Nhân điều trị một trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy lớn tuổi khó phân biệt với bạch cầu mạn dòng tủy philadelphia âm chuyển cấp

Bài viết có nội dung báo cáo về điều trị một trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy lớn tuổi khó phân biệt với bạch cầu mạn dòng tủy philadelphia âm chuyển cấp và cụ thể hơn đó là bệnh nhân 61 tuổi có khởi phát bệnh đột ngột với xuất huyết tiêu hóa và biểu hiện giảm rất nặng 2 dòng hồng cầu và tiểu cầu ngoại vi. Bệnh nhân có biểu hiện về huyết đồ và tủy đồ khó phân biệt giữa bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng tủy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NHÂN ĐIỀU TRỊ MỘT TRƯỜNG HỢP BẠCH CẦU CẤP DỊNG TỦY LỚN TUỔI KHĨ PHÂN BIỆT VỚI BẠCH CẦU MẠN DỊNG TỦY PHILADELPHIA ÂM CHUYỂN CẤP Ngơ Ngọc Ngân Linh* TĨM TẮT Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 61 tuổi có khởi phát bệnh đột ngột với xuất huyết tiêu hóa biểu giảm nặng dòng hồng cầu tiểu cầu ngoại vi Bệnh nhân có biểu huyết đồ tủy đồ khó phân biệt bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng tủy bạch cầu cấp dòng tủy Tuy nhiên bệnh nhân khơng có dấu chứng gan lách to kỹ thuật FISH (Fluorescence in situ hybridization) RTPCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) không thấy có diện nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) tổ hợp gen BCR-ABL Với đặc điểm chúng tơi chẩn đốn trường hợp Bạch cầu cấp dòng tủy đơi chút nghi ngại chẩn đốn bạch cầu mạn dòng tủy thật Ph-, BCR-ABLchuyển cấp Bệnh nhân điều trị cơng với phác đồ 7+3 có điều chỉnh (dành cho bệnh nhân 60 tuổi, áp dụng BV TMHH Tp.HCM) Dù có yếu tố nguy kèm thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh tình trạng đề kháng với truyền tiểu cầu đậm đặc, bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị cơng Huyết tủy đồ trở bình thường khơng có biểu bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy, Bạch cầu mạn dòng tủy Ph-, BCR-ABL-, chuyển cấp, kháng tiểu cầu, lớn tuổi ABSTRACT AN ELDERLY PATIENT WITH ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA DIFFICULT TO DISTINGUISH FROM PHILADELPHIA NEGATIVE-CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA IN BLAST PHASE Ngo Ngoc Ngan Linh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 160 - 165 We report a case of 61-year-old man who had a sudden onset of intestinal bleeding with very low platelet and red blood cell count His hematogram and bone marrow aspiration were difficult to distinguish between a chronic myelogenous leukemia (CML) in blast crisis phase and an acute myelogenous leukemia (AML) However he had no expression of hepatosplenomegaly and there were neither evidence of Philadelphia chromosome (Ph) nor BCR/ABL fusion transcripts, assessed by FISH and RT-PCR We diagnosed him with AML, though there was a suspicion of blast phase of Philadelphia negative-CML He was received the induction treatment with adjusted “7+3” regimen (for patients over 60 years old) In spite of risk factors including lumbar disc herniation and platelet transfusion refractoriness, the patient achieved the morphological complete remission His hemogram and bone marrow aspiration months after treatment have normalized without manifestation of CML Key word: acute myelogenous leukemia, chronic myelogenous leukemia Ph-, BCR-ABL-, blast crisis phase, platelet transfusion refractoriness, elderly patient trường hợp CML, 90% có Ph+, 5% có Ph(-), ĐẶT VẤN ĐỀ BCR/ABL+); CML khơng điển hình (aCML: Bạch cầu mạn dòng tủy (CML) biểu atypical CML); Bạch cầu mạn dòng tủy mono bệnh lý với phân bố sau: Bệnh (CMML) (một nhóm loạn sinh tủy); bạch cầu mạn dòng hạt (CGL) (95% * Bệnh viện Truyền Máu Huyết học Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Ngô Ngọc Ngân Linh Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ĐT: 0902.778.222 Email: nganlinhnn@yahoo.com 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bạch cầu mạn dòng bạch cầu trung tính (CNL: Chronic neutrophilic leukemia)(Ph-, BCR/ABL-) CML thể thiếu niên (juvenile CML: Ph-, BCR/ABL -)(9,11) Như tỉ lệ trường hợp CML có biểu lâm sàng huyết tủy đồ điển hình khơng có diện nhiễm sắc thể Philadelphia BCR/ABL chiếm không tới 5% Và CML Ph- chuyển cấp đơi khó phân biệt với bệnh lý bạch cầu cấp dòng tủy (AML) CML chuyển cấp dòng tủy AML có tỉ lệ đáp ứng điều trị dự hậu khác Việc chẩn đốn xác góp phần quan trọng vào định điều trị bác sĩ điều trị lẫn bệnh nhân CML Tuy nhiên, đơi khơng thể khẳng định xác trường hợp AML hay CML chuyển cấp mà xác định sau q trình theo dõi sau điều trị Chúng báo cáo trường hợp AML bệnh nhân 61 tuổi có bệnh lý kèm thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh BN có diễn tiến bệnh biểu lâm sàng bệnh lý AML, có tình trạng giảm tiểu cầu mức độ nặng đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ Tuy nhiên huyết tủy đồ khó phân biệt AML hay CML Ph- chuyển cấp Chúng nghĩ việc báo cáo ca bệnh AML hữu ích không việc trường hợp chẩn đốn khó khăn mà việc điều trị bệnh AML BN lớn tuổi Việt Nam nói chung Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Tp.HCM nói riêng thật chưa nhiều Một số ca lớn tuổi báo cáo hy vọng tạo tiền đề cho nghiên cứu lớn hơn, sâu hơn, dài sau nhóm bệnh nhân CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 61 tuổi, có khởi phát bệnh đột ngột với tiêu máu đỏ tươi kèm chảy máu răng, chảy máu mũi Ngày hôm trước bệnh nhân sinh hoạt bình thường có dự tiệc rượu nhỏ Tại bệnh viện (BV) Tỉnh, bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa/ theo dõi bệnh bạch cầu truyền máu tiểu 162 cầu đậm đặc (TCĐĐ) chuyển vào Bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh Cơng thức máu lúc ghi nhận tăng bạch cầu (BC 68 x103/ul) với tỉ lệ Segment Neutrophil (SN) 83%, Lymphocyt (Lym) 4,7%, tế bào monocyt (Mono) 3,6%, Eosinophil (Eo) 4,7%, Basophile (Baso) 2,2%, tế bào khơng điển hình (Luc) 1,6%) kèm giảm nặng dòng hồng cầu (Hb 6,5 g/dl) tiểu cầu (TC 13 x 103/ul) Kết tủy đồ thời điểm thực BV này, mơ tả tình trạng q sản tế bào, dòng hồng cầu nhân giảm mạnh, dòng BC hạt diện đủ giai đoạn với leukoblast 18% Bệnh nhân chẩn đoán CML giai đoạn tăng tốc – Xuất huyết tiêu hóa điều trị ngày Hydrea 0,5g 4viên/ngày truyền chế phẩm máu Ba ngày sau xuất viện BN lại tiêu máu đỏ, chảy máu mũi, nên chuyển vào bệnh viện truyền máu Huyết máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh ngày 10/2/2011 sau truyền máu tiểu cầu bệnh viện Tỉnh Lúc nhập viện, bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, tiêu máu tươi kèm bầm da đau nhức từ thắt lưng xuống hai chân Chúng không ghi nhận gan, hạch, lách to khám lâm sàng siêu âm bụng Huyết đồ ghi nhận BC tăng (BC 60 K/ul), đầy đủ giai đoạn có tế bào non máu ngoại vi (SN 51%, Lym 5%, Baso 0%, Mono 3,3%, Eo 11%, Metamyelocyte 4%, Myelocyte 20%, Blast 14%) Bệnh nhân truyền máu TCĐĐ thiếu máu nhẹ (Hb 9,6 g/dl) kèm giảm nặng TC (TC 10 x103/ul) Kết tủy đồ (thực lần cách tuần có hình ảnh gần tương tự nhau) ghi nhận hạt tủy giàu, mẫu tiểu cầu vài tế bào lam, dòng HC giới hạn thấp, dòng BC hạt tăng sinh mạnh đầy đủ giai đoạn, ưu Myelo – Metamyelocyte Bên cạnh tăng tỉ lệ tế bào non chiếm 30-37% mật độ tế bào tủy, kích thước 20-25 mcm, nhiễm sắc chất mịn, N/C 8/10, nguyên sinh chất kiềm trung bình, chứa hạt, cho phản ứng soudan noir (+) Kết huyết đồ tủy đồ nghĩ đến bệnh lý CML chuyển cấp dòng tủy Kết dấu ấn miễn dịch tế bào (DAMDTB) máy BD FACS Canto II ghi nhận mẫu tủy có quần thể Quần thể P1, Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chiếm khoảng 93%, quần thể bất thường dòng Myelo, quần thể Myeloblast chiếm 14% P1 với kiểu hình CD34+ CD117+ HLA.DR+ CD13± CD33+ CD15± CD16- CD11b- quần thể (khoảng 86% P1) với kiểu hình chưa trưởng thành CD13± CD33+ CD15± CD16± CD11b± CD34- CD117- HLA.DR - Quần thể Lymphocyt trưởng thành P2, chiếm 1% Quần thể bất thường P3 (chiếm 2%) với kiểu hình CD22+ CD34+ CD33+ CD36+ CD13+ Bright CD117 HLA-DR+ Quần thể Monocyt trưởng thành P4 chiếm tỉ lệ 1% 3% quần thể hồng cầu mảnh vỡ (P5) Kết nhiễm sắc thể đồ ghi nhận nhiễm sắc thể (NST) số (45 X,Y; 8) Kỹ thuật FISH không phát chuyển vị t (9;22)(q34;q11) 200 tế bào Kỹ thuật RT-PCR không biểu tổ hợp gen BCR/ABL CBFB/MYH11 AML1/ETO XQuang phổi CTscan ghi nhận tổn thương xơ hóa thùy phổi trái nghĩ tổn thương lao phổi cũ LDH tăng nhẹ (847 U/l) Huyết chẩn đoán Strongyloide stercoralis dương tính BN có tiền vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, biểu đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống chân kiểu đau thần kinh tọa Kết MRI cột sống ghi nhận lồi nhẹ đĩa đệm trung tâm tầng C3-7 Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) trung tâm lệch phải tầng L4-5, chèn ép vào khoang nhện, chèn ép rễ thần kinh L5 bên phải, hẹp lỗ liên hợp bên phải Thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái tầng L5S1, chèn ép vào khoang nhện, chèn ép rễ thần kinh S1 bên trái, hẹp lỗ liên hợp bên trái BN có tình trạng tim mạch ổn định với EF 72% có số karnosky 60% Chúng tơi chẩn đoán trường hợp AML type M2 trường hợp CML chuyển cấp dòng tủy BN bắt đầu điều trị phác đồ 7+3 có điều chỉnh dành cho nhóm BN 60 tuổi ngày 16/3/2011, bao gồm Aracytin 100 mg/m2/ngày x ngày mitoxantron liều 10 mg/m2/ngày x ngày BN có số lượng TC ln 10 x103/ul đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ, nâng TC > 50 x103/ul khơng thể > 20 x103/ul nên chúng tơi truyền hóa chất cho bệnh nhân đường truyền ngoại biên BN Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học truyền TCĐĐ ngày Trong thời gian điều trị bệnh nhân có đợt xuất huyết tiêu hóa tiểu máu, truyền TCĐĐ cúp ngày để ổn định tình trạng xuất huyết Về vấn đề thoát vị đĩa đệm, bệnh nhân điều trị thuốc giảm đau thần kinh, thuốc giãn cơ, neurobion, neurontin theo chuyên khoa thần kinh Chúng ghi nhận thời điểm giảm bạch cầu hạt < 0,5 x103/ul vào ngày (N9) phác đồ BN bị sốt nhiễm khuẩn từ ngày N12 Tủy đồ N14 ghi nhận hạt tủy có tế bào trung bình, mật độ tế bào thưa Dòng HC BC hạt giảm, Blast # 4% Bệnh nhân cho dùng GCSF 10 ngày bắt đầu vào N17 phác đồ Thời gian giảm BC hạt < 0,5 x 103/ul 19 ngày TC đạt > 20 x 103/ul không cần truyền TCĐĐ vào N31 phác đồ BN đạt lui bệnh hồn tồn sau điều trị cơng Huyết đồ sau điều trị công Hb 11,6 g/dl, TC 199 K/ul, BC 2,5 K/ul (SN 62%, L 20%, E 4%, M 10%) Tủy đồ N14, N21, N35 ghi nhận tủy mật độ trung bình với dòng tế bào bình thường, Blast # 4% BN tiếp tục điều trị trì tháng theo phác đồ với Cytarabine 25mg/m2/12giờ, TDD ngày liên tiếp purinethol uống ngày liều 50 mg/m2/ngày Hiện BN lui bệnh sau cơng tháng trì Huyết đồ vào ngày 24/8/2011 Hb 11,8 g/dl, TC 192 K/ul, BC K/ul (SN 70%, L 20%, E: 2%, M: 8%) BÀN LUẬN Về chẩn đoán Kết luận CML giai đoạn tiến triển dựa vào hình ảnh huyết tủy đồ dù diễn tiến bệnh lâm sàng chưa phù hợp không đủ sức thuyết phục, mà việc xác định nhiễm sắc thể Ph tổ hợp gen BCR/ABL thường qui chẩn đoán CML Với chứng lâm sàng, huyết tủy đồ, DAMDTB chứng Ph-, BCR/ABL-, chẩn đốn nghĩ đến nhóm bệnh lý CML Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp [aCML, CMML, CML thể thiếu niên (juvenile CML), CML Ph-, BCR/ABL- thật sự] AML 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Theo WHO, aCML gặp xếp vào bất thường ác tính biểu hình ảnh loạn sinh tủy tăng sinh tủy thời điểm chẩn đoán ban đầu thường đáp ứng với hóa trị liệu thơng thường(4) Biểu lâm sàng hình ảnh tăng bạch cầu, gan lách thường to, tẩm nhuận tủy cuối suy tủy gây thiếu máu giảm tiểu cầu mà khơng có chứng chuyển cấp rõ ràng(4,10,12) Giảm tiểu cầu thiếu máu nặng yếu tố tiên lượng xấu Khoảng 25–40% bệnh nhân aCML tiến triển bệnh thành bạch cầu cấp số lại tử vong suy tủy với thời gian sống trung bình 20 tháng với hóa trị thơng thường(2,6,8) Trường hợp báo cáo có biểu lâm sàng khơng điển hình với khởi phát ban đầu aCML giai đoạn chuyển cấp giai đoạn trễ aCML không biểu gan lách to hay xâm lấn ngồi tủy Bên cạnh khơng ghi nhận hình ảnh loạn sinh hình thái học Biểu CMML hay JMML chuyển cấp không phù hợp khơng ghi nhận biểu tăng monocyt không thấy biểu loạn sinh tủy kèm Hai chẩn đoán phù hợp CML thật sự, với Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp bạch cầu cấp dòng tủy Tuy nhiên khả chẩn đốn CML chuyển cấp với không đến 5% hội Trong đó, yếu tố lâm sàng, diễn tiến bệnh, di truyền học tế bào DAMDTB không cho thấy đồng thuận với 5% hội lại chẩn đoán CML chuyển cấp Với khởi phát bệnh đột ngột, thiếu máu giảm tiểu cầu nặng, khơng có gan lách to dù khơng loại trừ hoàn toàn yếu tố cho điểm âm chẩn đoán CML giai đoạn chuyển cấp Một đặc điểm tỉ lệ lui bệnh hồn tồn tính chung cho nhóm CML chuyển cấp trung bình 40% thấp BN lớn tuổi BN đạt lui bệnh hoàn toàn sau đợt điều trị cơng với phác đồ có điều chỉnh giảm liều thuốc mitoxantron Hơn nữa, theo y văn, thời gian sống tồn dự đốn nhóm CML chuyển cấp thường khoảng 3-6 tháng(15) BN sau điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn theo dõi sau tháng điều trị lui bệnh chưa thấy biểu hình ảnh huyết tủy đồ bệnh lý CML nên làm tăng tính phù hợp cho chẩn đốn AML ban đầu Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm MDS/MPD theo WHO(4) Bất thường CMML Máu Tủy xương Tăng monocyt dai dẳng, >1 × 10 /L; hình ảnh loạn sinh tủy