Hà nội H Feigenbaum cs (2005), Coronary Artery Disease, Feigenbaum echocardiography, 437 - 517 Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt cs (2012), Đánh giá kích thước chức tâm thu thất trái, Siêu âm doppler tim, Nhà xuất y học, 81-96 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 T J Ryan, D P Faxon, R M Gunnar cộng (1988), "Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)", Circulation, 78(2), tr 486 A.T Lansky (1999), Qualitative and Qualitative Angiography, Textbook of Interventionnal Cardiology, 725-747 M Cohen, C Demers, E P Gurfinkel cộng (1997), "A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group", N Engl J Med, 337(7), tr 447-52 D A Morrow, E M Antman, R P Giugliano cộng (2001), "A simple risk index for rapid initial triage of patients with STelevation myocardial infarction: an InTIME II substudy", Lancet, 358(9293), tr 1571-5 E M Antman, M Cohen, P J Bernink cộng (2000), "The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making", JAMA, 284(7), tr 835-42 Trần Đỗ Trinh (1972), Điện tâm đồ lâm sàng, nhà xuất Y học Trần Đỗ Trinh Trần Văn Đồng (2003), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất Y học Foster D.B (1996), Myocardial Infarction, Twelve-Lead Electrocardiography for ACLS Providers, W.B Saunders company, 7186 Marriot HL (2001), Practical Electrocardiography, Lippincott Williams and Winkins, 62-63 Nguyễn Mạnh Hùng Lê Minh (1980), "Điện tâm đồ sinh lý bệnh lý", Nhà xuất Y học Vũ Đình Hải (1995), "Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã Minnesota", Tạp chí tim mạch học, 5, tr 35-37 James H O’Keefe, Stephen C Hammill, Mark S Freed cộng (2009), The Complete Guide to ECGs-Third Edition, Jones and Bartlett Publishers Douglas L Mann, Douglas P Zipes Peter Libby (2015), "Electrocardiography", Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine-10th edition, Elsevier Saunders 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền Hoàng Anh Tiến (2009), "Điện tâm đồ hội chứng vành cấp", Điện tâm đồ- Từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất đại học Huế M Kosuge, K Kimura, T Ishikawa cộng (2005), "Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation", Am J Cardiol, 95(11), tr 1366-9 M Kosuge, K Kimura, T Ishikawa cộng (2006), "Combined prognostic utility of ST segment in lead aVR and troponin T on admission in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes", Am J Cardiol, 97(3), tr 334-9 J A Barrabes, J Figueras, C Moure cộng (2003), "Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction", Circulation, 108(7), tr 814-9 Ashraf Hussien et al (2011), "Electrocardiography as a predictor of left main or three-vessel disease in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome.", The Egyptian Heart Journal, 63(2), tr 103-107 N Misumida, A Kobayashi, J T Fox cộng (2016), "Predictive Value of ST-Segment Elevation in Lead aVR for Left Main and/or Three-Vessel Disease in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction", Ann Noninvasive Electrocardiol, 21(1), tr 91-7 K C Nikus, S Sclarovsky, H Huhtala cộng (2012), "Electrocardiographic presentation of global ischemia in acute coronary syndrome predicts poor outcome", Ann Med, 44(5), tr 494-502 J A Barrabes, J Figueras, C Moure cộng (2000), "Prognostic significance of ST segment depression in lateral leads I, aVL, V5 and V6 on the admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation", J Am Coll Cardiol, 35(7), tr 1813-9 Tisdale L Drew B ( 2008), "ST Segment Monitoring", Critical Care Nurse, 28, tr 70-72 Nguyễn Lân Việt cs (2014), Suy tim, Thực hành bệnh tim mạch, 94 121 Nguyễn Lân Việt cs (2014), Nhồi máu tim cấp, Thực hành bệnh tim mạch, 20 - 34 T Killip, 3rd J T Kimball (1967), "Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit A two year experience with 250 patients", Am J Cardiol, 20(4), tr 457-64 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn Phước cộng (2015), Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị dự phòng tăng huyết áp 2015, Hội tim mạch học Việt Nam, chủ biên "Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions" (2017), Diabetes Care, 40(Suppl 1), tr S4-S5 J M McKenney (2003), "Update on the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines: getting to goal", Pharmacotherapy, 23(9 Pt 2), tr 26S-33S P Ponikowski, A A Voors, S D Anker cộng (2016), "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC", Eur J Heart Fail, 18(8), tr 891-975 Phạm NguyễnVinh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt cộng (2015), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim 2015, Hội Tim mạch học Việt Nam, chủ biên Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt cs (2012), Hở van hai lá, Siêu âm doppler tim, Nhà xuất y học, 179 - 190 C M Gibson, C P Cannon, W L Daley cộng (1996), "TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow", Circulation, 93(5), tr 879-88 Phùng Thị Lý, Nguyễn Thị Thu Hoài Đỗ Doãn Lợi (2015), Nghiên cứu giá trị phương pháp siêu âm speckle tracking dự đoán động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên, Luận văn tốt nghiệp cao học tim mạch, Đại học y Hà Nội H Nough, M V Jorat, H R Varasteravan cộng (2012), "The value of ST-segment elevation in lead aVR for predicting left main coronary artery lesion in patients suspected of acute coronary syndrome", Rom J Intern Med, 50(2), tr 159-64 S Ounpuu, A Negassa S Yusuf (2001), "INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction", Am Heart J, 141(5), tr 711-21 M Kosuge, T Ebina, K Hibi cộng (2009), "Early, accurate, non-invasive predictors of left main or 3-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome", Circ J, 73(6), tr 1105-10 N Taglieri, A Marzocchi, F Saia cộng (2011), "Short- and long-term prognostic significance of ST-segment elevation in lead aVR 64 65 66 67 68 in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome", Am J Cardiol, 108(1), tr 21-8 M Nabati, M Emadi, M Mollaalipour cộng (2016), "STsegment elevation in lead aVR in the setting of acute coronary syndrome", Acta Cardiol, 71(1), tr 47-54 A T Yan, R T Yan, B M Kennelly cộng (2007), "Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes", Am Heart J, 154(1), tr 71-8 Điêu Thanh Hùng, Trương Bảo Ân cs (2015), Giá trị dự báo ST chênh lên aVR chẩn đoán hẹp tắc thân chung động mạch vành trái bệnh mạch vành ba nhánh bệnh nhân có hội chứng vành cấpBVĐK tỉnh An Giang Đặng Thị Thuận, Phạm Mạnh Hùng cộng (2014), "Biến đổi đoạn ST chuyển đạo aVR bệnh nhân hội chứng vành cấp có tổn thương thân chung động mạch vành", Tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 69.2015, tr 69-75 H Yamaji, K Iwasaki, S Kusachi cộng (2001), "Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1)", J Am Coll Cardiol, 38(5), tr 1348-54 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân………………………….Mã bệnh án…………… Địa chỉ:……………………… ……………………………………… Tuổi…………………Giới (1-Nam, 2- Nữ) Ngày vào viện……………………… Tiền sử gia đình: THA (1- Khơng, 2- Bố, 3- Mẹ, 4-Anh chị em ruột) Bệnh ĐMV (1- Không, 2- Bố, 3- Mẹ, 4-Anh chị em ruột) Tiền sử thân: 4.1 Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc - Tiểu đường (1- Không, 2- Đã ngừng, 3- Đang hút) (1- Khơng, 2- Có) Thời gian phát hiện….năm (