Bài viết với nội dung báo cáo trường hợp bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào (APL) đáp ứng hoàn toàn sau hoá trị all trans retinoic đây là trường hợp bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện vì sốt và tiêu phân đen. Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng. Xét nghiệm tuỷ đồ với kết luận Bạch cầu cấp dòng tuỷ; dấu ấn tế bào với CD33(+), CD45(+); nhiễm sắc thể với t(15;17): (+) và PML/RARa: (+).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ TIỀN TUỶ BÀO (APL) ĐÁP ỨNG HỒN TỒN SAU HỐ TRỊ ALL-TRANS RETINOIC Lê Phước Đậm*, Trần Thanh Tùng* TÓM TẮT Đây trường hợp bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện sốt tiêu phân đen Bệnh nhân có biểu hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng Xét nghiệm tuỷ đồ với kết luận Bạch cầu cấp dòng tuỷ; dấu ấn tế bào với CD33(+), CD45(+); nhiễm sắc thể với t(15;17): (+) PML/RARa: (+) Bệnh nhân hoá trị phác đồ cơng A7F3 + ATRA (đáp ứng hồn tồn tế bào học) sau 64 ngày, củng cố chu kỳ với Famorubicin + Ara – C (đáp ứng hồn tồn mặt phân tử), sau hố trị phác đồ trì với ATRA Sau trì năm, chưa ghi nhận tái phát tác dụng phụ ATRA Từ khóa: bạch cầu cấp dòng tủy tiều tủy bào, Đáp ứng hoàn toàn mặt phân tử, đáp ứng hoàn toàn mặt tế bào ABSTRACT REPORTED CASE OF ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA FOR MOLECULAR COMPLETE RESPONSE AFTER CHEMOTHERAPY WITH ACID-RETINOIC Le Phuoc Dam, Tran Thanh Tung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 293 - 299 This is the case of a 19-year-old male patient, was hospitalized because of fever and black, melatonic stools Patients with manifestations of syndrome of anemia, bleeding disorders, infection syndrome The marrow aspirate test concluded with Acute Myeloid Leukemia; immunophenotype with CD33(+), CD45(+); t(15;17): (+), PML/RARa: (+) (FISH and RT-PCR) Patient was treated chemotherapy induction regimen A7F3 + ATRA (morphological complete remission) after 64 days, cycles for consolidation Famorubicin + Ara-C (molecular complete remission), then maintenance chemotherapy regimen with ATRA After maintaining a year, not recorded relapse and side effects of ATRA Key word: acute promyelocytic leukemia, molecular complete remission, morphological complete remission ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào (APL: Acute Promyelocytic Leukemia) biến thể khác biệt sinh học lâm sàng bệnh lý bạch cầu cấp dòng tuỷ Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào phân loại bạch cầu cấp dòng tuỷ (M3) hệ thống phân loại Pháp – Mỹ - Anh cũ (FAB: French-American- British Classification System) phân loại bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào với t(15;17)(q22;q12), PML-RARA hệ thống phân loại WHO(8) Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào bệnh lý cấp cứu với tỷ lệ tử vong sớm Nếu không điều trị, sống trung bình tháng thường xuất huyết từ biến chứng rối loạn đông máu(12,6) Trước thời kỳ ATRA (All-Trans Retinoic) xuất hiện, bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào điều trị với phác đồ Anthracycline – Ara Với hoá trị liệu truyền tiểu cầu nâng đỡ tích cực giai đoạn cơng, tỷ lệ đáp ứng hồn tồn đạt 70% - 80% 40% khỏi bệnh(5) ATRA (All-Trans Retinoc Acid) phân *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII Lê Phước Đậm ĐT: 0938.778.261 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Email: lephuocdamcr09@yahoo.com 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tử quan trọng đường biệt hố nhiều loại mơ, qua trung gian liên kết với thụ thể acid retinoic (RARs: Retinoic Acid Receptor) RARs thuộc hợp chất nhân steroid, có dạng đồng phân RARs Tuy nhiên, RARa biểu chủ yếu tế bào tạo máu(11) Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh phác đồ phối hợp với ATRA điều trị bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào giúp cải thiện rối loạn đông máu, tăng tỷ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống làm chậm tái phát bệnh Bệnh án lâm sàng Bệnh nhân: Biện Công P., nam, 19 tuổi, nghề nghiệp: Học sinh Nhập viện ngày: 31/01/2010 Lý vào viện: Sốt tiêu phân đen sệt Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 07 ngày bệnh nhân sốt cao kèm theo lạnh run, đau nhức tay chân, khơng ho, tiêu tiểu bình thường, điều trị y tế địa phương không giảm sốt, trước nhập viện ngày bệnh nhân tiêu phân đen sệt, mùi khẩm # 200ml; không đau bụng, không chảy máu hay chảy máu mũi trước Sau tiêu phân đen, bệnh nhân mệt nhiều hơn, chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tiền thân gia đình: Khơng ghi nhận tiếp với hố chất, thuốc trừ sâu; thân không mắc bệnh viêm loét dày tá tràng; tiêm ngừa viêm gan siêu vi B Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; Sinh hiệu: M: 95l/p, HA: 90/60mm/Hg, t0: 390C, NT: 22l/p; da niêm hồng nhợt; không dấu xuất huyết da; tim rõ; phổi không rale; bụng mềm, gan lách khơng to, touche rectal: Phân đen sệt dính theo gant - ĐMTB: PT: 17”9; APTT: 39”1; INR: 1,64; Fibrinogen: 3,1 g/l; D-Dimer: 7112 ng/ml - Nhóm máu: B+ - Tuỷ đồ: Bạch cầu cấp dòng tuỷ (M2) với Blast: 61% Dấu ấn tế bào: CD15(-), CD19(-), CD20(-), CD22(-), CD33(+), CD34(-), CD45(+), CD61(-), HRA – DR(-) Kết luận: Theo dõi Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào (AML3) - - Nhiễm sắc thể: t(15;17): (+) PML/RARa (+) - Sinh hoá: AST: 46 mg%, ALT: 41 mg%; BUN: 12 mg%, Creatinin: mg%; Na+: 130 mEq/l, K+: 2,9m Eq/l, Ca2+: 2,3 mEq/l, Cl-: 93 mEq/l; CRP: 141 mg% HBsAg (-), anti HCV (-) - Cấy máu: (-) - Hình ảnh: X-quang tim phổi, ECHO tim: Bình thường Diễn tiến bệnh phòng Ngày 31/01 – 05/02: Bệnh nhân điều trị kháng sinh (Imipenem + Amikacin); truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng (350 ml), 03 khối plasma, 04 khối tiểu cầu gạn tách Lâm sàng: Bệnh nhân hết sốt, da niêm hồng nhợt, không xuất huyết mới, tiêu phân vàng Sau bệnh nhân hội chẩn Khoa tư vấn thân nhân đồng ý hoá trị phác đồ với ATRA, kết sau: Phác đồ điều trị (theo NCCN Protocol Chemotherapy) BC: 39,08G/L (N: 14%; L: 34,7%) Hoá trị cơng Hố trị củng cố Hố trị củng cố (ngày 05/02 – (ngày 09/04 – (ngày 06/05 – 24/02/2010) 16/04/2010) 14/05/2010) ATRA 45 mg/m Famorubicin 60 Famorubicin 60 2 (64 ngày) mg/m × ngày mg/m × ngày Famorubicin 60 Ara – C 200 mg/m Ara – C 1,5 2 mg/m × ngày × ngày g/m /12h × ngày Ara-C 100 mg/m × ngày TC: 32 G/L Kết điều trị Kết xét nghiệm Huyết – Tuỷ đồ: - CTM: HC: 3,0T/L (Hb: 93g/l; Hct: 28,3%) Theo dõi 294 Tấn công Củng cố Củng cố Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Số ngày giảm BC hạt (< G/L) Số ngày giảm BC hạt (< 0,5 G/L) Số ngày phục hồi đông máu Số ngày phuc hồi tiểu cầu Thời gian đạt lui bệnh (dựa vào hình thái tế bào) Tác dụng phụ ATRA Nghiên cứu Y học 10 10 BÀN LUẬN 05 0 08 0 14 0 Dịch tễ: Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào chiếm khoảng – 20% trường hợp bạch cầu cấp dòng tuỷ (tuỳ vùng địa lý), ước tính khoảng 600 – 800 trường hợp chẩn đoán năm Mỹ(6, 12) 64 30 30 (-) (-) (-) Nhận xét: Tình trạng rối loạn đông máu cải thiện sau 08 ngày giai đoạn công, giai đoạn củng cố khơng ghi nhận tình trạng giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt giai đoạn củng cố Sau giai đoạn củng cố 30 ngày bệnh nhân kiểm tra tuỷ đồ: Tuỷ đồ: Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào lui bệnh hồn tồn Nhiễm sắc thể: PML/RARa: (-) Hố trị phác đồ trì: ATRA 45 mg/m2/ngày chia lần uống × 15 ngày đầu tháng – Mercaptopurin 75 mg/m2/ngày (uống) Methotrexate 15 mg/m2/tuần (uống) Bactrim uống lần/tuần, tránh ngày uống Methotrexate Kết hố trị trì Theo dõi Đợt Giảm bạch cầu (< 3,5 (-) G/L) Giảm tiểu cầu (< 100 (-) G/L) Tăng men gan (> × (-) giới hạn trên) Tác dụng phụ ATRA (-) Đợt (-) Đợt (-) Đợt (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) Nhận xét: Tăng men gan đợt trì 2, sau điều chỉnh liều 6mercaptopurin methotrexate, men gan trở lại bình thường Phân bố theo tuổi bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào khác so với dạng khác bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ, khơng phổ biến thập kỷ đời, tỷ lệ gia tăng thập kỷ thứ hai để đạt đến bình nguyên tuổi trưởng thành sớm, sau khơng đổi giảm sau tuổi 60 Tỷ lệ khơng đổi theo giới tính(10) Lâm sàng: Bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ nói chung đặc biệt bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào thường biểu triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm dòng tế bào máu (hội chứng thiếu máu, giảm bạch cầu hạt trung tính giảm tiểu cầu) với biểu mệt, da niêm nhợt, nhiễm trùng nghiêm trọng và/hoặc xuất huyết chảy máu răng, nướu; chảy máu mũi; rong kinh; xuất huyết tiêu hoá Đặc biệt đông máu nội mạch lan toả (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) thường diện thời điểm chẩn đốn xảy sau bắt đầu hoá trị liệu với thuốc độc tế bào Biến chứng cấp cứu, khơng điều trị, gây xuất huyết phổi xuất huyết não 40% bệnh nhân 10 - 20% xuất huyết tử vong sớm Nguy xuất cao bệnh nhân biến thể giảm hạt (microgranular) bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào(6) Cơ chế rối loạn đông máu nội mạch lan toả bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào, hiểu biết khơng đầy đủ, thường kèm theo tiêu sợi fibrin thứ phát Ba yếu tố sau có tầm quan trọng bệnh sinh rối loạn đông máu nội mạch lan toả(6): Yếu tố mô, tạo thành phức hợp với yếu tố VII để hoạt hoá yếu tố X IX Các chất tiền đơng ung thư, hoạt hố yếu tố X độc lập với yếu tố VII, Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tăng thụ thể Annexin II bề mặt tế bào tiền tuỷ bào Thụ thể annexin II kết hợp với plasminogen gây hoạt hoá để tạo plasmin Về hình thái tế bào: Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào đặc trưng diện tế bào tiền tuỷ bào không điển hình tuỷ xương máu ngoại vi Có hình thái biến thể khác bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào: Thể tăng hạt (Hypergranular): Là biến thể phổ biến chiếm khoảng 75% trường hợp Thể giảm hạt (Hypogranular): Chiếm khoảng 25% trường hợp, thường gây rối loạn đông máu Biến thể t(11;17) biến thể khác: Đáp ứng với điều trị Tiên lượng: Nếu khơng điều trị, bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào hình thức ác tính bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ với sống trung bình tháng Tuy nhiên với điều trị đại, bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ có tỷ lệ đáp ứng hồn tồn cao Nhìn chung tiên lượng tốt nhóm bệnh này, nhiên có khơng đồng dân số Những bệnh nhân 30 tuổi số lượng bạch cầu < 10 G/L có thời gian sống khơng bệnh cao Ngược lại với dạng khác bạch cầu cấp dòng tuỷ, tuổi > 60 khơng phải yếu tố tiên lượng xấu Trong nghiên cứu thực Ý Tây Ban Nha ghi nhận thời gian sống khơng tái phát sau 03 năm nhóm tiên lượng sau(7): - Nhóm nguy thấp: Bach cầu < 10 G/L tiểu cầu > 40 G/L: 98% Nhóm nguy trung bình: Bạch cầu ≤ 10 G/L tiểu cầu ≤ 40 G/L: 89% Nhóm nguy cao: Bạch cầu > 10 G/L: 70% Không có chứng cho thấy dị thường di truyền tế bào đột biến gen FLT3-III có ảnh hưởng xấu đến tiên lương 296 Điều trị: Việc điều trị bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào có khác biệt với thể khác bạch cầu cấp dòng tuỷ, bao gồm giai đoạn: Tấn công, củng cố, trì mở rộng thành - năm điều trị Xử lý cấp cứu Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào cấp cứu y khoa, với tỷ lệ tử vong sớm liên quan đến rối loạn đơng máu Do quan trọng để bắt đầu điều trị với All-Trans Retinoic Acid (ATRA) mà khơng có chậm trễ sau chẩn đốn nghi ngờ dựa hình thái tế bào trước chẩn đoán xác định dựa vào di truyền tế bào Nếu chẩn đốn khơng xác định, ATRA ngưng điều trị thay đổi sử dụng cho loại khác bạch cầu cấp dòng tuỷ Điều trị cơng Nhằm mục đích giảm số lượng tế bào thể bệnh nhân từ 1012 xuống mức phát 109 Một thành phần quan trọng phác đồ việc sử dụng ATRA, thúc đẩy biệt hoá tế bào tiền tuỷ bào ác tính thành bạch cầu đa nhân trung tính trưởng thành Tuy nhiên ATRA phải phối hợp với thuốc khác sau đạt lui bệnh ATRA điều trị ngắn ngủi với khoảng thời gian trung bình 3,5 tháng Kinh nghiệm lớn có phác đồ hố trị ATRA kết hợp với Anthracycline Sự kết hợp Arsenic trioxide với ATRA cần xem xét cho bệnh nhân không dung nạp với Anthracycline Sự kháng trị nguyên phát điều trị kết hợp ATRA với hoá trị liệu thường xảy ngoại trừ bệnh nhân có t(11;17) Những bệnh nhân thường điều trị thể biến thể không bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào Sự phối hợp ATRA với thuốc độc tế bào đạt lui bệnh hoàn toàn khoảng 80 - 95% bệnh nhân lứa tuổi với chẩn đốn bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào(7) Thời gian trung bình đạt lui bệnh hoàn toàn 38 - 44 ngày, kéo dài 90 ngày Hầu hết tất thất bại điều trị tỷ lệ tử vong sớm Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học (khoảng 10%) Thời gian sống toàn năm 69 - 88% sống toàn 10 năm 58 - 85% bệnh nhân hoá trị phác đồ cơng, củng cố trì có kèm theo ATRA(14) Điều trị củng cố nhằm hướng vào tế bào bạch cầu cấp sót lại sau điều trị công không phát xét nghiệm thông thường Thời gian cải thiện rối loạn đông máu rút ngắn ATRA thêm vào phác đồ điều trị cơng (ví dụ: ngày so với ngày so với hoá trị liệu đơn độc)(7) Việc kết hợp hoá trị liệu với ATRA giúp kiểm soát tình trạng tăng bạch cầu tốt 50% bệnh nhân so với nhóm hố trị liệu ATRA đơn độc Vai trò ATRA điều trị củng cố: Lợi ích đạt thêm ATRA vào điều trị củng cố thay đổi tuỳ theo nguy tái phát bệnh nhân dựa vào số lượng bạch cầu tiểu cầu Thời gian sử dụng ATRA điều trị cơng phác đồ hố trị liệu cơng có tác động đến kết quả(7) Đánh giá đáp ứng sau công: Mục tiêu điều trị công bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào đạt lui bệnh hồn tồn mặt hình thái tế bào với phục hồi tạo máu bình thường, theo sau đạt lui bệnh mặt phân tử Đôi đáp ứng mặt phân tử đạt sau hoàn thành điều trị củng cố Đánh giá đáp ứng mặt phân tử sớm sau giai đoạn cơng gây hiểu lầm đáp ứng không khuyến cáo Đánh giá tuỷ xương vào ngày 14 sau giai đoạn cơng không cần thiết Tế bào blast tế bào tiền tuỷ bào cao nhiều tuần Một nghiên cứu hồi cứu Ý với 732 bệnh nhân Trong nghiên cứu bệnh nhân điều trị cơng với ATRA Idarubicin, sau củng cố với phác đồ Anthracycline trì với ATRA Khác biệt nhóm nghiên cứu khơng có kết hợp ATRA vào điều trị củng cố nhóm Cả phác đồ đạt lui bệnh hoàn tồn 90% Nhóm bệnh nhân có dùng thêm ATRA phác đồ điều trị củng cố có tỷ lệ thấp đáng kể tái phát lâm sàng phân tử Đánh giá đáp ứng sau giai đoạn công thực với xét nghiệm tuỷ đồ sinh thiết tuỷ sau khoảng 30 -35 ngày (khi bệnh nhân phục hồi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính > G/L số lượng tiểu cầu > 100 G/L không cần truyền hồng cầu lắng) Nhóm nguy trung bình có kèm theo ATRA điều trị củng cố tăng thời gian sống không bệnh năm 97% so với 82% nhóm khơng dùng ATRA Những bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn tồn sau giai đoạn cơng điều trị củng cố Những bệnh nhân đạt lui bệnh phần đạt lui bệnh hồn tồn sau điều trị bổ sung Thất bại với điều trị cơng bệnh nhân khơng đáp ứng hoàn toàn cần điều trị phác đồ kháng trị Điều trị củng cố Khoảng 90% bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào chẩn đốn đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị công Tuy nhiên, không điều trị độc tế bào thêm, tất bệnh nhân tái phát Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nhóm bệnh nhân nguy tháp điều trị củng cố với phác đồ khơng có ATRA, thời gian sống khơng bệnh thời điểm năm 93 - 97% Nhóm nguy cao: 77% bệnh nhân sống không tái phát thời điểm năm kể có dùng ATRA Từ nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân nguy thấp, khơng dùng ATRA phác đồ củng cố đạt hiệu tuyệt vời Nghiên cứu làm sáng tỏ kết xấu cho bệnh nhân nguy cao phối hợp với ATRA Đánh giá đáp ứng sau giai đoạn củng cố: Sau hoàn thành phác đồ củng cố, đáp ứng điều trị lần đánh giá dựa vào tuỷ đồ sinh thiết tuỷ Mẫu tuỷ xét nghiệm PML/RARa kỹ thuật chép chuỗi phản ứng polymerase đảo ngược (RTPCR) Mục tiêu điều trị bạch cầu cấp dàng 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tuỷ tiền tuỷ bào đạt lui bệnh hoàn toàn mặt phân tử (được định nghĩa PML/RARa (-) sử dụng kỹ thuật RT-PCR với độ nhạy 10-3 10-4) Để đạt lui bệnh hoàn toàn mặt phân tử cần có thời gian Nó thường đạt sau kết thúc điều trị củng cố Vì vậy, RT-PCR khơng cần phải thực sau kết thúc hoá trị củng cố, việc đánh giá sớm đưa giải thích sai lầm thất bại điều trị Những bệnh nhân có kết RT-PCR (-) cần chuyển sang điều trị trì Những bệnh nhân có RT-PCR (+) vào lúc kết thúc hoá trị củng cố, cần phải kiểm tra lại sau 04 tuần Nếu kết sau 04 tuần (-), tiến hành điều trị trì Nếu RT-PCR (+), bệnh nhân cần tiến hành điều trị phác đồ kháng trị Phác đồ trì Các thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu ATRA với hoá trị chứng minh rằng, so sánh với nhóm quan sát, bệnh nhân hố trị trì với ATRA có tỷ lệ sống không bệnh thời điểm năm cao (74% so với 58%) tái phát thời điểm 10 năm thấp (33% so với 43%) Tác dụng phụ chủ yếu giảm dòng tế bào máu tăng men gan tác dụng kiểm sốt cách chỉnh liều Sự cần thiết phác đồ trì giảm dần với phác đồ công củng cố hiệu Lợi ích từ thử nghiệm cho thấy hiệu trì bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào Tuy nhiên điều trị trì khơng cần thiết cho tất bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn mặt phân tử sau điều trị củng cố bệnh nhân đạt sau hoá trị công với phác đồ khác) Các thử nghiệm ngẫu nhiên cần thiết để trả lời câu hỏi cần thiết điều trị trì bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào Một thử nghiệm ngẫu nhiên 175 bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn mặt phân tử sau điều trị cơng chu kỳ hố trị củng cố, việc bổ sung thêm 06 đợt trì so với nhóm 298 quan sát, bất ngờ tăng đáng kể với kết xấu thời gian sống không bệnh thời điểm 06 năm (63% so với 80%) thời gian sống toàn (86% so với 99%) (40) Đáng ý nhóm bệnh nhân dùng phác đồ trì tăng nguy MDS/AML so với nhóm quan sát Một nghiên cứu ngẫu nhiên 586 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào dược chẩn đốn, đạt lui bệnh hồn tồn mặt phân tử sau hố trị cơng với ATRA Idarubicin, sau củng cố thêm chu kỳ, nhận thấy nhóm khơng cải thiện thời gian sống khơng bệnh Theo dõi giai đoạn trì: Sau đạt lui bệnh hoàn toàn mặt phân tử, bệnh nhân cần theo dõi PML/RARa với kỹ thuật RTPCR Theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu cần dựa vào mẫu tuỷ Mẫu máu ngoại vi chưa có chứng minh tương đương với mẫu tuỷ xương, mẫu máu ngoại vi cho phép theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu với khoảng thời gian thường xuyên Thực kiểm tra RT-PCR mẫu máu ngoại vi mẫu tuỷ tháng năm đạt lui bệnh hồn tồn, hầu hết trường hợp tái phát thường xảy năm đầu Nếu lui bệnh hoàn toàn mặt phân tử biến mất, cần kiểm tra tuỷ xương tuần xét điều trị tái phát KẾT LUẬN Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào cấp cứu y khoa với tỷ lệ tử vong sớm cao rối loạn đông máu Điều trị sớm nghi ngờ dựa vào hình thái tế bào trước có chẩn đốn xác định dựa vào di truyền tế bào Việc điều trị bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ chia nhiều giai đoạn kéo dài - năm Đối với tất bệnh nhân chẩn đoán việc hoá trị phối hợp với ATRA tốt hoá trị dung ATRA đơn độc phác đồ hố trị ATRA với nhóm anthracycline tốt phối hợp ATRA với Arsenic trioxide Việc hoá trị phối hợp ATRA với Arsenic trioxide dùng cho bệnh nhân không dung nạp anthracycline Sau giai đoạn cơng đạt lui bệnh hồn tồn mặt hình thái tế bào cần hoá Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trị củng cố chu kỳ Tất bệnh nhân đạt lui bệnh hồn tồn mặt phân tử cần hố trị trì (grade 2C), phối hợp ATRA với 6mercaptopurin methotrexate, phác đồ phổ biến sử dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Adès L, Guerci A, Raffoux E, et al (2010), Very long-term outcome of acute promyelocytic leukemia after treatment with all-trans retinoic acid and chemotherapy: the European APL Group experience, Blood, 115-1690 Asou N, Adachi K, Tamura J, et al (1998), Analysis of prognostic factors in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and chemotherapy, Japan Adult Leukemia Study Group, J Clin Oncol, 16-78 Di Bona E, Avvisati G, Castaman G, et al (2000), Early haemorrhagic morbidity and mortality during remission induction with or without all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia, Br J Haematol, 108-689 Fenaux P, Le Deley MC, Castaigne S, et al (1993), Effect of alltrans retinoic acid in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia Results of multicenter randomized trial, European APL 91 Group, Blood, 82-3241 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Lê Thanh Chang, Võ Thị Kim Hoa, Huỳnh Văn Mẫn (2008), Nhận xét ban đầu điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào có PMLRAR±a(+) với phác đồ có ATRA bệnh viện Truyền máu – Huyết học TP Hồ Chí Minh, Tạp chí y học Việt Nam tháng số 2/2008 Richard A Larson, John Anastasi, et al, Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute promyelocytic leukemia in adult, 10 11 12 www.uptodate.com Richard A Larson, Initial treatment of acute promyelocytic leukemia in adult, Nghiên cứu Y học www.uptodate.com Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al (2008), World Health Organization Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid tissuss, IARC Press, Lyon 2008 Tallman MS, Altman JK (2009), How to treat acute promyelocytic leukemia, Blood, 114-5126 Vickers M, Jackson G, Taylor P (2000), The incidence of acute promyelocytic leukemia appears constant over most of a human lifespan, implying only one rate limiting mutation, Leukemia, 14-722 Wendy Stock, Michael J Thirman, et al, Molecular biology of acute promyelocytic leukemia, www.uptodate.com Yamamoto JK, Goodman MT (2008), Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002, Cancer Causes Control, 19-379 299 ... trị thể biến thể khơng bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào Sự phối hợp ATRA với thuốc độc tế bào đạt lui bệnh hoàn toàn khoảng 80 - 95% bệnh nhân lứa tuổi với chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền. .. bề mặt tế bào tiền tuỷ bào Thụ thể annexin II kết hợp với plasminogen gây hoạt hố để tạo plasmin Về hình thái tế bào: Bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào đặc trưng diện tế bào tiền tuỷ bào khơng... sớm, sau khơng đổi giảm sau tuổi 60 Tỷ lệ khơng đổi theo giới tính(10) Lâm sàng: Bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ nói chung đặc biệt bạch cầu cấp dòng tuỷ tiền tuỷ bào thường biểu triệu chứng liên