TÌM HIỂU mối LIÊN QUAN GIỮA dấu HIỆU ST CHÊNH XUỐNG TRÊN điện tâm đồ với tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH và CHỨC NĂNG tâm THU THẤT TRÁI ở các BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO XN HUY T×M HIĨU MèI LI£N QUAN GI÷A DÊU HIƯU ST CH£NH XNG TR£N ĐIệN TÂM Đồ VớI TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH Và CHứC NĂNG TÂM THU THấT TRáI CáC BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có ST CHÊNH LÊN Chuyờn ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ NMCT Nhồi máu tim LAD Động mạch liên thất trước (Left anterior descending) LCx Động mạch mũ (Left circumflex) RCA Động mạch vành phải (Right coronary artery) ECG Electrocardiologram MGS Modify Gensini Score RSTD Reciprocal ST segment depression MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nhồi máu tim cấp 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn tồn cầu nhồi máu tim .4 1.3 Cơ chế NMCT cấp 1.4 Giải phẫu sinh lý bệnh động mạch vành 1.5 Vai trò siêu âm Doppler tim 1.6 Chụp động mạch vành qua đường ống thông .16 1.7 Điện tâm đồ nhồi máu tim cấp 17 1.7.1 Cách ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo .17 1.7.2 Điện tâm đồ nhồi máu tim cấp ST chênh 19 1.7.3 Biến đổi điện tâm đồ ST chênh xuống đối xứng 26 1.8 Các nghiên cứu giới VN liên quan ĐTĐ tổn thương ĐMV chức tim siêu âm 27 1.8.1 Một số nghiên cứu nước Nhồi máu tim có ST chênh xuống 27 1.8.2 Nghiên cứu nước 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: .30 2.4 Địa điểm nghiên cứu 30 2.5 Thời gian nghiên cứu 30 2.6 Phương pháp nghiên cứu .31 2.6.1 Thiết kể nghiên cứu .31 2.6.2 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân 31 2.6.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .31 2.6.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 32 2.6.5 Phương pháp chọn mẫu 33 2.6.6 Các biến số số NC chính: 33 2.6.7 Phương pháp xử lí số liệu: 34 2.6.8 Đạo đức nghiên cứu: .34 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .35 3.1.2 Đặc điểm tuổi giới 35 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đánh giá vận động vùng .15 Bảng 1.2: Các thông số siêu âm tim cần đánh giá 16 Bảng 1.3: Phân loại suy chức thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ 16 Bảng 1.4: Điểm Gensini sửa đổi 17 Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên .25 Bảng 1.6: Định khu vùng nhồi máu tim 26 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học yếu tố nguy tim mạch .36 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .36 Bảng 3.3: Đặc điểm đau ngực đối tượng nghiên cứu .37 Bảng 3.4: Đặc điểm rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 37 Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm máu đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.6: Đặc điểm biến đổi đoạn ST nhóm I bệnh nhân NMCT 39 Bảng 3.7: Đặc điểm biến đổi đoạn ST nhóm II bệnh nhân NMCT 40 Bảng 3.8: Tổng biên độ ST chênh xuống nhóm I 41 Bảng 3.9: Tổng biên độ ST chênh xuống nhóm II 41 Bảng 3.10: Các thông số đánh giá thay đổi cấu trúc buồng tim trái 41 Bảng 3.11: Đặc điểm siêu âm tim đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.12: Thang điểm Gensini sửa đổi 42 Bảng 3.13: Số nhánh ĐMV bị hẹp tắc có ý nghĩa đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.14: Vị trí ĐMV thủ phạm đối tượng nghiên cứu 43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính .35 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi giới 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng mạch Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành trái .6 Hình 1.3 Giải phẫu động mạch vành phải Hình 1.4 mặt cắt dánh giá rối loạn vận động vùng Hình 1.5 Hình ảnh " mắt bò " chia 17 vùng tim mạch vành chi phối.10 Hình 1.6 Mặt cắt trục dọc .11 Hình 1.7 Mặt cắt trục ngang 12 Hình 1.8 Cạnh ức trục ngang ngang hai cột cơ: 12 Hình 1.9 Cạnh ức trục ngang ngang thất trái: 13 Trước mỏm, 14 vách mỏm, 15 Dưới mỏm, 16 Bên mỏm .13 Hình 1.10 buồng 13 Hình 1.11 Mặt cắt buồng 14 Hình 1.12 thành đáy, 10 Thành mỏm .14 Hình 1.13 Mặt cắt buồng 15 Hình 1.14 Vị trí đặt điện cực chuyển đạo trước tim thơng dụng .19 Hình 1.15: Hình ảnh ĐTĐ biến đổi ĐTĐ theo thời gian NMCT cấp có ST chênh lên .20 Hình 1.16 Phân chia giai đoạn tâm thu tâm trương chu kỳ tim .21 Hình 1.17 Cơ chế biến đổi đoạn ST tổn thương tim 22 Hình 1.18 Biến đổi đoạn ST hội chứng vành cấp .23 Hình 1.19 Vị trí đo mức ST chênh .26 Hình 1.20 ST thiếu máu tim 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim bệnh phổ biến ngày gia tăng giới Việt Nam Nhồi máu tim cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu phát triển Con số ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm Nhồi máu tim cấp có 200.000-300.000 bệnh nhân tử vong Ở Việt Nam, có gia tăng nhanh chóng bệnh nhân số nhồi máu tim cấp Tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch quốc gia nhồi máu tim cấp năm 2003 4.3% đến năm 2007 tăng đến 9.1% Nhồi máu tim cấp gánh nặng bệnh tật nước ta [1] Những tiến chẩn đoán điều trị bệnh lý động mạch vành nói chung nhồi máu tim cấp ST chênh lên làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cấp đời đơn vị cấp cứu mạch vành, thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp cứu đường ống thông Tuy vậy, nhồi máu tim cấp ST chênh lên bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi thầy thuốc cần phải chẩn đốn có hướng xử trí kịp thời Bệnh nhân bị NMCT đến với nhiều cấp độ khác nhau.Trong việc chẩn đoán sớm nhồi máu tim phải kể đến vai trò điện tâm đồ.Do tính phổ biến rộng rãi chi phí thấp, điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) thăm dò khơng xâm lấn có giá thành, hiệu cao chẩn đoán Nhồi máu tim Dấu hiệu ST chênh lên giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán định khu vị trí tổn thương động mạch vành [2-4] Dấu hiệu ST chênh xuống xuất nhiều điện tâm đồ Nhồi máu tim coi hình ảnh soi gương chuyển đạo có ST chênh lên Trước dấu hiệu thường quan tâm 39 Bảng 3.6: Đặc điểm biến đổi đoạn ST nhóm I bệnh nhân NMCT Chun đạo Chênh lên DI Chênh xuống Chênh lên DII Chênh xuèng Chªnh lªn DIII Chªnh xuèng aV R Chªnh lªn Chªnh xuèng Chªnh lªn aVL Chªnh xuèng aV F Chªnh lªn Chªnh xuèng Chªnh lªn V1 Chªnh xuèng Chªnh lªn V2 Chªnh xuèng Chªnh lªn V3 Chªnh xuèng Chªnh lªn V4 Chªnh xuèng Nhãm IA (n=) n % Nhãm IB (n=) n % p 40 Chªnh lªn V5 Chªnh xuèng Chªnh lªn V6 Chªnh xuèng Nhận xét: Bảng 3.7: Đặc điểm biến đổi đoạn ST nhóm II bệnh nhân NMCT Chuyển đạo Chênh lên DI Chênh xuống Chênh lên DII Chªnh xuèng Chªnh lªn DIII Chªnh xuèng aV R Chªnh lªn Chªnh xuèng Chªnh lªn aVL Chªnh xuèng aV F Chªnh lªn Chªnh xuèng Chªnh lªn V1 Chªnh xuèng Nhãm IIA (n=) n % Nhãm IIB (n=) n % p 41 Chªnh lªn V2 Chªnh xuèng Chªnh lªn V3 Chªnh xuèng Chªnh lªn V4 Chªnh xuèng Chªnh lªn V5 Chªnh xuèng Chªnh lªn V6 Chªnh xuèng Nhận xét: Bảng 3.8: Tổng biên độ ST chênh xuống nhóm I Tổng biên độ ST chênh xuống (n =) X±SD (n =) X±SD IA IB Bảng 3.9: Tổng biên độ ST chênh xuống nhóm II Tổng biên độ ST chênh xuống (n =) X±SD (n=) X±SD IIA IIB Bảng 3.10: Các thông số đánh giá thay đổi cấu trúc buồng tim trái 42 Các thơng số Đường kính nhĩ trái (mm) Dd (mm) Ds (mm) Vd (ml) Vs (ml) EF (%) Nhận xét: Thấp Cao X±SD 43 Bảng 3.11: Đặc điểm siêu âm tim đối tượng nghiên cứu (N=) n % EF (%) Bình thường (≥ 55) Giảm nhẹ (45- 55) Giảm vừa (30- 45) Giảm nặng (< 30) RLVĐ vùng Nhận xét: Bảng 3.12: Thang điểm Gensini sửa đổi Nhóm Điểm Gensini X ± SD n IA IB IIA IIB Nhận xét: Bảng 3.13: Số nhánh ĐMV bị hẹp tắc có ý nghĩa đối tượng nghiên cứu Số nhánh ĐMV bị tổn thương n Tỷ lệ % Hẹp nhánh Hẹp nhánh Hẹp nhánh Nhận xét: Bảng 3.14: Vị trí ĐMV thủ phạm đối tượng nghiên cứu 44 Động mạch vành thủ phạm Thân chung động mạch vành trái Động mạch liên thất trước Động mạch vành phải Động mạch mũ Nhận xét: n Tỷ lệ % 45 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng,, "Tóm tắt khuyến cáo chẩn đốn điều trị NMCT cấp ST chênh lên VNHA: Cập nhật 2018," in thaythuocvietnam.vn, ed, 2018 [2] Đ K Bảng, "Nghiên cứu khả dự đoán tổn thương động mạch vành điện tâm đồ bệnh nhân Nhồi máu tim cấp," 2002, 2002 [3] Đ T Hùng, "Mối liên quan điện tâm đồ tổn thương động mạch vành Nhồi máu tim cấp," An Giang [4] A G Wasserman, A M Ross, D Bogaty, D W Richardson, R G Hutchinson, and J C Rios, "Anterior ST segment depression during acute inferior myocardial infarction: evidence for the reciprocal change theory," American heart journal, vol 106, pp 516-520, 1983 [5] E J Camara, N Chandra, P Ouyang, S H Gottlieb, and E P Shapiro, "Reciprocal ST change in acute myocardial infarction: assessment by electrocardiography and echocardiography," Journal of the American College of Cardiology, vol 2, pp 251-257, 1983 [6] G Parale, P Kulkarni, S Khade, S Athawale, and A Vora, "Importance of reciprocal leads in acute myocardial infarction," JAPI, vol 52, pp 376-379, 2004 [7] M K Nour, "Significance of reciprocal ST segment depression in ST elevation myocardial infarction," The Egyptian Journal of Critical Care Medicine, vol 5, pp 23-27, 2017 [8] V T Thu, "Giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo trước tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp thành dưới," 2017 [9] N T B Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Kim Chung, "Định nghĩa toàn cầu lần thứ Nhồi máu tim, Chuyên đề tim mạch học " 2013 [10] N Q Tuấn, Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Hà Nội: Y học, 2014 [11] N Q Tuấn, Nhồi máu cỏ tim cấp có ST chênh lên: Y học, 2014 [12] P N Vinh, Bệnh học tim mạch [13] H h s â H Kỳ, Siêu âm tim đánh giá rối loạn vận động vùng [14] Đ D L v N L Việt, Siêu âm doppler tim,: Nhà xuất y học, Hà Nội., 2012 [15] E J B D Mozaffarian, A S Go cộng sự, "Executive summary: heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association Circulation," pp 133 (4), 447-454., 2016 [16] D L Mann, D P Zipes, and P Libby, "Electrocardiography," in Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine-10th edition, ed: Elsevier Saunders, 2015 [17] H V Minh, N V Điền, and H A Tiến, "Điện tâm đồ hội chứng vành cấp," in Điện tâm đồ- Từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, ed: Nhà xuất đại học Huế, 2009 [18] A D Pavan Bhat, Mark Gdowski cộng sự, " The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th edition," 2016 [19] M D L G Elias B Hanna, MD, "ST-segment depression and T-wave inversion: Classification, differential diagnosis, and caveats," Cleveland Clinic Journal of Medicine 78(6), pp 404-414, 2011 June [20] K T e al, "Circulation," 126, pp 2020-2035, 2012 [21] V T T Nguyễn Thị Bạch Yến, "Giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo trước tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp thành dưới," p 76, 2017 [22] YochaiBirnbaumMD, "Implications of inferior ST-segment depression in anterior acute myocardial infarction: Electrocardiographic and angiographic correlation," American Heart Journal, vol 127, pp 14671473, June 1994 [23] G S M YochaiBirnbaum MD, Gabrie, "Correlation of angiographic findings and right (V1 to V3) versus left (V4 to V6) precordial STsegment depression in inferior wall acute myocardial infarction," The American Journal of Cardiology, vol 83 pp 143-148, 15 January 1999 [24] G C Zoghi M, Yavuzgi O, Turko I, Kultusay H, Akilli A, et al.), "The angiographic correlation between ST segment depression in noninfarcted leads and the extent of coronary artery disease in patients with acute inferior myocardial infarction: a clue for multivessel disease.," Can J Cardiol ;19 (1), pp 67–71, 2003 [25] G B Gibelin P, Baudouy M, Guarino L, Morand P 1986;7(2):133–9., " Reciprocal ST segment changes in acute inferior myocardial infarction: clinical, hemodynamic and angiographic implications.," Eur Heart J 1986, 7(2), pp 133-9, 1986 [26] Y R Celik S, Baykan M, Orem C, Erdol C., "Are reciprocal changes a consequence of ‘‘ischemia at a distance” or merely a benign electrical phenomenon? A pulsed wave tissue Doppler echocardiographic Electrocardiol 2003;8(4):.302–7, 2003 study," Ann Noninvasive PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN Tuổi Giới (1- Nam, 2- Nữ) Mã bệnh án Tại C: Địa SĐT: Chiều cao (mét) Cân nặng (kg) BMI Ngày vào viện Ngày viện Số ngày đ/trị: .ngày Lúc viện (1-Ra viện, 2- Nặng xin về, 3- Tử vong viện) Tiền sử gia đình: - Đột tử (0- Không, 1- Bố đẻ, 2- Mẹ đẻ, 3-Anh chị em ruột) - Bệnh ĐMV (0- Không, 1- Bố đẻ, 2- Mẹ đẻ, 3-Anh chị em ruột) Tiền sử thân: 4.1 Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc (0 -không, 1- ngừng, 2- hút) - Tiểu đường (0- Khơng, 1- Có) Thời gian phát năm (