Giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới

Dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim kháthường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp và thường được coi là hình ảnh soi gương của dấu hiệu ST chênh lên ở các ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao ỞHoa Kì, mỗi năm có khoảng 1.5 triệu người bị nhồi máu cơ tim, ước tính cứmỗi 42 giây sẽ có 1 người Mỹ mắc bệnh này, trong năm 2013 có 116793 ca tửvong ở nước Mỹ là do nhồi máu cơ tim gây ra [1] Tại Việt Nam, tỉ lệ nhậpviện vì nhồi máu cơ tim ngày càng gia tăng nhanh chóng, năm 2001 chỉ chiếm2% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam, đếnnăm 2007 đã tăng lên 7% [2]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim nhưng chođến nay điện tâm đồ vẫn là công cụ cơ bản nhất, sẵn có, dễ thực hiện, đượcchấp nhận rộng rãi và có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán địnhkhu, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Trong nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu thành dưới chiếm tỉ lệ khá lớn,khoảng 40- 50% tổng số ca và thường có tiên lượng tốt hơn so với nhồi máuthành trước [3] Dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim kháthường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp và thường được coi

là hình ảnh soi gương của dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo thànhdưới Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy những bệnhnhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp có ST chênh xuống trên các chuyển đạotrước tim có tiên lượng tồi hơn, diện nhồi máu lớn hơn, tổn thương lan tỏađộng mạch vành nhiều hơn, thường có kèm theo thiếu máu thành trước do hẹpđộng mạch liên thất trước hoặc bệnh lý nhiều thân động mạch vành và lợi íchthu được từ liệu pháp tái tưới máu lớn hơn [3] [4] [5] [6] [7] Nếu dấu hiệu STchênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có thể dự báo được tổn thươngđộng mạch vành phức tạp như hẹp động mạch liên thất trước kèm theo hoặctổn thương nhiều thân động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành

dưới cấp sẽ giúp ích rất nhiều cho bác sĩ tiên lượng bệnh nhân trong quá trìnhđiều trị, can thiệp mạch.

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề trên được

công bố Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Giá trị dự báo mức độ tổn thương

động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới.

2 Tìm hiểu giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở nhóm bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máucục bộ cơ tim kéo dài Cụm từ “nhồi máu cơ tim cấp” nên được sử dụng khi

có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếumáu cục bộ cơ tim cấp [8] [9]

1.1.2 Dịch tễ học nhồi máu cơ tim cấp

Trên thế giới, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu,trong đó tử vong do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất [10] Ở Hoa Kỳ, tỉ lệhiện mắc chung của nhồi máu cơ tim là khoảng 2.8% ở người từ 20 tuổi trởlên, ước tính cứ mỗi 42 giây sẽ có một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim, 15% sốbệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính tử vong vì bệnh này và một nửa trong số

đó tử vong trong vòng một giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng [11] Theo các

số liệu thống kê cho thấy năm 2013 có trên 915000 người Anh bị nhồi máu cơtim và trên 1.3 triệu người sống với chứng đau thắt ngực [12]

Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu tại Viện tim mạch Việt Nam, tỉ lệbệnh động mạch vành trong các bệnh nhân điều trị nội trú có sự gia tăng nhanhchóng: 3% năm 1991 (Gs Trần Đỗ Trinh và cộng sự), 6.05% năm 1996 (GsPhạm Gia Khải), 9.5% năm 1999 , 11.2% năm 2003 và lên đến 24% năm 2007[2] [13] Đồng thời tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp cũng tănglên rất nhanh, năm 2001 chỉ chiếm 2% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trútại Viện tim mạch Việt Nam, đến năm 2007 đã tăng lên 7% [2]

1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

a Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứIII về NMCT năm 2012 [9] [14]:

Xác định có tăng và/ hoặc giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (tốt nhất

là troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạntrên dựa trên tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

 Biến đổi ST-T có ý nghĩa mới hoặc có khả năng mới xuất hiện hoặcblock nhánh trái hoàn toàn mới

 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

 Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim sống cònhoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

 Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giảiphẫu tử thi

b Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim [9] (Bảng 1.1):

Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim

Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát

Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành nặng nhưng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành.

Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát

Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim Ví

dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành

do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không kèm phì đại thất trái.

Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng

Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch vành qua da (PCI)

NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent

NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc

mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sự tăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách

phân vị của giới hạn trên.

Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên Ngoài ra, cần

có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.

1.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng:

a Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau thắt ngực điển hình

Một số trường hợp NMCT bệnh nhân không đau hoặc đau ít (NMCTthầm lặng) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiểu đường hoặc tănghuyết áp nhiều

Có thể gặp các triệu chứng khác đi kèm như: vã mồ hôi, khó thở, hồihộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn… Các triệu chứng rối loạntiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới

Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp

b Triệu chứng thực thể:

Có thể gặp:

- Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, tiếng thổi mới ở tim

- Huyết áp có thể tăng hoặc hạ

- Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp

- Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim (hội chứng Dressler)

Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đoán xác địnhnhưng rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng

và là cơ sở để theo dõi bệnh nhân

1.1.3.3 Các dấu ấn sinh học trong huyết thanh bệnh nhân:

NMCT là một biến cố cấp tính, tình trạng hoại tử tế bào cơ tim gâyphóng thích một số dấu ấn sinh học (AST, CK-MB, Myoglobin, Troponin)vào tuần hoàn của bệnh nhân đạt đến đỉnh điểm cao nhất rồi giảm dần theothời gian đến khi được thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể, trừ khi có một tình trạnghoại tử tiếp tục lan rộng, tức là tăng- giảm có động học Vì thế, trong thựchành lâm sàng cần làm lại xét nghiệm các dấu ấn này theo thời gian (mỗi 3-6giờ) để xác định sự thay đổi động học của chúng mới có giá trị trong chẩn

đoán NMCT Ngày nay với sự xuất hiện của các xét nghiệm troponin tim với

độ nhạy cao và điểm cắt thấp làm cho các dấu ấn tim cổ điển như AST,

CK-MB, Myoglobin trở nên không còn cần thiết

1.1.3.4 Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp [2] [16]:

Siêu âm tim trong NMCT cấp cũng là một thăm dò không xâm lấn có giátrị, có độ chính xác khá cao, thông qua việc phát hiện sự rối loạn vận độngcủa các vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn vận động

từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thànhtim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, phát hiện các biếnchứng cơ học của NMCT (vỡ thành tự do, thủng vách tim gây thông liên thất,

hở van tim do đứt dây chằng)

1.1.3.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông trong nhồi máu cơ tim cấp:

 Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch vành [17] [18] (Hình 1.1):

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành

Hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm 2 nhánh chính là ĐMVtrái và ĐMV phải, là 2 nhánh bên đầu tiên của ĐMC, xuất phát từ mặt trước

và chạy vòng theo 2 hướng trái và phải của tim

Động mạch vành phải (Right coronary artery- RCA): xuất phát từxoang Valsava phải, đi hướng sang phải, trên đường đi tách ra một số nhánhlớn sau:

Nhánh động mạch nón: là nhánh bên đầu tiên của động mạch vành phảitrong 53.3% các trường hợp, 45- 50% các trường hợp khác nhánh này táchtrực tiếp từ xoang Valsava phải (có lỗ thoát tách biệt với động mạch vànhphải), cấp máu nuôi buồng thoát thất phải

Nhánh động mạch nuôi nút xoang: trong 60% các trường hợp là nhánhđộng mạch lớn thứ 2 tách ra từ động mạch vành phải, 40% các trường hợpcòn lại nhánh này tách từ động mạch mũ

Nhánh động mạch đến nút nhĩ thất: trong 80% các trường hợp đượctách từ động mạch vành phải, ít gặp hơn xuất phát từ động mạch mũ, tùy

thuộc vào động mạch nào chiếm ưu thế Khoảng 2% các trường hợp có độngmạch nút nhĩ thất tách ra từ cả 2 động mạch

Phần xa của động mạch vành phải: thường đi vào rãnh liên thất sau vàphân nhánh thành động mạch liên thất sau và các nhánh quặt ngược thất trái

Động mạch vành trái (Left coronary atery- LAD):

Thân chung ĐMV trái ( Left main coronary artery- LMCA hay LM):xuất phát từ xoang Valsava trái, có chiều dài trung bình khoảng 12 ± 6 mmtrước khi chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước hay còn gọi là độngmạch xuống trước trái LAD và động mạch mũ LCx Trong khoảng 30% LMtách thành 3 nhánh là LAD, LCx và nhánh Ramus Intermedius (RI) hay còngọi là động mạch trung gian, có hướng đi tương tự với nhánh chéo 1 của LAD

Động mạch liên thất trước (LAD): tách từ thân chung động mạch vànhtrái, hướng sang bên phải, đi trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim,trên đường đi, động mạch liên thất trước cho ra các nhánh bên có hướng đichéo ra ngoài dọc theo bờ tự do của thành bên thất trái, gọi là nhánh chéo(Diagonal), trung bình có khoảng 2 nhánh chéo, tuy nhiên có trường hợp cónhiều nhánh chéo nhỏ hơn đã được ghi nhận (số lượng nhánh chéo có thể từ 2đến 9) Nhánh chéo đầu tiên thường có xu hướng lớn và nổi trội nhất, cácnhánh chéo còn lại thường nhỏ hơn và ngắn hơn Khi có tồn tại nhánh độngmạch trung gian RI thì các nhánh chéo của động mạch liên thất trước thường

sẽ nhỏ và xuất phát ở vị trí xa hơn Động mạch liên thất trước còn tách ra cácnhánh vách đi chếch xuống dưới, ra sau, cấp máu nuôi dưỡng cho 2/3 trước

và phần trong mỏm của vách liên thất

Động mạch mũ: cũng tách từ thân chung động mạch vành trái, nằm ởthượng tâm mạc bên dưới tiểu nhĩ trái, đi vòng sang bên trái theo rãnh vànhtrái, trên đường đi, động mạch mũ tách ra 2- 3 nhánh bờ tù cấp máu nuôi

thành bên thất trái Trong khoảng 40% các trường hợp, động mạch mũ tách ranhánh cấp máu nuôi nút xoang.

 Phân chia hệ động mạch vành [17] (Hình 1.2):

Hình 1.2: Phân chia hệ động mạch vành theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 1975:

1: Động mạch vành phải đoạn gần 2: Động mạch vành phải đoạn giữa3: Động mạch vành phải đoạn xa 4: Động mạch liên thất sau5: Thân chung động mạch vành trái 6: Động mạch liên thất trước đoạn gần7: Động mạch liên thất trước đoạn giữa 8: Động mạch liên thất trước đoạn xa9: Nhánh chéo 1 (D1) 10: Nhánh chéo 2 (D2)

11: Động mạch mũ đoạn gần 12: Nhánh bờ tù 1 (OM1)

13: Động mạch mũ đoạn giữa 14: Nhánh bờ tù 2 (OM2)

15: Động mạch mũ đoạn xa

1.1.3.5.3 Chụp động mạch vành qua đường ống thông (Hình 1.3):

Cho đến nay, chụp động mạch vành qua đường ống thông vẫn được coi

là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát bệnh lý động mạch vành

Cách đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành: Thường cần phải đánhgiá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn trong trường hợptổn thương lệch tâm

Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinhnghiệm sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành Phương pháp này phụ

thuộc vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổnđịnh, nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới.

Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần mềmQCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch Nhữngtổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động mạchliên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với thânchung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ hẹpbằng phần mềm QCA Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương,đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham chiếu từ đótính ra phần trăm hẹp động mạch vành

Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạchbình thường ngay sát chỗ hẹp

+ Hẹp thân chung ĐMV trái: hẹp ≥ 50% đường kính

+ Hẹp ĐMV khác: hẹp ≥ 70% đường kính

+ Tổn thương ba thân ĐMV: mỗi ĐMV hẹp ≥ 70% đường kính

Hình 1.3: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái

(A) và ĐM vành phải (B)

1.1.4 Tổng quan về nhồi máu cơ tim thành dưới cấp

Nhồi máu cơ tim thành dưới chiếm khoảng 40- 50 % tổng số NMCT cấp

và thường có tiên lượng tốt hơn so với nhồi máu thành trước với tỉ lệ tử vongkhoảng 5% trong tổng số bệnh nhân được tiêu sợi huyết so với 9.9% ở bệnhnhân nhồi máu thành trước [19]

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới cấp:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa toàn cầulần thứ 3 về nhồi máu cơ tim năm 2012

 Chẩn đoán định khu nhồi máu thành dưới:

+ Điện tâm đồ: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong 3chuyển đạo DII, DIII, aVF Thường có ST chênh xuống soi gương ở aVL [19]+ Siêu âm tim: Thường có hình ảnh rối loạn vận động vùng mới xuấthiện ở thành dưới thất trái, đôi khi cả ở thành sau thất trái hoặc thất phải

Động mạch thủ phạm trong nhồi máu thành dưới cấp:

Động mạch vành phải cấp máu cho thành dưới thất trái trong 80 – 85%các trường hợp, 15- 20% còn lại được cấp máu bởi động mạch mũ, do đóđộng mạch thủ phạm trong nhồi máu thành dưới đa phần là động mạch vànhphải (80- 85%), 15-20% có thể là động mạch mũ [19]

1.2 Tổng quan về điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp:

Cho đến nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán NMCT cấp nhưng điện tâm đồ 12 chuyển đạo vẫn là thăm dò được thực hiện thường qui lúc bệnh nhân NMCT cấp nhập viện, có giá trị chẩn đoán xác định, định khu vùng cơ tim nhồi máu cũng như dự đoán động mạch vành thủ phạm

1.2.1 Cách ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo [20]

Cách thức tiến hành ghi ĐTĐ: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thật yênlặng, thoải mái, các bắp thịt mềm, nhắm mắt Da vùng đặt điện cực được tẩysạch chất bẩn, bôi gel dẫn điện.

- Định chuẩn điện thế (lấy milivon): Trước khi ghi điện tim, cho mộtdòng điện 1mV vào máy, điều chỉnh máy ghi sao cho đường biểu diễn vọt lênđúng 1cm Như vậy mỗi làn sóng 1cm coi như có điện thế 1mV

- Kiểm tra hằng số thời gian: Khi ấn nút milivon liền mấy giây, đườngđiện thế sẽ hạ dần xuống Nếu sau 1,5s đường điện thế hạ xuống còn 33% độcao ban đầu là máy đạt tiêu chuẩn Thông thường, chúng tôi để tốc độ chạygiấy ghi điện tâm đồ là 25mm/s

Các chuyển đạo mẫu: Ghi hiệu điện thế giữa 2 điểm của điện trường tim:

- Chuyển đạo D1: Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái

- Chuyển đạo D2: Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ chân trái

- Chuyển đạo D3: Điện cực âm ở cổ tay trái và điện cực dương ở cổ chân trái

Chuyển đạo đơn cực các chi: Nghiên cứu điện thế riêng biệt của một điểm (một điện cực trung tính, một điện cực dương đặt lên vùng cần thăm dò)

- Chuyển đạo aVR: đặt ở cổ tay phải

- Chuyển đạo aVL: đặt ở cổ tay trái, nghiên cứu điện thế về phía thất trái

- Chuyển đạo aVF: đặt ở cổ chân trái, nhìn thành sau dưới đáy tim

Chuyển đạo trước tim (Hình 1.4): Giúp nghiên cứu điện thế của thànhtrước và sau tim, đó là các chuyển đạo đơn cực (kí hiệu từ V1 - V6) có mộtđiện cực trung tính nối vào cực trung tâm và một điện cực dương tính đặt ở:

- Khoang liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức → chuyển đạo V1

- Khoang liên sườn 4 bên trái sát bờ xương ức → chuyển đạo V2

- Điểm giữa đường nối V2 - V4 → chuyển đạo V3

- Giao điểm đường giữa xương đòn trái và đường qua mỏm tim →chuyển đạo V4

- Giao điểm đường nách trước và đường ngang qua V4 → chuyển đạoV5.

- Giao điểm đường nách giữa với đường ngang qua V4 → chuyển đạo V6

Các chuyển đạo khác như:

V7: điện cực đặt ở đường nách sau

V8: điện cực đặt ở đường thẳng đứng qua giữa xương bả

V9: điện cực đặt ở đường thẳng đứng qua giữa lưng

V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực đặt ở vị trí đối xứng với V3, V4, V5, V6

Hình 1.4: Vị trí đặt điện cực của các chuyển đạo trước tim thông dụng

1.2.2 Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp

ĐTĐ là một thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán NMCT cấp cũng nhưđịnh khu NMCT, cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lạinhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi

1.2.2.1 Biến đổi điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp [2] [14] (Hình 1.5):

Khi động mạch vành bị tắc, cơ tim bị thiếu máu nặng sẽ dẫn tới tổn thương

và cuối cùng bị hoại tử Hình ảnh điện tâm đồ trong NMCT cấp có ST chênh lên,hình ảnh trực tiếp bao gồm: sự thay đổi của sóng T là biểu hiện của thiếu máu,

sự chênh lên của đoạn ST biểu hiện sự tổn thương và sự xuất hiện của sóng Q

biểu hiện sự hoại tử tế bào cơ tim Hình ảnh gián tiếp ghi được tại các chuyểnđạo đối diện là hình ảnh đoạn ST chênh xuống soi gương (Hình 1.5)

Trong nhồi máu cơ tim cấp, đoạn ST, sóng T và sóng Q biến đổi độnghọc theo thời gian:

Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao, nhọn xuất hiện sau khởi phát đau ngựcvài phút đến vài giờ Dấu hiệu này thường thoáng qua, là biểu hiện của tìnhtrạng thiếu máu dưới nội tâm mạc

Giai đoạn cấp: trong 24 giờ đầu

+ Đoạn ST chênh lên vồng lên trên có thể bao trùm lên cả sóng T tạo nênhình ảnh sóng vòm 1 pha rất lớn biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc.+ Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện sau đau ngực khoảng 2 giờ và pháttriển đầy đủ trong vòng 9 giờ

+ Trong vòng 12 giờ sau khởi phát, sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảmxuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược, thậm chí còn sớm hơn sự trở về bìnhthường của đoạn ST

Vài ngày tiếp theo: Đoạn ST dần trở về đẳng điện, còn tồn tại sóng Qhoại tử, sóng T vẫn âm

Sóng T âm có thể trở về bình thường hoặc tồn tại vô thời hạn Trong

đa số các trường hợp, sóng Q bệnh lý tồn tại mãi mãi, khoảng 6-20% có thểtrở về dạng bình thường sau 1- 2 năm

Hình 1.5: Hình ảnh ĐTĐ và biến đổi ĐTĐ theo thời gian

trong NMCT cấp có ST chênh lên

1.2.2.2 Cơ chế biến đổi điện tâm đồ trong NMCT cấp :

Khi tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành, cơ tim bị tổn thương ảnhhưởng đến hoạt động điện cấp tính

Tế bào bị thiếu máu ở giai đoạn tâm trương, điện tích ở ngoài màng ít

dương hơn so với tế bào bình thường Ở giai đoạn điện thế tâm trương (TQ)

trong cơ tim xuất hiện dòng điện tổn thương có hướng vectơ đi từ vùng tổnthương đến vùng cơ tim bình thường, điện cực thăm dò ở vùng tổn thương có

đoạn TQ hạ thấp dưới đường đẳng điện Ở cuối giai đoạn khử cực tâm thu

(QT) ngoài màng của tế bào cơ tim bình thường mang điện tích âm (-) và tếbào cơ tim tổn thương vẫn mang điện tích dương (+), trong cơ tim dòng điệntổn thương có vectơ (vectơ ST) đi từ vùng tế bào cơ tim bình thường đếnvùng tế bào tổn thương (Hình 1.10), điện cực thăm dò tại vùng tổn thươngcuối tâm thu sẽ ghi được một điện thế dương nên ST chênh lên trên đườngđẳng điện (Hình 1.7)

Hình 1.6 Phân chia giai đoạn tâm thu và tâm trương trong chu kỳ tim Đoạn

QT tương ứng thời gian điện thế tâm thu, đoạn TQ tương ứng thời gian điện

thế tâm trương [21], [22].

Hình 1.7 Cơ chế biến đổi đoạn ST trong tổn thương cơ tim[21], [22].

A Ở thời kỳ tâm trương điện thế ngoài màng của tế bào thiếu máu tích điện dương kém hơn so với tế bào bình thường, nên vectơ dòng điện tổn thương đi

từ vùng tổn thương đến vùng bình thường, ST chênh xuống ở đoạn TQ.

B Ở thời kỳ tâm thu tế bào khử cực bình thường ngoài màng tích điện

âm, tế bào tổn thương thiếu máu vẫn tích điện dương nên vectơ dòng điện tổn thương (vectơ TQ ) đi từ vùng cơ tim bình thường đến vùng tổn thương, ST chênh lên ở đoạn QT.

+ Nếu tổn thương ở thượng tâm mạc: Trong giai đoạn cấp điện học củavùng cơ tim nơi tổn thương bị rối loạn tái khử cực nhưng vẫn còn chức năngđiện học, khi thất bắt đầu khử cực thì cơ thất cũng đang ở trạng thái cân bằngđiện, nội tâm mạc khử cực trước, thượng tâm mạc khử cực sau tạo ra dòngđiện khử cực thất, do vùng cơ tim tổn thương không có khả năng khử cực nêncuối kỳ khử cực thất bình thường cơ tim trở về trạng thái cân bằng về điệnnhưng bây giờ vẫn còn tồn tại dòng điện trong cơ tim mà chiều của dòng điện

đi từ trong ra ngoài tạo nên một sóng ST chênh lên so với đường đẳng điện vàtiếp tục theo đó quá trình tái cực thất vẫn diễn ra bình thường nên sóng T vẫnkhông thay đổi hình dạng (Hình 1.8)

+ Nếu tổn thương ở nội tâm mạc: Tổn thương ở vùng trong của buồngtim do cấu trúc giải phẫu học của vùng này các cơ nhú đi theo hướng khácnhau nên các vectơ điện học sẽ đi theo các hướng của một vòng tròn đồngtâm, vậy tổng các độ lớn bằng không, do đó ở tất cả các giai đoạn của tổnthương không thấy xuất hiện sóng Q trên điện tâm đồ, hơn nữa xét về vị trítổn thương hoàn toàn ngược với tổn thương ở vùng thượng tâm mạc nên STkhông chênh lên mà chênh xuống ở những chuyển đạo thăm dò tại vùng tổnthương, bởi thế người ta có thuật ngữ NMCT không ST chênh lên hay NMCTkhông có sóng Q (Hình 1.8)

+ Nếu tổn thương xuyên thành tim: Nó là biểu hiện trung gian của haitrường hợp trên

Hình 1.8 Biến đổi đoạn ST trong hội chứng vành cấp[21], [22].

- Giai đoạn cấp và bán cấp : Giai đoạn này cơ tim đã bị tổn thương thật

sự và thay đổi chức năng điện học nên vùng cơ tim này đã trở thành âm điệnhọc hơn so với vùng cơ tim bình thường, vậy khi bước vào khử cực thất trong

cơ tim đã xuất hiện một dòng điện có chiều ngược chiều với dòng điện khửcực nên các điện cực ở những vùng tổn thương sẽ xuất hiện sóng âm đi đầutiên trong phức bộ khử cực đó chính là sóng Q biên độ lớn (> 3 mm) mà bìnhthường những phức bộ này không có hoặc nếu có thì rất nhỏ về biên độ

Còn về đoạn ST trong giai đoạn bán cấp thì ít chênh hơn so với giai đoạncấp do vùng tổn thương có điện học âm hơn so với vùng chưa khử cực nêncuối kỳ khử cực vùng tổn thương tích điện dương hơn so với vùng đã khử cực(tức nó có điện tích trung gian giữa vùng đã khử cực và vùng chưa khử cực),nên cuối kỳ khử cực trong cơ tim vẫn còn dòng điện cùng chiều với dòng điệnkhử cực nhưng có độ lớn nhỏ hơn so với giai đoạn cấp đã nói ở trên, vậy ST ítchênh hơn so với giai đoạn cấp

Ở thời kỳ tái cực khi cơ tim trở về trạng thái ban đầu (tức ngoài tế bàotích điện dương) lúc đó vùng tổn thương tích điện âm so với vùng bình

thường Tại vị trí tổn thương sẽ tái cực đảo lộn, nội tâm mạc tái cực trước,ngoại tâm mạc không tái cực vậy tại nơi tổn thương này xuất hiện dòng điệnngược chiều với dòng điện tái cực bình thường nên các điện cực thăm dóvùng này có chiều ngược với chiều dòng điện tái cực, biểu hiện trên điện tâm

đồ là sóng T âm

- Giai đoạn mạn tính: Là giai đoạn sau 2 tuần, ở giai đoạn này nếu bệnhnhân vượt qua được hai giai đoạn trên lúc đó cơ tim đã sẹo hóa hình thànhvùng trơ trong hoạt động về điện học và cơ học, có điện tích luôn rất âm sovới vùng bình thường nên trên điện tâm đồ các điện cực cài ngay tại vùng tổnthương luôn xuất hiện sóng Q rất lớn về biên độ được gọi là sóng QS (tức là

Q rất sâu ở dạng S), còn sóng T cũng luôn âm ở những chuyển đạo đó

1.2.2.3 Điện tâm đồ chẩn đoán định khu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên [23]:

ĐTĐ 12 chuyển đạo có thể giúp chẩn đoán định khu vùng cơ tim bị nhồimáu và gợi ý nhánh động mạch vành là thủ phạm gây ra NMCT có ST chênhlên (Bảng 1.2)

Bảng 1.2: Chẩn đoán định khu NMCT ST chênh lên [23]

ST chênh lên Định khu vùng

nhồi máu Động mạch vành thủ phạmV1 – V6 Thành trước và

vách

Đoạn gần động mạch liên thất trướchoặc thân chung động mạch vành tráiV1 – V2 Vùng vách Đoạn gần động mạch liên thất trước

hoặc nhánh váchV2 – V4 Thành trước Động mạch liên thất trước

1.2.3.1 Tương quan giữa vị trí giải phẫu và điện tâm đồ [19] (Hình 1.9):

 Chuyển đạo D3 là chuyển đạo

tốt nhất để quan sát thành dưới thất

trái và do đó nó có độ nhạy cao nhất

để phát hiện NMCT cấp thành dưới

 Chuyển đạo aVL là chuyển

đạo đối diện trực tiếp với D3,

chuyển đạo D1 hợp với D3 góc 120

độ, vì thế nếu có ST chênh lên ở D3

thì sẽ có ST chênh xuống ở aVL trừ

trường hợp xảy ra đồng thời tổn

thương thành bên gây ST chênh lên

ở các chuyển đạo bên (aVL, DI, V5,

V6, trong đó aVL là chuyển đạo có

độ nhạy cao nhất với NMCT cấp

thành bên)

Hình 1.9: Tương quan giữa vị trí giải

phẫu và điện tâm đồ

1.2.3.2 Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới cấp (Hình 1.10):

 ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong 3 chuyển đạoDII, DIII, aVF

 Thường có hình ảnh soi gương là ST chênh xuống ở chuyển đạo aVL

và chuyển đạo D1

Hình 1.10: Điện tâm đồ NMCT thành dưới cấp: ST chênh lên ≥ 1mm ở D2,

D3, aVF; ST chênh xuống soi gương ở aVL và D1

1.2.3.3 Điện tâm đồ chẩn đoán động mạch thủ phạm trong nhồi máu cơ tim thành dưới cấp [24]:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, có thể dựa vào các đặcđiểm trên ĐTĐ để dự đoán nhánh động mạch thủ phạm trong NMCT thànhdưới cấp như sau:

Nếu có ST chênh lên ở D3 > ST chênh lên ở D2 và ST chênh xuống > 1

mm ở D1 hoặc/ và aVL thì có thể chẩn đoán ĐMV thủ phạm là động mạchvành phải với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 71%, giá trị dự báo dương tính 94%,giá trị dự báo âm tính 70% Ngoài ra, nếu có ST chênh lên ở V1 hoặc/ và V4Rthì có thể chẩn đoán tắc đoạn gần ĐMV phải với NMCT thất phải kèm theovới độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đoán dương tính 100%, giátrị chẩn đoán âm tính 88%

Nếu không có dấu hiệu ST chênh lên ở D3 > ST chênh lên ở D2, đồngthời có ST chênh lên ở D1, aVL, V5, V6 và ST chênh xuống ở V1, V2, V3 thì

có thể chẩn đoán ĐMV thủ phạm là LCx với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96%,giá trị chẩn đoán dương tính 91%, giá trị chẩn đoán âm tính 93%

1.2.3.4 Điện tâm đồ trong chẩn đoán sự mở rộng NMCT thành dưới cấp sang các vùng cơ tim lân cận [7]:

 Nhồi máu thất phải: Hầu hết NMCT thất phải đều xảy ra trong bối cảnhcủa NMCT thành dưới (không phải mọi NMCT thành dưới đều có NMCTthất phải), và dấu hiệu ST chênh lên ở V4R có giá trị chẩn đoán NMCT thấtphải tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu 90%

 Nhồi máu thành bên: Trong NMCT thành dưới cấp, ST chênh lên ởV5- V6 được cho là dấu hiệu của sự mở rộng vùng nhồi máu đến thành bêncao, tuy nhiên chưa có bằng chứng thuyết phục cho giả thuyết này

 Nhồi máu thành sau: Nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng ST chênhxuống ở V1- V3 là dấu hiệu của sự mở rộng vùng nhồi máu đến thành sau bên

thất trái hoặc phần dưới vách liên thất Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại chothấy ST chênh xuống ở V1- V3 là dấu hiệu của tình trạng thiếu máu cục bộ cơtim tại vị trí đặt điện cực, có liên quan đến bệnh lý của động mạch liên thấttrước [7].

1.3 Một số nghiên cứu về dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về dấu hiệu ST chênhxuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dướicấp được công bố

1.3.2 Nghiên cứu nước ngoài

Mặc dù ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim khá thường gặp ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới nhưng cơ chế và ý nghĩa của nóchưa thực sự rõ ràng Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này nhưng kết quảkhông thống nhất

Hatem El Atroush và cs năm 2011 nghiên cứu 40 bệnh nhân nhồi máu cơtim thành dưới cấp cho thấy nhóm có ST chênh xuống ở V1- V4 có tỉ lệ hẹpLAD cao hơn nhóm không có ST chênh xuống (70% so với 20%, p= 0.001)

Mager và cộng sự năm 2000 nghiên cứu trên 238 bệnh nhân ≤ 75 tuổinhập viện vì nhồi máu cơ tim thành dưới cấp Kết quả: nhóm có ST chênhxuống ở các chuyển đạo trước tim bên trái V4- V6 so với nhóm không có dấuhiệu này thì có bệnh 3 thân động mạch vành nhiều hơn (62.7% so với 13.4%,p<0.00001), tỉ lệ phải mổ bắc cầu nối chủ vành và can thiệp nhiều nhánh độngmạch vành cao hơn (65.1% so với 6.0%, p<0.00001)

C Michael Gibson và cộng sự năm 2002 nghiên cứu trên 399 bệnhnhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khikhởi phát Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm có ST chênh

xuống trên các chuyển đạo V1- V3 và nhóm không có dấu hiệu này về tỉ lệbệnh lý nhiều thân động mạch vành (bệnh 3 thân: 18.2% so với 10.8%, bệnh 2thân: 38% so với 40.9%, p= 0.233) cũng như tỉ lệ hẹp động mạch liên thấttrước kèm theo (14.2% so với 9.21%, p= 0.25)

David Hasdai và cộng sự năm 1997 nghiên cứu trên 92 bệnh nhân nhồimáu cơ tim thành dưới cấp Kết quả, nhóm có ST chênh xuống trên cácchuyển đạo trước tim và có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V4- V6 có

tỉ lệ hẹp động mạch liên thất trước cao hơn nhóm không có ST chênh xuống

và nhóm có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V1- V3 (57% so với 18%,18%, p= 0.007)

Yochai Birnbaum và cộng sự năm 1999 nghiên cứu 1155 bệnh nhânnhồi máu cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởiphát triệu chứng cho thấy, nhóm có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ởV4- V6 có tỉ lệ bệnh 3 thân động mạch vành cao hơn nhóm không có STchênh xuống trên các chuyển đạo trước tim và nhóm có tổng đại số ST chênhxuống lớn nhất ở V1- V3 (26% so với 13.5% và 15.7%, p= 0.002), nhóm cótổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V1- V3 có tỉ lệ tắc đoạn gần độngmạch vành phải thấp hơn nhóm không ST chênh xuống ở các chuyển đạotrước tim và nhóm tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V4- V6 (23.9% sovới 35.2% và 40.0%, p= 0.001)

Eric D Peterson và cộng sự năm 1996 nghiên cứu 16521 bệnh nhânnhồi máu cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởiphát triệu chứng và được tiêu sợi huyết, kết quả cho thấy tuy không có sựkhác biệt về tỉ lệ hẹp động mạch liên thất trước cũng như bệnh lý nhiều thânđộng mạch vành nhưng nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trướctim có tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm đều cao hơnnhóm không có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim: tỉ lệ tử vong4.7% so với 3.2% tại thời điểm sau 30 ngày và 5.0% so với 3.4% tại thời điểmsau 1 năm, p< 0.001

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Quần thể nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoánnhồi máu cơ tim thành dưới cấp lần đầu tiên, được chụp động mạch vành qua

da trên máy DSA tại Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng01/ 2017 đến tháng 08/ 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới cấp lần đầu tiên

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa toàn cầulần thứ 3 về NMCT năm 2012 [9]

- Bệnh nhân được phân loại nhồi máu cơ tim loại 1 theo phân loại quốc

tế của nhồi máu cơ tim [9]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim cấp thành dưới trênđiện tâm đồ: có ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong số 3chuyển đạo DII, DIII, aVF [19]

- Bệnh nhân được chụp động mạch vành qua da trên máy DSA

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

 Có bệnh lý gây biến đổi ĐTĐ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, gồm:+ Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp tim

+ Bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích

+ Bệnh nhân có block nhánh

+ Bệnh nhân có tăng gánh thất trái

+ Bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu chủ vành+ Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh lý van tim

+ Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2017 đến tháng 9/2018 tại Việntim mạch Việt Nam

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang,hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu cắtngang để ước tính tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có ST chênh xuống

ở các chuyển đạo trước tim:

Trong đó: N: Số bệnh nhân nghiên cứu

Z1−α /2 : Giá trị tới hạn của độ tin cậy ( bằng 1.96 nếu độ tin cậy là 95%).p: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có đoạn ST chênh xuống ởcác chuyển đạo trước tim theo các nghiên cứu trước Theo nghiên cứu củaEric D Peterson trên 16521 bệnh nhânthì tỷ lệ này là 61.1 % (p= 0.611) [25]

d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ củaquần thể, trong nghiên cứu chúng tôi chọn d = 0,1

Từ công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất là

100 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

 Lấy hồi cứu bệnh án các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấpthành dưới nhập viện điều trị tại Viện tim mạch Việt Nam từ ngày01/01/2017 đến 15/08/2017 theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

vào mẫu nghiên cứu Các bệnh nhân này phải có đầy đủ các thông tin theomẫu bệnh án nghiên cứu và hình ảnh điện tâm đồ còn rõ ràng để phân tích.

 Lấy tiến cứu các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp thành dưới đếnnhập viện điều trị tại Viện tim mạch Việt Nam từ ngày 15/ 08/ 2017 đến31/07/2018 theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Hỏi thông tin về nhân trắc học của bệnh nhân theo mẫu bệnh ánnghiên cứu (BANC) (có phụ lục kèm theo): điều dưỡng hành chính, điềudưỡng trực (người tiếp nhận bệnh nhân vào viện)

 Bác sĩ trực tiếp hỏi về tiền sử bản thân và tiền sử gia đình của bệnhnhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Bác sĩ trực tiếp hỏi bệnh nhân về các triệu chứng cơ năng theo BANC

 Bác sĩ trực tiếp khám các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân theo BANC

 Cận lâm sàng:

Bệnh nhân được làm điện tâm đồ ngay trong vòng 10 phút sau khinhập viện tại phòng cấp cứu của Viện tim mạch Việt Nam

Bệnh nhân được lấy máu làm xét nghiệm các chỉ số theo BANC

Bệnh nhân được chụp ĐMV tại phòng chụp mạch của Viện tim mạchViệt Nam bằng hệ thống máy chụp mạch số hóa (DSA)

Bệnh nhân được làm siêu âm tim thường quy tại phòng siêu âm timcủa Viện tim mạch Việt Nam

Sau khi thu thập đầy đủ các biến số nghiên cứu, căn cứ vào dấu hiệu STchênh xuống trên các chuyển đạo trước tim, các bệnh nhân được chia thành 2nhóm: Nhóm 1: có đoạn ST chênh xuống ≥ 1mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liêntiếp từ V1- V6, nhóm 2: không có ST chênh xuống ở 2 chuyển đạo liên tiếp từV1- V6 hoặc ST chênh xuống < 1 mV Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV sẽ được phân tích và so sánh giữa 2 nhóm với nhau, sau đó phân

tích, so sánh giữa nhóm có ST chênh xuống ở V1- V3 với nhóm không có ST chênh xuống ở V1- V3 và giữa nhóm có ST chênh xuống ở V4- V6 với nhóm không có ST chênh xuống ở V4- V6, từ đó rút ra nhận xét về giá trị dự báo tổn thương ĐMV của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp.

Có thể tóm tắt quá trình nghiên cứu của chúng tôi theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.3.5 Biến số nghiên cứu, kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu (Bảng 2.1)

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu, kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu

Mục tiêu

nghiên

cứu

Nhómbiến

Biến sốnghiên cứu Định nghĩa/Phân loại

Công cụthu thập

số liệu

Mục tiêu

1

Đặc điểmnhân trắchọc củabệnh nhân

nghiêncứu

Tuổi Tính theo năm dương lịch

Bệnh ánnghiêncứu

BMI BMI=cân nặng (kg)/ bìnhphương chiều cao (m)Tiền sử

gia đình(bố đẻ, mẹ

đẻ, anh chị

em ruột:

nam < 55tuổi, nữ ,

65 tuổi)

Bệnh độngmạch vành

Có hoặc không (đau ngực ổn định hoặc hộichứng vành cấp hoặc đã đặtstent động mạch vành hoặcphẫu thuật bắc cầu chủ- vành)

Bệnh ánnghiêncứu

(Tử vong đột ngột, bất ngờ, cóthể xảy ra khi ngủ, khi tỉnh táohoặc sau khi tập thể dục)

Tiền sửbản thân

Hút thuốc lá Có hoặc không

Bệnh án nghiên cứu

Đái tháođường

Có hoặc không (Chẩn đoán theo tiêu chuẩn củaHiệp hội đái tháo đường Hoa

Kì năm 2010)Tăng huyết

áp

Có hoặc không(Chẩn đoán và phân loại theoHội tim mạch Việt Nam)Rối loạn

chuyển hóalipid

Có hoặc không(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn củaNCEP-ATP III cho người mắcbệnh động mạch vành)Cơn đau thắt

ngực điểnhình

Có hoặc không

Nhịp tim Đều hoặc không đềuTiếng thổi ở

x 6 cầncủa hãngNihonKohden,NhậtBản

thất

Không có hoặc BAV độ 1 hoặcBAV độ 2 hoặc BAV độ 3Ngoại tâm

thu

Không có hoặc NTT nhĩ hoặc

NTT thất

Rối loạnnhịp khác

Không có hoặc nhịp bộ nốihoặc rung nhĩ hoặc rung thấthoặc nhịp nhanh trên thất hoặc

nhịp nhanh thất

ST chênhlên

Ở D2, D3, aVF, tính theo mm

ST chênhxuống

Ở các chuyển đạo D1, aVR,aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6,

tính theo mm

Kết quảxétnghiệmmáu

Ure

Xét nghệm thường quy tại thời

điểm nhập viện

Hệ thốngmáyCobas6000

CreGlucoseCholesterolLDl-cholesterolHDL-cholesterolTriglyceridCKCK-MBTroponinTPro- BNPHbA1c

Biểu hiệntrên siêu

âm timqua thànhngực

Chức năngtâm thu thấttrái

EF đo theo phương phápSimpson 2 buồng hoặc 4 buồng

(ưu tiên 2 buồng)

Máy siêu

âm timtại phòngsiêu âmtim củaViện timmạchViệt Nambệnh việnBạch Mai

Rối loạn vậnđộng vùng

cơ tim thấttrái

Có hoặc không

Hở van hailá

Không hở hoặc hở nhẹ hoặc hở

vừa hoặc hở nặng

Mực tiêu

2

Kết quảchụp DSA

độngmạch vành

Động mạch

Thân chung

ĐM vànhtrái

Mức độ hẹp (%)

Động mạch

Động mạchliên thấttrước

Mức độ hẹp (%)Bệnh 3 thân Có hoặc khôngBệnh 2 thân Có hoặc không

Từ 2 nhánh

2.3.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong quá trình nghiên cứu:

2.3.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo Hiệp hội đái tháo đường

Hoa Kì năm 2010, chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong các tiêu chuẩnsau:

Đường máu bất kì ≥ 11.1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở bệnh nhân có triệuchứng của tăng đường huyết, hoặc:

Glucose máu lúc đói ≥ 7.0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) (glucose máu lúc đóiđược định nghĩa là glucose máu tại thời điểm sau ít nhất 8 giờ không ăn), hoặc:

Tăng huyết áp độ 1 140- 159 Và/ hoặc 90- 99

Tăng huyết áp độ 2 160- 179 Và/ hoặc 100- 109

Tăng huyết áp tâm

2.3.6.3 Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid theo tiêu chuẩn của ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) cho người mắc bệnh động mạch vành như sau:

NCEP-Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l và/ hoặc:

Triglycerid ≥ 1.73 mmol/l và/ hoặc:

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI áp dụng cho

người trưởng thành Châu Á

Độ 2 Khó thở khi gắng sức nặng trong cuộc sống hàng ngày

Độ 3 Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực

Độ 4 Khó thở khi gắng sức nhẹ và/ hoặc khi nghỉ ngơi

2.3.6.5 Phân loại suy chức năng thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ [16]

Bảng 2.5: Phân loại suy chức năng thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ

Chức năng tâm thu thất trái EF (%)

(đo trên siêu âm 2D)

- Vô động: nếu bề dày thành mỏng và thì tâm thu không tăng

- Loạn động: nếu bề dày thành mỏng, không dày lên và vận động hướng

ra ngoài trong thì tâm thu

2.3.6.7 Đánh giá hở van 2 lá [16]

Bảng 2.6: Đánh giá mức độ hở van hai lá

Mức độ hở hai lá Diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ

trái

2.3.6.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên, ST chênh xuống:

Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên [14] [23]: khi không có kèm dàythất trái và block nhánh trái, chẩn đoán ST chênh lên được định nghĩa là sựchênh lên của đoạn ST tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với tiêuchuẩn như sau (Bảng 2.7)

Bảng 2.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên

Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh xuống [19]: ST được gọi là chênhxuống khi nó chênh xuống ≥ 0,1 mV so với đường đẳng điện ở bất kỳ chuyểnđạo nào.

Phương pháp xác định ST chênh lên hoặc chênh xuống [19]:

Có thể xác định ST chênh bằng cách đo độ chênh lệch của đoạn ST tạiđiểm J (diểm kết thúc phức bộ QRS) so với đoạn PR Một điều đáng lưu ý làsau khi khử cực, tâm nhĩ cũng có quá trình tái cực của nó, thể hiện trên ĐTĐ

là sóng Ta, quá trình này kéo dài khoảng 40- 80 ms sau khi kết thúc QRS(điểm J), lúc này cũng đồng thời diễn ra quá trình khử cực thất với điện thếmạnh hơn nhiều (phức bộ QRS), do đó, sóng Ta bị che lấp, không quan sátđược trên ĐTĐ Tuy nhiên, quá trình tái cực của tâm nhĩ cũng có thể làm chođoạn PR chênh xuống so với đường đẳng điện như một hiện tượng sinh lýbình thường, trong trường hợp đó, đoạn ST tại điểm J cũng phải chênh xuốngtương tự Mặt khách, do quá trình tái cực nhĩ diễn ra sau khi kết thúc QRSkhoảng 40- 80 ms nên cũng có thể sử dụng phương pháp đo độ chênh củađoạn ST so với đoạn TP tại điểm sau điểm J 60 ms hoặc 80 ms (thực tế hay đotại điểm sau điểm J 60 ms) (là lúc đoạn ST không còn bị ảnh hưởng bởi sóngtái cực của tâm nhĩ)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đo mức độ chênh của đoạn ST theophương pháp sau

Mức độ chênh lên của đoạn ST được đo tại vị trí 60ms sau điểm kếtthúc của phức bộ QRS (điểm J) đến đường đẳng điện, với đoạn TP sau đóđược xác định là đường đẳng điện, được tính bằng đơn vị mV

Mức độ chênh xuống của đoạn ST được đo tại vị trí 60ms sau điểm kếtthúc của phức bộ QRS (điểm J) đến đường đẳng điện, với đoạn TP sau đóđược xác định là đường đẳng điện, được tính bằng đơn vị mV ST được gọi làchênh xuống khi nó chênh xuống ≥ 0,1 mV so với đường đẳng điện ở bất kỳchuyển đạo nào

Hình 2.1: Cách đo ST chênh lên và ST chênh xuống 2.3.6.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng Q hoại tử: dựa theo quy tắc Minnesota

đã được Tổ chức Y tế thế giới áp dụng [23]:

Sóng Q hoại tử phải có trên 2 chuyển đạo liên tiếp và có các tiêu chuẩn sau:

- Ở chuyển đạo V2 và V3: Q ≥ 0.02 giây hoặc có dạng QS (một sóng Qđơn độc ở chuyển đạo V1 hoặc DIII là bình thường)

- Ở các chuyển đạo khác (DI, DII, aVL, aVF, V4 – V6): Q ≥ 0.03 giây

Độ 1 Không có rale ở phổi, không có tiếng ngựa phi, T3

Độ 2 Có rale ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3, tiếng

ngựa phi

Độ 3 Phù phổi cấp

Độ 4 Sốc tim

2.3.6.11.Thang điểm nguy cơ TIMI dành cho NMCT có ST chênh lên [29]

Bảng 2.9: Bảng điểm TIMI dành cho NMCT có ST chênh lên

Điểm

ST chênh lên thành trước hay LBBB 1

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến

khi được tái thông > 4 giờ

1

Tổng điểm: 0- 14 điểm

0-2 : nguy cơ thấp 3-4: nguy cơ vừa >4 : nguy cơ cao

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống

kê trên máy vi tính có sử dụng phần mềm Stata 14.2

- Với các biến định tính: mô tả theo bảng tần số (n) và tỷ lệ phần trăm (%).Dùng kiểm định Chi bình phương để so sánh sự khác biệt tỷ lệ phần trămgiữa các nhóm biến định tính

- Với các biến định lượng:

+ Nếu có phân phối chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng giá trị trung bình

và độ lệch chuẩn So sánh khác biệt các giá trị trung bình, độ lệch chuẩncủa 2 nhóm bằng kiểm định có tham số Student t và từ 3 nhóm trở lên bằngphân tích ANOVA

+ Nếu không có phân phối chuẩn sẽ trình bày bằng giá trị trung vị vàkhoảng tứ phân vị, phối hợp thêm trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏnhất (min) và giá trị lớn nhất (max) trong một số trường hợp So sánh khácbiệt các trung vị, khoảng tứ phân vị của 2 nhóm bằng kiểm định

WilcoxonMann-Whitney U, và từ 3 nhóm trở lên bằng kiểm định phi tham sốKruskall-Wallis

- Sử dụng hệ số Pearson r để đánh giá mối tương quan giữa các biếnđịnh lượng có phân phối chuẩn Sử dụng hệ số Spearman rs để đánh giá mốitương quan giữa các biến định lượng không có phân phối chuẩn

 Hệ số tương quan r có giá trị (-1) → (+1)

 r > 0 tương quan là đồng biến

 r < 0 tương quan là nghịch biến

 |r| < 0.3: tương quan yếu

 0.3 ≤ |r| < 0.5: tương quan trung bình

 0.5≤ |r| < 0.7: tương quan chặt

 |r| ≥ 0.7: tương quan rất chặt

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Bangiám hiệu trường Đại học y Hà Nội và bộ môn Tim mạch trường Đại học y

Trích dẫn tài liệu rõ ràng, trung thực, không đạo văn

Trung thực trong thu thập, xử lý,báo cáo số liệu, không ngụy tạo, thayđổi dữ liệu theo mục đích riêng

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng bảo vệ đề cương bao gồm các nhàkhoa học uy tín

Trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 8/2018 chúng tôi đã nghiêncứu trên 201 bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp được chụp động mạchvành tại Viện tim mạch Việt Nam, trong đó có 95 bệnh nhân hồi cứu, 106 bệnhnhân tiến cứu, kết quả nghiên cứu được mô tả dưới đây:

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học và các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học và các yếu tố nguy cơ

tim mạch (N= 201)

X ± SD

hoặc n

Min; Max hoặc %

- BMI trung bình là 22.23 ± 2.64, thấp nhất là 15.8, cao nhất là 30.6

- Nam giới chiếm đa số (78.61%)

- Yếu tố nguy cơ có tỉ lệ cao nhất là RLCH lipid (87.3%) rồi đến THA(51.24%), hút thuốc (49.25%), đái tháo đường (24.38%), béo phì (14.43%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu (N= 201)

- Điểm TIMI trung bình là 4.2 ± 2.3, thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 12 điểm

- Tỉ lệ có sốc tim là 3.48%, tỉ lệ có ngừng tuần hoàn là 4.48%

- Tỉ lệ có NYHA ≥ 2, tỉ lệ có Killip ≥ 2 thấp (21.39% và 5.97%)

- Đa số có nguy cơ vừa- cao theo TIMI (72.64%)

3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.3: Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu (N= 201)